La maculopatia acuta media paracentrale (Paracentral Acute Middle Maculopathy; PAMM) è stata proposta per la prima volta come entità clinica indipendente da Sarraf et al. nel 2013 10). È una malattia in cui lo strato nucleare interno (INL) viene danneggiato a causa di un’ischemia acuta del plesso capillare intermedio (ICP) o del plesso capillare profondo (DCP) della retina.
La retina presenta tre plessi capillari disposti in serie: superficiale (SCP), intermedio (ICP) e profondo (DCP). La PAMM è causata da ischemia dell’ICP e del DCP ed è più frequente della maculopatia acuta (AMN). La PAMM è spesso associata ad altre malattie vascolari retiniche, ma può anche presentarsi in modo indipendente.
La PAMM può presentarsi come segno precoce di occlusione dell’arteria centrale della retina (CRAO). La PAMM associata a CRAO è suggerita essere correlata a ictus, e si raccomanda un rapido invio a un centro per l’ictus 9).
Caratteristiche della PAMM
Anno di scoperta: 2013, proposto da Sarraf et al.10).
Sede della lesione: Strato nucleare interno della retina (INL). Causato da ischemia di ICP e DCP.
Frequenza: Più frequente della maculopatia acuta (AMN).
Acuità visiva: Spesso relativamente preservata, 20/20–20/30.
Confronto con AMN
I sintomi soggettivi tipici della PAMM sono i seguenti.
I sintomi sono caratterizzati da un esordio acuto; il paziente nota improvvisamente un’anomalia del campo visivo. Nel decorso naturale, i sintomi spesso persistono.
I reperti SD-OCT sono centrali per la diagnosi di PAMM. Nella fase acuta, appare una banda iperriflettente nello strato nucleare interno (INL), che nella fase cronica evolve in atrofia e assottigliamento dell’INL.
I pattern lesionali della PAMM sono classificati in tre tipi in base alla morfologia2).
| Pattern | Morfologia | Vaso corrispondente |
|---|---|---|
| Arteriolare | Lesioni puntiformi-piccole | Periarteriolare |
| Globular | Lesione globulare | Ischemia ICP |
| Fern-like | Lesione estesa a foglia di felce | Ischemia DCP |
Il pattern a forma di felce (Fern-like) si estende lungo il DCP e indica l’ischemia più estesa. Questo pattern è più comune nei casi gravi 2).
L’OCT en face consente di visualizzare bidimensionalmente l’estensione e la morfologia della lesione. Talvolta si rileva un forte segnale di fluorescenza chiamato Vitreous Chorioretinal Hyperfluorescence (VCH) all’OCT en face. Questo reperto rifletterebbe un’iperemia reattiva di origine vitreale e coroidale, utile per la valutazione dinamica della lesione 1).
L’OCTA consente di visualizzare direttamente i deficit di flusso sanguigno nelle reti capillari dell’ICP e del DCP.
La PAMM persiste come scotoma paracentrale, interferendo con attività quotidiane come la lettura e la guida. Inoltre, può nascondere gravi malattie sistemiche sottostanti (come l’occlusione dell’arteria centrale della retina o l’anemia falciforme), per cui è importante come spunto per un esame generale (vedere la sezione «Cause e fattori di rischio»).
La PAMM è associata a diverse malattie sistemiche. Le principali cause e malattie correlate sono elencate di seguito.
Associazione con malattie vascolari e sistemiche:
PAMM giovanile/idiopatica :
Sono stati riportati anche casi di PAMM in giovani adulti senza una chiara malattia di base. Uno studio su 5 donne con un’età media di 28,6 anni ha suggerito un’associazione con raffreddore (3 casi), gravidanza (1 caso) e uso di contraccettivi orali (2 casi), ed è stato somministrato aspirina 100 mg 4).
La diagnosi di PAMM si basa sulla combinazione di reperti clinici ed esami di imaging. È importante anche un esame sistemico per identificare la malattia di base.
La tabella seguente mostra le caratteristiche dei principali metodi di diagnostica per immagini.
| Metodo di esame | Principali reperti | Caratteristiche |
|---|---|---|
| SD-OCT | Banda iperriflettente dello strato nucleare interno → atrofia | Massima sensibilità · esame standard |
| OCT en face | Morfologia della lesione e VCH | Valutazione morfologica 2D |
| OCTA | Difetto di flusso ICP/DCP | Visualizzazione vascolare |
Poiché la PAMM può essere una manifestazione oculare di una grave malattia sistemica, vengono eseguiti i seguenti accertamenti.
Non esiste un trattamento specifico stabilito per la PAMM. La base del trattamento è l’identificazione e il trattamento della malattia di base.
Trattamento per malattia di base
Ipertensione : Inizio o intensificazione della terapia antipertensiva.
Occlusione della vena centrale della retina/CRAO : Terapia anti-VEGF e invio a un centro per l’ictus.
Sindrome da anticorpi antifosfolipidi : Terapia anticoagulante e somministrazione di aspirina.
Anemia falciforme : Idrossiurea continuativa, nei casi gravi trasfusione di scambio eritrocitario.
Interventi per caso
PAMM giovanile idiopatica : È stato riportato un caso con somministrazione di aspirina 100 mg.
Correlato a dengue : Con prednisolone 40 mg/die è stato riportato un miglioramento dell’AV (6/12 → 6/9).
Correlato a SCD : Dopo trasfusione di scambio eritrocitario (RBCX), in alcuni casi è stata ottenuta una migliore acuità visiva corretta (BCVA) di 20/20–20/30.
Caso di PAMM complicante occlusione della vena centrale della retina associata a sindrome da anticorpi antifosfolipidi : Il trattamento, inclusa l’aspirina, ha portato a un visus di 20/20 dopo 7 mesi. Le variazioni di VCH durante il follow-up sono state confermate mediante OCT 1).
Caso di PAMM associata ad anemia falciforme (tipo HbSS): riportata insorgenza dopo sospensione di idrossiurea. Dopo trasfusione di scambio di globuli rossi (RBCX) è stata ottenuta una migliore acuità visiva corretta di 20/20–20/30. Ciò suggerisce l’importanza della gestione continua dell’idrossiurea per l’SCD6).
Caso di PAMM associata a dengue: in fase acuta con trombocitopenia, somministrazione di prednisolone 40 mg/die, con miglioramento visivo (6/12 → 6/9)5).
PAMM giovanile idiopatica (5 donne, età media 28,6 anni): in casi senza specifica malattia di base, somministrazione di aspirina 100 mg. Suggerita associazione con raffreddore, gravidanza e contraccettivi orali4).
Lo scotoma paracentrale causato dalla lesione è spesso permanente. L’acuità visiva è spesso relativamente preservata, ma non ci sono prove consolidate che la lesione regredisca spontaneamente senza il trattamento della malattia di base. L’identificazione precoce e il trattamento della malattia di fondo sono importanti.
Il meccanismo della PAMM è compreso sulla base delle caratteristiche anatomiche del plesso capillare retinico e delle differenze nella suscettibilità all’ischemia.
I plessi capillari retinici (SCP → ICP → DCP) sono disposti in serie. In questa struttura, il DCP, il più periferico, ha la pressione di perfusione più bassa. È stato proposto il concetto che una diminuzione della pressione di perfusione del DCP causi ischemia nell’area di spartiacque (watershed) 7).
Dallo studio di casi di PAMM insorti dopo angiografia coronarica, è stata proposta una cascata ischemica dell’ICP e del DCP. Si ritiene che microemboli procedurali o fluttuazioni transitorie della pressione sanguigna causino un’insufficienza di perfusione del DCP, portando a ischemia dello strato nucleare interno 7).
Il VCH (Vitreous Chorioretinal Hyperfluorescence) rilevato all’OCT en face rifletterebbe un’iperemia reattiva del lato vitreale e coroidale in risposta all’ischemia retinica. Nel caso di Otero-Marquez et al., i reperti di VCH sono cambiati durante il trattamento, fungendo da indicatore per il monitoraggio della lesione 1).
Nell’anemia falciforme, i globuli rossi deformati ostruiscono i capillari retinici. L’idrossiurea inibisce la falcizzazione, quindi la sua sospensione può scatenare l’insorgenza 6). In particolare, il DCP è un sito preferenziale di ischemia nella SCD.
Il vasospasmo e il danno endoteliale associati all’emicrania possono scatenare la PAMM 3). Per quanto riguarda la relazione con il raffreddore nella PAMM giovanile idiopatica, si ipotizzano vasculite e anomalie della coagulazione correlate a infezione virale, ma il meccanismo dettagliato è sconosciuto 4).
La VCH può riflettere l’attività della malattia e la risposta al trattamento.
Otero-Marquez et al. (2023) hanno riportato che, in un caso di PAMM complicante un’occlusione della vena centrale della retina associata a sindrome da anticorpi antifosfolipidi, i cambiamenti temporali della VCH all’OCT en face sono stati utili per il monitoraggio della lesione. Dopo 7 mesi è stata ottenuta un’acuità visiva di 20/20 e confermata la risoluzione della VCH 1).
L’uso della VCH come indicatore quantitativo di valutazione è una direzione promettente per la futura gestione della PAMM.
La classificazione in 3 pattern (arteriolare/globulare/a forma di felce) è in fase di studio per la sua potenziale utilità nella valutazione della patologia e della prognosi.
Jabbehdari & Uwaydat (2023) hanno riportato casi consecutivi di PAMM bilaterale e hanno mostrato che il pattern a forma di felce riflette un’ischemia estesa lungo il DCP. Hanno anche rivelato che la prevalenza di ipertensione nei pazienti con PAMM raggiunge l’89,9% 2).
L’analisi sistematica delle associazioni tra classificazione dei pattern, malattia di base e prognosi è un compito futuro.
Lo sviluppo di nuovi farmaci per la drepanocitosi dovrebbe avere un effetto di ricaduta anche sulla prevenzione e il trattamento della PAMM associata a drepanocitosi.
Parikh et al. (2022) hanno riportato che, in un caso di PAMM associata a drepanocitosi di tipo HbSS, l’esecuzione della trasfusione di scambio di globuli rossi (RBCX) ha contribuito al mantenimento della migliore acuità visiva corretta a 20/20–20/30. Hanno anche menzionato la possibilità di prevenzione delle complicanze retiniche attraverso lo sviluppo di nuovi farmaci per la drepanocitosi 6).
L’insorgenza di PAMM in uno stato di grave immunodeficienza sta attirando l’attenzione come una nuova condizione patologica nella retinopatia da HIV.
Kanakis et al. (2023) hanno riportato una lesione simil-PAMM con danno simultaneo di SCP, ICP e DCP in un paziente HIV con conta CD4 di 45, descritta come lesioni tardive simil-PAMM nella retinopatia da HIV 8). Il follow-up dopo il recupero immunitario è considerato importante.
