La maculopatia falciforme (Sickle Cell Maculopathy; SCM) è una condizione caratterizzata da assottigliamento della retina maculare nei pazienti con anemia falciforme (Sickle Cell Disease; SCD).
La SCD è un’emoglobinopatia causata da una mutazione puntiforme nel gene della β-globina (Glu→Val) che porta alla produzione di HbS. In condizioni di deossigenazione, le molecole di HbS polimerizzano e fibrillano, deformando i globuli rossi a forma di falce. Questi globuli rossi deformati ostruiscono i microvasi, causando alterazioni ischemiche nell’occhio come in altri organi.
Tra le complicanze oculari, la retinopatia falciforme proliferante (Proliferative Sickle Retinopathy; PSR) è ben nota, ma la SCM è caratterizzata da una progressione asintomatica più precoce. Mentre la PSR è caratterizzata principalmente da neovascolarizzazione retinica periferica, la SCM è essenzialmente ischemia e assottigliamento degli strati retinici interni (in particolare il plesso capillare profondo) della macula.
La PSR è causata principalmente da ischemia retinica periferica seguita da neovascolarizzazione, che porta a emorragia vitreale e distacco di retina tractionale minaccianti la vista. La SCM è principalmente un assottigliamento degli strati retinici interni della macula, spesso progressivo e asintomatico. Entrambe possono coesistere nello stesso paziente.
La maggior parte delle SCM sono asintomatiche. La vista è spesso preservata per un lungo periodo e la lesione progredisce senza che il paziente ne sia consapevole.
Quando compaiono i sintomi, si osservano i seguenti:
Le seguenti modalità di esame forniscono reperti caratteristici:
La tabella seguente confronta i reperti OCT e OCTA.
| Esame | Reperti principali |
|---|---|
| OCT | Assottigliamento degli strati interni della retina (RIPL) |
| OCTA | Allargamento della FAZ e perdita capillare |
Reperti OCT (assottigliamento degli strati interni della retina: RIPL)
Nel 44-60% dei pazienti con SCM si osserva un assottigliamento dello strato plessiforme interno retinico maculare (Retinal Inner Plexiform Layer thinning; RIPL). Caratteristico è l’assottigliamento selettivo degli strati nucleare interno, plessiforme interno e delle cellule gangliari. In caso di RAO acuta, l’assottigliamento e l’edema di tutto lo spessore della retina interna progrediscono rapidamente, evolvendo verso un’atrofia permanente 1).
Risultati OCTA (modifiche della rete vascolare parafoveale)
L’OCTA mostra un allargamento della zona avascolare foveale (FAZ) e una perdita/ingrossamento della rete capillare parafoveale. Questi risultati possono essere rilevati precocemente, prima della comparsa dei sintomi soggettivi, e sono considerati biomarcatori dell’attività di malattia.
Sì. Nel 44-60% dei pazienti l’OCT rileva un assottigliamento degli strati retinici interni. Anche se l’acuità visiva è preservata, l’OCTA può mostrare un allargamento della FAZ o una perdita capillare, pertanto è importante uno screening regolare con imaging.
La causa diretta della SCM è l’occlusione dei capillari maculari da parte di globuli rossi deformati a causa della polimerizzazione delle molecole di HbS. Tuttavia, il rischio di sviluppare la malattia varia notevolmente in base al genotipo dell’emoglobina 1).
I principali fattori di rischio e fattori protettivi sono mostrati nella tabella seguente.
| Fattore | Descrizione | Direzione |
|---|---|---|
| Tipo HbSS | Genotipo più grave | Rischio |
| HbF > 15% | Inibisce la falcizzazione | Protettivo |
| Età avanzata / lunga durata della malattia | Accumulo ischemico | Rischio |
La diagnosi di SCM si basa principalmente sui reperti di imaging durante gli esami regolari del fondo oculare nei pazienti con SCD. Poiché i sintomi soggettivi sono rari, è importante eseguire attivamente esami di screening 1).
Esame di screening standard attuale. Consente la valutazione quantitativa dello spessore degli strati retinici interni (strato delle cellule gangliari, strato plessiforme interno, strato nucleare interno). Può rilevare un assottigliamento precoce ed è adatto per il monitoraggio dei cambiamenti nel tempo.
Consente di visualizzare la rete capillare parafoveale senza mezzo di contrasto. Permette la misurazione quantitativa dell’area della FAZ e la valutazione della perdita capillare, eccellente per la valutazione dell’attività di malattia. Meno invasiva dell’angiografia con fluoresceina (FFA) e ripetibile, è vantaggiosa per il follow-up.
Utilizzato per la valutazione funzionale. Anche nei casi precoci in cui i cambiamenti morfologici non sono chiari all’OCT, a volte è possibile rilevare una riduzione dell’ampiezza parafoveale. Attira l’attenzione sia nella ricerca che nella clinica come indicatore oggettivo della funzione visiva.
Utile per la visualizzazione diretta delle aree di non perfusione capillare e delle anastomosi vascolari. Tuttavia, esiste un rischio legato all’uso del mezzo di contrasto e attualmente la sostituzione con OCTA sta progredendo.
Per lo screening regolare, l’OCT è lo standard. Per una valutazione vascolare dettagliata, l’OCTA viene utilizzato in modo complementare. Per la valutazione funzionale, il mfERG è utile e la valutazione sia morfologica che funzionale consente di comprendere il quadro completo della patologia.
Prevenzione primaria
Idrossiurea : Induce la produzione di HbF e inibisce la falcizzazione. Riduce il rischio di sviluppare SCM. È il farmaco principale nella gestione della drepanocitosi e si raccomanda un’introduzione precoce per prevenire le complicanze oculari.
Terapia trasfusionale : Eseguita nei casi gravi o quando la terapia farmacologica è insufficiente. Riducendo il rapporto di HbS, sopprime gli eventi ischemici sistemici e oculari.
Lesioni esistenti
Nessun trattamento stabilito : Attualmente non esiste un trattamento per migliorare l’assottigliamento maculare (RIPL) una volta verificatosi. L’obiettivo del trattamento è rallentare la progressione della lesione.
In caso di RAO acuto : È necessaria una gestione medica e oftalmologica d’urgenza. Viene eseguito un trattamento simile a quello per l’occlusione dell’arteria oftalmica, ma l’efficacia è spesso limitata.
Screening
Esame OCT regolare : Eseguito regolarmente nei pazienti con drepanocitosi, in particolare di tipo HbSS, a partire dall’età adulta.
Collaborazione oculistica-ematologica: La gestione della SCM richiede la collaborazione di entrambe le specialità. Il rafforzamento della gestione sistemica contribuisce alla prevenzione delle complicanze oculari.
Il quadro patologico centrale della SCM è l’ischemia cronica del plesso capillare profondo (Deep Capillary Plexus; DCP) della macula.
Le molecole di HbS polimerizzano in ambiente deossigenato, deformando e irrigidendo i globuli rossi. Questi globuli rossi deformati, poco flessibili, non riescono a passare attraverso i capillari di diametro 5-10 μm, causando micro-ostruzioni ripetute. Nella macula, l’arteriola terminale temporale (Temporal Terminal Arteriole; TTA) è la più periferica ed è anatomicamente vulnerabile all’ischemia.
Quando si verifica la non perfusione capillare, l’apporto di ossigeno e nutrienti alle cellule nervose dello strato nucleare interno e dello strato plessiforme interno viene interrotto, portando a morte cellulare selettiva (apoptosi)2). In questo processo sono coinvolti i seguenti meccanismi.
L’arteriola terminale temporale è l’unica via di flusso sanguigno verso la macula e ha scarso circolo collaterale. Pertanto, l’ostruzione di questo sito si riflette in un allargamento della FAZ e in una perdita dei capillari parafoveali.
L’area della FAZ e l’indice di densità capillare derivati dall’OCTA sono studiati come biomarcatori quantitativi della microcircolazione oculare nei pazienti con anemia falciforme (SCD). Il loro utilizzo per il confronto con soggetti sani e per la valutazione dell’efficacia terapeutica dell’idrossiurea è in fase di studio. L’mfERG, come indicatore funzionale, combinato con la valutazione morfologica mediante OCT, potrebbe migliorare l’accuratezza della rilevazione delle lesioni precoci.
È stata suggerita un’associazione tra la maculopatia falciforme (SCM) e gli infarti cerebrali silenti (Silent Cerebral Infarction; SCI). I disturbi della microcircolazione maculare potrebbero riflettere una microangiopatia cerebrale, e si sta studiando se i reperti oftalmologici possano fungere da predittori del rischio neurologico. La creazione di un modello di gestione coordinata «oculistica → neurologia» per i pazienti con SCD è una sfida futura.
Come trattamento curativo della SCD stessa, la terapia genica sulle cellule staminali ematopoietiche (ad esempio, reinduzione di HbF mediante soppressione di BCL11A) sta entrando nella fase di implementazione pratica. La misura in cui questi trattamenti sistemici inibiscono la progressione delle complicanze oculari, inclusa la maculopatia, richiede l’accumulo di dati di follow-up a lungo termine.
Sebbene si tratti di conoscenze in fase di ricerca, è stata suggerita un’associazione tra SCM e infarti cerebrali silenti. I disturbi microvascolari della macula potrebbero riflettere una microangiopatia sistemica, e si sta studiando se l’esame oculistico possa servire come strumento ausiliario per la valutazione del rischio neurologico. Al momento non si tratta di una relazione consolidata e si attendono i risultati di future ricerche.
