La maculopathie drépanocytaire (Sickle Cell Maculopathy ; SCM) est une affection caractérisée par un amincissement de la rétine maculaire chez les patients atteints de drépanocytose (Sickle Cell Disease ; SCD).
La SCD est une hémoglobinopathie causée par une mutation ponctuelle du gène de la β-globine (Glu→Val) produisant l’HbS. La désoxygénation de l’HbS entraîne sa polymérisation et sa fibrose, déformant les globules rouges en forme de faucille. Ces globules rouges déformés obstruent les microvaisseaux, provoquant des modifications ischémiques dans l’œil comme dans d’autres organes.
Parmi les complications oculaires, la rétinopathie drépanocytaire proliférante (Proliferative Sickle Retinopathy ; PSR) est bien connue, mais la SCM se caractérise par une progression asymptomatique plus précoce. Alors que la PSR implique principalement une néovascularisation rétinienne périphérique, la SCM est essentiellement une ischémie et un amincissement des couches rétiniennes internes (en particulier le plexus capillaire profond) de la macula.
La PSR est principalement due à une ischémie rétinienne périphérique suivie d’une néovascularisation, entraînant une hémorragie vitréenne et un décollement de rétine tractionnel menaçant la vision. La SCM est principalement un amincissement des couches rétiniennes internes de la macula, souvent asymptomatique et progressif. Les deux peuvent coexister chez un même patient.
La plupart des SCM sont asymptomatiques. La vision est souvent préservée pendant une longue période, et la lésion progresse sans que le patient ne s’en aperçoive.
Lorsque des symptômes apparaissent, on observe ce qui suit :
Les examens suivants fournissent des signes caractéristiques :
Le tableau ci-dessous compare les signes OCT et OCTA.
| Examen | Principaux signes |
|---|---|
| OCT | Amincissement des couches internes de la rétine (RIPL) |
| OCTA | Élargissement de la FAZ et perte capillaire |
Signes OCT (amincissement des couches internes de la rétine : RIPL)
Chez 44 à 60 % des patients atteints de SCM, on observe un amincissement de la couche plexiforme interne de la rétine maculaire (Retinal Inner Plexiform Layer thinning ; RIPL). L’amincissement sélectif des couches nucléaire interne, plexiforme interne et des cellules ganglionnaires est caractéristique. En cas d’ARO aiguë, l’amincissement et l’œdème de toute l’épaisseur de la rétine interne progressent rapidement, évoluant vers une atrophie permanente 1).
Résultats OCTA (modifications du réseau vasculaire parafovéolaire)
L’OCTA montre un élargissement de la zone avasculaire fovéale (FAZ) et une perte/coarsening du réseau capillaire parafovéolaire. Ces résultats peuvent être détectés tôt, avant l’apparition des symptômes, et sont considérés comme des biomarqueurs reflétant l’activité de la maladie.
La cause directe de la SCM est l’occlusion des capillaires maculaires par des globules rouges déformés due à la polymérisation de l’HbS. Cependant, le risque de développer la maladie varie considérablement selon le génotype de l’hémoglobine 1).
Les principaux facteurs de risque et facteurs protecteurs sont présentés dans le tableau ci-dessous.
| Facteur | Description | Direction |
|---|---|---|
| Type HbSS | Génotype le plus sévère | Risque |
| HbF > 15 % | Inhibe la falciformation | Protecteur |
| Âge avancé / longue durée de la maladie | Accumulation ischémique | Risque |
Le diagnostic de SCM repose principalement sur les résultats d’imagerie lors des examens du fond d’œil réguliers chez les patients drépanocytaires. Comme les symptômes subjectifs sont rares, il est important de réaliser des examens de dépistage de manière proactive 1).
Examen de dépistage standard actuel. Il permet une évaluation quantitative de l’épaisseur des couches internes de la rétine (couche des cellules ganglionnaires, couche plexiforme interne, couche nucléaire interne). Il peut détecter un amincissement précoce et convient au suivi des changements dans le temps.
Permet de visualiser le réseau capillaire parafovéolaire sans agent de contraste. Il permet la mesure quantitative de la surface de la zone avasculaire fovéale (FAZ) et l’évaluation de la perte capillaire, excellant dans l’évaluation de l’activité de la maladie. Moins invasif que l’angiographie à la fluorescéine (FFA) et répétable, il est avantageux pour le suivi.
Utilisé pour l’évaluation fonctionnelle. Même dans les cas précoces où les changements morphologiques ne sont pas clairs à l’OCT, une diminution de l’amplitude parafovéolaire peut parfois être détectée. Il attire l’attention tant en recherche qu’en clinique en tant qu’indicateur objectif de la fonction visuelle.
Utile pour visualiser directement les zones de non-perfusion capillaire et les anastomoses vasculaires. Cependant, il existe un risque lié à l’utilisation du produit de contraste, et le remplacement par l’OCTA progresse actuellement.
Prévention primaire
Hydroxyurée : Induit la production d’HbF et inhibe la falciformation. Réduit le risque de développer une SCM. C’est un médicament de base dans la prise en charge de la drépanocytose, et son introduction précoce est recommandée pour prévenir les complications oculaires.
Transfusion sanguine : Réalisée dans les cas graves ou lorsque le traitement médicamenteux est insuffisant. En réduisant le taux d’HbS, elle inhibe les événements ischémiques systémiques et oculaires.
Lésions existantes
Aucun traitement établi : Il n’existe actuellement aucun traitement pour améliorer l’amincissement maculaire (RIPL) une fois qu’il s’est produit. L’objectif du traitement est de ralentir la progression de la lésion.
En cas d’RAO aiguë : Une prise en charge médicale et ophtalmologique d’urgence est nécessaire. Un traitement similaire à celui de l’occlusion de l’artère ophtalmique est administré, mais l’efficacité est souvent limitée.
Dépistage
Examen OCT régulier : Réalisé régulièrement chez les patients drépanocytaires, en particulier ceux de type HbSS, à partir de l’âge adulte.
Collaboration ophtalmologie-hématologie : La prise en charge de la SCM nécessite une collaboration étroite entre les deux spécialités. Un renforcement de la prise en charge systémique contribue à la prévention des complications oculaires.
La pathologie centrale de la SCM est l’ischémie chronique du plexus capillaire profond (Deep Capillary Plexus ; DCP) de la macula.
Les molécules d’HbS polymérisent en environnement désoxygéné, déformant et rigidifiant les globules rouges. Ces globules rouges déformés, peu flexibles, ne peuvent pas traverser les capillaires de 5 à 10 μm de diamètre, provoquant des obstructions microvasculaires répétées. Dans la macula, l’artériole terminale temporale (Temporal Terminal Arteriole ; TTA) est la plus périphérique et est anatomiquement vulnérable à l’ischémie.
Lorsque la non-perfusion capillaire se produit, l’apport en oxygène et en nutriments aux cellules nerveuses des couches nucléaire interne et plexiforme interne est interrompu, entraînant une mort cellulaire sélective (apoptose)2). Ce processus implique les mécanismes suivants.
L’artériole terminale temporale est la seule voie de flux sanguin vers la macula et manque de circulation collatérale. Par conséquent, l’obstruction de cette zone se traduit par un élargissement de la FAZ et une perte des capillaires parafovéolaires.
La surface de la zone avasculaire fovéale (FAZ) et l’indice de densité capillaire dérivés de l’OCTA sont étudiés comme biomarqueurs quantitatifs de la microcirculation oculaire chez les patients atteints de drépanocytose (SCD). Leur utilisation pour la comparaison avec des sujets sains et pour l’évaluation de l’efficacité thérapeutique de l’hydroxyurée est à l’étude. L’mfERG, en tant qu’indicateur fonctionnel, combiné à l’évaluation morphologique par OCT, pourrait améliorer la précision de la détection des lésions précoces.
Une association entre la microangiopathie rétinienne drépanocytaire (SCM) et les infarctus cérébraux silencieux (Silent Cerebral Infarction ; SCI) a été suggérée. Les troubles de la microcirculation maculaire pourraient refléter une microangiopathie cérébrale, et des recherches sont en cours pour déterminer si les signes ophtalmologiques peuvent servir de facteurs prédictifs du risque neurologique. La mise en place d’un modèle de gestion coordonnée « ophtalmologie → neurologie » pour les patients atteints de SCD constitue un défi futur.
En tant que traitement curatif de la SCD elle-même, la thérapie génique sur les cellules souches hématopoïétiques (par exemple, la réinduction d’HbF par inhibition de BCL11A) entre en phase de mise en œuvre pratique. La mesure dans laquelle ces traitements systémiques inhibent la progression des complications oculaires, y compris la maculopathie, nécessite l’accumulation de données de suivi à long terme.
Bien qu’il s’agisse de connaissances issues de la recherche, une association entre la SCM et les infarctus cérébraux silencieux a été suggérée. Les troubles microvasculaires de la macula pourraient refléter une microangiopathie systémique, et des études sont en cours pour déterminer si l’examen ophtalmologique peut servir d’outil auxiliaire pour l’évaluation du risque neurologique. À l’heure actuelle, il ne s’agit pas d’une relation établie, et les résultats de recherches futures sont attendus.
