Bệnh hoàng điểm hồng cầu hình liềm (Sickle Cell Maculopathy; SCM) là tình trạng võng mạc ở vùng hoàng điểm bị mỏng đi ở bệnh nhân hồng cầu hình liềm (Sickle Cell Disease; SCD).
SCD là rối loạn hemoglobin do đột biến điểm ở gen β-globin (Glu→Val) tạo ra phân tử HbS. Các phân tử HbS trùng hợp và tạo sợi khi khử oxy, làm biến dạng hồng cầu thành hình lưỡi liềm. Các tế bào biến dạng này làm tắc nghẽn vi mạch, gây ra các thay đổi thiếu máu cục bộ ở mắt cũng như các cơ quan khác.
Trong số các biến chứng mắt, bệnh võng mạc hồng cầu hình liềm tăng sinh (Proliferative Sickle Retinopathy; PSR) được biết đến rộng rãi, nhưng SCM đặc trưng bởi tiến triển không triệu chứng sớm hơn PSR. Trong khi PSR đặc trưng bởi tân mạch võng mạc ngoại vi, SCM đặc trưng bởi thiếu máu cục bộ và mỏng các lớp trong võng mạc (đặc biệt là đám rối mao mạch sâu) ở hoàng điểm.
PSR đặc trưng bởi thiếu máu cục bộ võng mạc ngoại vi sau đó là tân mạch, gây xuất huyết dịch kính đe dọa thị lực và bong võng mạc co kéo. SCM đặc trưng bởi mỏng các lớp trong võng mạc ở hoàng điểm, thường không triệu chứng. Cả hai có thể cùng tồn tại ở cùng một bệnh nhân.
Phần lớn các trường hợp SCM không có triệu chứng. Thị lực thường được bảo tồn trong thời gian dài, và bệnh tiến triển mà bệnh nhân không nhận thấy bất thường.
Khi triệu chứng xuất hiện, có thể ghi nhận những điều sau:
Có thể thu được các dấu hiệu đặc trưng bằng các phương thức khám sau:
So sánh các dấu hiệu trên OCT và OCTA được trình bày trong bảng dưới đây.
| Xét nghiệm | Dấu hiệu chính |
|---|---|
| OCT | Mỏng lớp trong võng mạc (RIPL) |
| OCTA | Giãn rộng FAZ và mất mao mạch |
Dấu hiệu OCT (Mỏng lớp trong võng mạc: RIPL)
Sự mỏng đi của lớp nội nhãn tại điểm vàng (RIPL) được ghi nhận ở 44-60% bệnh nhân SCM. Đặc trưng là sự mỏng chọn lọc của lớp hạt trong, lớp đám rối trong và lớp tế bào hạch. Trong các trường hợp có RAO cấp tính, sự mỏng và phù toàn bộ lớp võng mạc bên trong tiến triển nhanh chóng, sau đó chuyển thành teo vĩnh viễn 1).
Kết quả OCTA (thay đổi mạng lưới mạch máu quanh hố mắt)
Trên OCTA, quan sát thấy sự mở rộng vùng vô mạch trung tâm (FAZ) và sự mất đi, dày lên của mạng lưới mao mạch quanh hố mắt. Những dấu hiệu này có thể được phát hiện sớm ngay cả trước khi có triệu chứng chủ quan, và được coi là dấu ấn sinh học phản ánh hoạt động bệnh.
Có. Sự mỏng lớp nội nhãn được phát hiện trên OCT ở 44-60% bệnh nhân. Ngay cả khi thị lực được bảo tồn, OCTA có thể cho thấy FAZ mở rộng hoặc mất mao mạch, do đó việc tầm soát bằng hình ảnh định kỳ là rất quan trọng.
Nguyên nhân trực tiếp của SCM là tắc nghẽn mao mạch điểm vàng do hồng cầu biến dạng vì sự trùng hợp của các phân tử HbS. Tuy nhiên, nguy cơ phát triển bệnh khác nhau đáng kể tùy theo kiểu gen hemoglobin 1).
Các yếu tố nguy cơ chính và yếu tố bảo vệ được trình bày trong bảng dưới đây.
| Yếu tố | Mô tả | Hướng |
|---|---|---|
| Loại HbSS | Kiểu gen nặng nhất | Nguy cơ |
| HbF > 15% | Ức chế sự hình thành hồng cầu hình liềm | Bảo vệ |
| Tuổi cao và thời gian mắc bệnh kéo dài | Tích lũy thiếu máu cục bộ | Nguy cơ |
Chẩn đoán SCM chủ yếu dựa trên hình ảnh thu được từ khám mắt định kỳ ở bệnh nhân SCD. Vì triệu chứng chủ quan hiếm gặp, việc thực hiện xét nghiệm tích cực nhằm mục đích sàng lọc là rất quan trọng 1).
Xét nghiệm sàng lọc tiêu chuẩn hiện nay. Đo độ dày các lớp bên trong võng mạc (lớp tế bào hạch, lớp đám rối trong, lớp nhân trong) một cách định lượng. Có thể phát hiện mỏng sớm và thích hợp để theo dõi thay đổi theo thời gian.
Có thể hình dung mạng lưới mao mạch cạnh hố trung tâm mà không cần thuốc cản quang. Cho phép đo định lượng diện tích FAZ và đánh giá mất mao mạch, xuất sắc trong đánh giá mức độ bệnh. Vì ít xâm lấn hơn chụp mạch huỳnh quang (FFA) và có thể lặp lại, thuận lợi cho theo dõi.
Được sử dụng để đánh giá chức năng. Ngay cả ở những trường hợp sớm mà thay đổi hình thái chưa rõ trên OCT, đôi khi có thể phát hiện giảm biên độ ở vùng cận trung tâm. Được chú ý trong cả nghiên cứu và lâm sàng như một chỉ số khách quan đánh giá chức năng thị giác.
Hữu ích để hiển thị trực tiếp các vùng không tưới máu mao mạch và hình ảnh nối thông mạch máu. Tuy nhiên, có nguy cơ khi sử dụng chất tương phản, và hiện nay đang được thay thế bằng OCTA.
OCT là tiêu chuẩn để tầm soát định kỳ. OCTA được sử dụng bổ sung để đánh giá mạch máu chi tiết. mfERG hữu ích để đánh giá chức năng, và đánh giá cả hình thái lẫn chức năng giúp hiểu được bức tranh toàn diện về bệnh lý.
Dự phòng tiên phát
Hydroxyurea: Kích thích sản xuất HbF và ức chế sự hình thành hồng cầu hình liềm. Giảm nguy cơ phát triển SCM. Là thuốc chủ lực trong quản lý SCD, và khuyến cáo sử dụng sớm từ góc độ phòng ngừa biến chứng mắt.
Liệu pháp truyền máu: Được thực hiện trong các trường hợp nặng hoặc khi điều trị bằng thuốc không đủ. Làm giảm tỷ lệ HbS, từ đó ức chế các sự kiện thiếu máu cục bộ toàn thân và mắt.
Tổn thương hiện có
Không có điều trị xác lập: Hiện tại không có liệu pháp nào cải thiện tình trạng mỏng hoàng điểm (RIPL) đã xảy ra. Mục tiêu điều trị là làm chậm tiến triển của tổn thương.
Khi xảy ra RAO cấp tính: Cần can thiệp y tế và nhãn khoa khẩn cấp. Điều trị theo hướng tắc động mạch mắt, nhưng hiệu quả thường hạn chế.
Tầm soát
Khám OCT định kỳ: Được thực hiện thường xuyên ở bệnh nhân SCD, đặc biệt là type HbSS, bắt đầu từ tuổi trưởng thành.
Phối hợp giữa nhãn khoa và huyết học: Quản lý SCM đòi hỏi sự phối hợp giữa hai khoa. Tăng cường quản lý toàn thân giúp ngăn ngừa các biến chứng mắt.
Bệnh lý trung tâm của SCM là thiếu máu cục bộ mạn tính ở đám rối mao mạch sâu (Deep Capillary Plexus; DCP) tại hoàng điểm.
Các phân tử HbS trùng hợp trong môi trường khử oxy, gây biến dạng và cứng hồng cầu. Các hồng cầu biến dạng này thiếu tính linh hoạt và không thể đi qua các mao mạch có đường kính 5-10 μm, gây tắc nghẽn vi mô lặp đi lặp lại. Tại hoàng điểm, tiểu động mạch tận cùng thái dương (Temporal Terminal Arteriole; TTA) nằm ở vị trí ngoại vi nhất, là vị trí giải phẫu dễ bị ảnh hưởng bởi thiếu máu cục bộ.
Khi xảy ra hiện tượng không tưới máu mao mạch, việc cung cấp oxy và chất dinh dưỡng cho các tế bào thần kinh ở lớp hạt trong và lớp đám rối trong bị gián đoạn, gây chết tế bào có chọn lọc (apoptosis) 2). Các cơ chế sau đây tham gia vào quá trình này.
Tiểu động mạch tận cùng thái dương là đường dẫn máu duy nhất đến hoàng điểm và nghèo tuần hoàn bàng hệ. Do đó, tắc nghẽn tại vị trí này được phản ánh qua sự mở rộng FAZ và mất mao mạch cận trung tâm.
Diện tích vùng vô mạch hoàng điểm (FAZ) và chỉ số mật độ mao mạch từ OCTA đang được nghiên cứu như các dấu ấn sinh học định lượng cho vi tuần hoàn mắt ở bệnh nhân SCD. Việc so sánh với người khỏe mạnh và sử dụng để đánh giá hiệu quả điều trị hydroxyurea đang được xem xét. mfEGFR như một chỉ số chức năng, kết hợp với đánh giá hình thái OCT, có thể cải thiện độ chính xác phát hiện tổn thương sớm.
Có gợi ý về mối liên quan giữa SCM và nhồi máu não thầm lặng (SCI). Rối loạn vi tuần hoàn hoàng điểm có thể phản ánh rối loạn vi mạch não, và đang được nghiên cứu liệu các phát hiện nhãn khoa có thể là yếu tố dự báo nguy cơ thần kinh hay không. Xây dựng mô hình quản lý phối hợp “nhãn khoa - thần kinh” ở bệnh nhân SCD là một thách thức trong tương lai.
Là liệu pháp chữa khỏi cho chính SCD, liệu pháp gen trên tế bào gốc tạo máu (như tái cảm ứng HbF bằng ức chế BCL11A) đã bước vào giai đoạn ứng dụng thực tế. Mức độ ức chế sự tiến triển của các biến chứng mắt bao gồm bệnh hoàng điểm của các liệu pháp toàn thân này đang chờ tích lũy dữ liệu theo dõi dài hạn.
Mặc dù là những phát hiện ở giai đoạn nghiên cứu, có gợi ý về mối liên quan giữa SCM và nhồi máu não thầm lặng. Rối loạn vi mạch hoàng điểm có thể phản ánh rối loạn vi mạch toàn thân, và đang được nghiên cứu liệu khám mắt có thể là công cụ hỗ trợ đánh giá nguy cơ thần kinh hay không. Hiện tại chưa phải là mối quan hệ đã được xác lập, và kết quả nghiên cứu trong tương lai đang được chờ đợi.
