겸상적혈구 황반병증

한눈에 보는 포인트

겸상적혈구황반병증(SCM)은 겸상적혈구병(SCD) 환자에서 발생하는 황반부의 얇아짐입니다.
환자의 44~60%에서 OCT로 검출 가능한 망막 내층 이상이 인정됩니다.
대부분의 증례는 무증상이며, 자각 증상이 나타나기 전에 OCT·OCTA로 변화를 검출할 수 있습니다.
HbSS형이 HbSC형·HbS/β-지중해빈혈형보다 중증화되기 쉽습니다.
HbF 값이 15%를 초과하는 환자에서는 황반 병변이 보호되는 경향이 있습니다.
하이드록시우레아에 의한 일차 예방이 유효합니다. 기존의 망막 얇아짐에 대한 확립된 치료는 없습니다.
SCM은 무증상성 뇌경색(SCI)과의 관련이 주목되며, 전신 질환의 중증도 지표가 될 수 있습니다.

1. 겸상적혈구황반병증이란?

겸상적혈구황반병증(SCM)은 겸상적혈구병(SCD) 환자에서 황반부 망막이 얇아지는 병태입니다.

SCD는 β-글로빈 유전자의 점돌연변이(Glu→Val)로 인해 HbS 분자가 생성되어 발병하는 헤모글로빈 이상증입니다. HbS 분자는 탈산소화에 의해 중합·섬유화되어 적혈구를 초승달 모양(겸상)으로 변형시킵니다. 이 변형 적혈구가 미세혈관을 폐쇄함으로써 전신 장기와 마찬가지로 눈에도 허혈성 변화를 일으킵니다.

안구 합병증으로는 증식성 겸상적혈구망막병증(PSR)이 널리 알려져 있지만, SCM은 PSR보다 조기에 무증상으로 진행되는 점이 특징적입니다. PSR은 주로 주변 망막의 혈관 신생을 특징으로 하는 반면, SCM은 황반부 망막 내층(특히 심부 모세혈관총)의 허혈과 얇아짐을 본태로 합니다.

Q 겸상적혈구황반병증과 증식성 겸상적혈구망막병증은 어떻게 다른가요?

PSR은 주변 망막의 허혈→혈관 신생을 주 병태로 하여 시력 위협적인 유리체 출혈이나 견인성 망막 박리를 일으킵니다. SCM은 황반부 망막 내층의 얇아짐이 주 병태이며, 무증상으로 진행되는 경우가 많습니다. 둘은 동일 환자에서 공존할 수 있습니다.

2. 주요 증상과 임상 소견

자각 증상

SCM의 대부분은 무증상입니다. 시력은 장기간 유지되는 경우가 많으며, 환자가 이상을 자각하지 못한 채 병변이 진행됩니다.

증상이 나타나는 경우 다음과 같은 소견이 관찰됩니다.

시력 저하: 황반 얇아짐이 진행된 증례나 급성 망막동맥폐쇄(RAO)를 합병한 증례에서 발생합니다.
중심 암점 또는 중심주위 암점: 다초점 망막전위도(mfERG)에서 무증상 단계부터 진폭 감소를 검출할 수 있는 경우가 있습니다.

임상 소견

다음 검사 방법에서 특징적인 소견을 얻을 수 있습니다.

OCT 소견과 OCTA 소견의 비교를 아래 표에 나타냅니다.

검사	주요 소견
OCT	망막 내층의 얇아짐 (RIPL)
OCTA	FAZ 확대 및 모세혈관 소실

OCT 소견 (망막 내층 얇아짐: RIPL)

SCM 환자의 44~60%에서 황반부 망막 내층의 얇아짐(Retinal Inner Plexiform Layer thinning; RIPL)이 관찰됩니다. 내과립층, 내망상층, 신경절세포층의 선택적 얇아짐이 특징적입니다. 급성 RAO가 동반된 경우 내망막 전층의 얇아짐과 부종이 빠르게 진행되어 결국 영구적인 위축으로 이어집니다¹⁾.

OCTA 소견 (중심와 주변 모세혈관망의 변화)

OCTA에서는 중심와 무혈관 영역(Foveal Avascular Zone; FAZ)의 확장과 중심와 주변 모세혈관망의 소실 및 거대화가 관찰됩니다. 이러한 소견은 자각 증상이 없는 초기 단계에서도 검출 가능하며, 질환 활동성을 반영하는 바이오마커로 주목받고 있습니다.

Q 자각 증상이 없어도 황반에 이상이 있을 수 있나요?

네, 있습니다. 환자의 44~60%에서 OCT로 망막 내층의 얇아짐이 검출됩니다. 시력이 유지되더라도 OCTA에서 FAZ 확장이나 모세혈관 소실이 나타날 수 있으므로 정기적인 영상 검사를 통한 선별이 중요합니다.

3. 원인 및 위험 요인

SCM의 직접적인 원인은 HbS 분자의 중합으로 인한 변형 적혈구의 황반부 모세혈관 폐쇄입니다. 그러나 발병 위험은 헤모글로빈 유전자형에 따라 크게 다릅니다¹⁾.

주요 위험 요인과 보호 요인을 아래 표에 제시합니다.

요인	내용	방향
HbSS형	가장 중증인 유전자형	위험
HbF >15%	겸상화 억제	보호
고령, 장기 이환	허혈 축적	위험

HbSS형 (겸상적혈구빈혈): HbS 농도가 가장 높으며, SCM을 포함한 안과적 합병증 위험이 가장 큽니다.
HbSC형 및 HbS/β-지중해빈혈형: HbSS보다 경증인 경우가 많지만, PSR은 HbSC형에서 더 빈번한 것으로 보고됩니다.
태아 헤모글로빈(HbF) 수치: HbF는 HbS 중합을 경쟁적으로 억제합니다. HbF가 15%를 초과하는 환자에서는 황반 얇아짐이 유의하게 적습니다. 이것이 하이드록시우레아에 의한 HbF 유도 요법의 기초입니다.
이환 기간 및 연령: 허혈의 축적으로 인해 고령 환자일수록 황반 병변의 빈도가 증가합니다.

4. 진단 및 검사 방법

SCM의 진단은 SCD 환자의 정기 안저 검사에서 영상 소견을 중심으로 합니다. 자각 증상이 부족하므로 선별 목적으로 적극적인 검사 시행이 중요합니다¹⁾.

OCT (광간섭단층촬영)

현재 표준 선별 검사입니다. 망막 내층(신경절세포층, 내망상층, 내과립층)의 두께를 정량 평가합니다. 초기 얇아짐을 검출할 수 있으며, 시간에 따른 변화 추적에도 적합합니다.

OCTA (광간섭단층혈관조영술)

조영제 없이 중심와주변 모세혈관망을 시각화할 수 있습니다. FAZ 면적의 정량 측정 및 모세혈관 소실 평가가 가능하여 질병 활성도 평가에 우수합니다. 형광안저혈관조영술(FFA)보다 덜 침습적이고 반복 시행이 가능하여 추적 관찰에 유리합니다.

다초점 망막전위도(mfERG)

기능 평가에 사용됩니다. OCT에서 형태 변화가 명확하지 않은 초기 증례에서도 중심와 주변의 진폭 감소를 검출할 수 있는 경우가 있습니다. 시기능의 객관적 평가 지표로서 연구 및 임상 양면에서 주목받고 있습니다.

형광 안저 조영술(FFA)

모세혈관 비관류 영역이나 혈관 문합상을 직접 묘사하는 데 유용합니다. 다만 조영제 사용의 위험이 있으며, 현재는 OCTA로 대체가 진행되고 있습니다.

Q SCM 진단에 가장 중요한 검사는 무엇입니까?

정기 선별검사에는 OCT가 표준입니다. 상세한 혈관 평가에는 OCTA가 보완적으로 사용됩니다. 기능 평가에는 mfERG가 유용하며, 형태와 기능 양면에서 평가함으로써 병태의 전체상을 파악할 수 있습니다.

5. 표준 치료법

일차 예방

하이드록시우레아: HbF 생성을 유도하여 겸상화를 억제합니다. SCM 발병 위험을 감소시킵니다. SCD 관리의 주축 약제이며, 안합병증 예방 관점에서도 조기 도입이 권장됩니다.

수혈 요법: 중증 증례나 약물 요법이 불충분한 경우 시행됩니다. HbS 비율을 낮춤으로써 전신 및 안구 허혈 사건을 억제합니다.

기존 병변

확립된 치료 없음: 한 번 발생한 황반 얇아짐(RIPL)을 개선하는 치료법은 현재 존재하지 않습니다. 병변의 진행을 늦추는 것이 치료 목표입니다.

급성 RAO 합병 시: 내과적·안과적 응급 대응이 필요합니다. 안동맥 폐쇄에 준한 치료가 이루어지지만 효과는 제한적인 경우가 많습니다.

선별검사

정기 OCT 검사: SCD 환자, 특히 HbSS형에서는 성인 이후부터 정기적으로 시행합니다.

안과와 혈액내과의 협력: SCM 관리에는 두 과의 협력이 필수적입니다. 전신 관리 강화가 안구 합병증 예방으로 이어집니다.

6. 병태생리학 및 상세 발병 기전

SCM의 중심 병태는 황반부 심부 모세혈관총(DCP)의 만성 허혈입니다.

HbS 분자는 탈산소 환경에서 중합되어 적혈구를 변형시키고 경화시킵니다. 이 변형된 적혈구는 유연성이 부족하여 직경 5–10 μm의 모세혈관을 통과할 수 없어 미세 폐쇄를 반복합니다. 황반부에서는 측두측 말단 세동맥(TTA)이 가장 말단에 위치하여 허혈의 영향을 받기 쉬운 해부학적 부위입니다.

모세혈관 무관류가 발생하면 내과립층과 내망상층의 신경세포에 대한 산소 및 영양 공급이 차단되어 선택적 세포 사멸(아폽토시스)이 일어납니다²⁾. 이 과정에는 다음 메커니즘이 관여합니다.

변형 적혈구에 의한 물리적 폐쇄: 탈산소화에 따른 HbS 중합 → 적혈구 낫적혈구화 → 모세혈관 폐쇄.
내피세포 손상: 변형 적혈구, 백혈구, 혈소판의 부착으로 내피가 활성화되고 손상됩니다.
혈액-망막 장벽(BRB) 파괴: 내피 손상으로 망막 모세혈관의 투과성이 항진됩니다²⁾. 이 기전은 전신 혈관 합병증과 공통되며, 안구 소견이 전신 질환 중증도를 반영하는 근거가 됩니다.
신경망막의 이차 변성: 모세혈관 무관류에 이은 신경망막의 얇아짐은 OCT로 정량 평가 가능합니다.

측두측 말단 세동맥은 황반부로의 단일 혈류 경로이며 측부 순환이 부족합니다. 따라서 이 부위의 폐쇄는 FAZ 확대와 중심와 주변 모세혈관 소실로 반영됩니다.

7. 최신 연구와 향후 전망(연구 단계 보고)

OCTA 및 mfERG의 바이오마커로서의 응용

OCTA 유래 FAZ 면적 및 모세혈관 밀도 지수는 SCD 환자의 안구 미세순환의 정량적 바이오마커로 연구가 진행되고 있습니다. 건강한 사람과의 비교 및 하이드록시우레아의 치료 효과 판정에의 이용이 검토되고 있습니다. mfERG는 기능적 지표로서 OCT의 형태 평가와 결합하여 조기 병변 발견 정확도를 향상시킬 가능성이 있습니다.

무증상 뇌경색(SCI)과의 연관성

SCM과 무증상 뇌경색(Silent Cerebral Infarction; SCI) 사이에 연관성이 있음이 시사되고 있습니다. 황반의 미세순환 장애는 뇌의 미세혈관 손상을 반영할 수 있으며, 안과 소견이 신경학적 위험의 예측 인자가 될 수 있는지 연구되고 있습니다. SCD 환자에서 ‘안과→신경과’ 협력 관리 모델 구축이 향후 과제입니다.

유전자 치료 및 신규 HbF 유도제

SCD 자체의 근본 치료로서 조혈모세포에 대한 유전자 치료(BCL11A 억제를 통한 HbF 재유도 등)가 실용화 단계에 들어가고 있습니다. 이러한 전신 치료가 황반병증을 포함한 안구 합병증의 진행을 어느 정도 억제하는지는 장기 추적 데이터의 축적이 기다려집니다.

Q SCM은 뇌경색과도 관련이 있습니까?

연구 단계의 소견이지만, SCM과 무증상 뇌경색 사이에 연관성이 시사되고 있습니다. 황반부의 미세혈관 장애는 전신 미세혈관 장애를 반영할 수 있으며, 안과 검사가 신경학적 위험 평가의 보조 도구가 될 수 있는지 연구되고 있습니다. 현재로서는 확립된 관계가 아니며, 향후 연구 결과가 기다려집니다.

8. 참고문헌

American Academy of Ophthalmology. Retinal and Ophthalmic Artery Occlusions Preferred Practice Pattern. San Francisco: AAO; 2019.
O’Leary F, Campbell M. The blood-retina barrier in health and disease. FEBS J. 2023;290(4):878-891.
Sahak H, Saqalain M, Lott PW, McKibbin M. Sickle Cell Maculopathy: Prevalence, Associations and Impact on Visual Acuity. Ophthalmologica. 2021;244(2):159-164. PMID: 33120391.