一级预防
羟基脲：诱导HbF产生，抑制镰变。降低SCM发病风险。是SCD管理的主要药物，从预防眼部并发症的角度也推荐早期引入。
输血疗法：用于重症或药物治疗不充分的情况。降低HbS比例以抑制全身和眼部缺血事件。
镰状细胞黄斑病变
一目了然的要点
Section titled “一目了然的要点”1. 什么是镰状细胞黄斑病变？
Section titled “1. 什么是镰状细胞黄斑病变？”镰状细胞黄斑病变（SCM）是镰状细胞病（SCD）患者黄斑部视网膜变薄的病理状态。
SCD是由β-珠蛋白基因点突变（Glu→Val）导致HbS分子生成而引发的血红蛋白异常症。HbS分子在脱氧状态下聚合、纤维化，使红细胞变形为新月形（镰刀形）。这些变形红细胞阻塞微血管，与全身脏器一样，也会引起眼部缺血性变化。
作为眼部并发症，增殖性镰状细胞视网膜病变（PSR）广为人知，但SCM的特点是比PSR更早、无症状地进展。PSR主要以周边视网膜新生血管为特征，而SCM的本质是黄斑部视网膜内层（尤其是深层毛细血管丛）的缺血和变薄。
Q
镰状细胞黄斑病变与增殖性镰状细胞视网膜病变有何不同？
2. 主要症状与临床所见
Section titled “2. 主要症状与临床所见”大多数SCM无症状。视力通常长期保持，患者在未察觉异常的情况下病变进展。
出现症状时，可观察到以下情况：
以下检查方式可获得特征性所见。
OCT所见与OCTA所见的比较如下表所示。
| 检查 | 主要所见 |
|---|---|
| OCT | 视网膜内层变薄（RIPL） |
| OCTA | FAZ扩大及毛细血管脱落 |
OCT所见（视网膜内层变薄：RIPL）
在44%至60%的SCM患者中，可观察到黄斑部视网膜内层变薄（Retinal Inner Plexiform Layer thinning; RIPL）。其特征是内颗粒层、内丛状层和神经节细胞层的选择性变薄。在合并急性RAO的病例中，内视网膜全层变薄和水肿迅速进展，最终导致永久性萎缩1)。
OCTA表现（旁中心凹血管网的变化）
OCTA显示中心凹无血管区（FAZ）扩大以及旁中心凹毛细血管网的脱落和粗大化。这些改变在自觉症状出现前即可被早期检测到，作为反映疾病活动性的生物标志物备受关注。
3. 原因与风险因素
Section titled “3. 原因与风险因素”SCM的直接原因是HbS分子聚合导致变形红细胞阻塞黄斑部毛细血管。然而，其发病风险因血红蛋白基因型的不同而有很大差异1)。
主要风险因素和保护因素如下表所示。
| 因素 | 内容 | 方向 |
|---|---|---|
| HbSS型 | 最严重的基因型 | 风险 |
| HbF >15% | 抑制镰变 | 保护 |
| 高龄、病程长 | 缺血累积 | 风险 |
- HbSS型（镰状细胞贫血）：HbS浓度最高，包括SCM在内的眼部并发症风险最大。
- HbSC型和HbS/β-地中海贫血型：通常比HbSS轻，但PSR在HbSC型中更常见。
- 胎儿血红蛋白（HbF）水平：HbF竞争性抑制HbS聚合。HbF>15%的患者黄斑变薄显著减少。这是羟基脲诱导HbF治疗的基础。
- 病程和年龄：缺血累积导致老年患者黄斑病变频率增加。
4. 诊断与检查方法
Section titled “4. 诊断与检查方法”SCM的诊断主要基于SCD患者定期眼底检查中的影像学发现。由于自觉症状不明显，积极进行筛查性检查很重要1)。
OCT（光学相干断层扫描）
Section titled “OCT（光学相干断层扫描）”目前的标准筛查检查。定量评估视网膜内层（神经节细胞层、内丛状层、内核层）的厚度。可检测早期变薄，也适合追踪随时间的变化。
OCTA（光学相干断层扫描血管成像）
Section titled “OCTA（光学相干断层扫描血管成像）”无需造影剂即可显示中心凹旁毛细血管网。可定量测量FAZ面积和评估毛细血管脱落，在病情评估方面表现出色。比荧光素眼底血管造影（FFA）创伤小，可重复进行，有利于随访。
多焦视网膜电图（mfERG）
Section titled “多焦视网膜电图（mfERG）”用于功能评估。即使在OCT未见明显形态变化的早期病例中，也可能检测到旁中心凹振幅降低。作为视功能的客观评估指标，在研究和临床两方面都受到关注。
荧光眼底血管造影（FFA）
Section titled “荧光眼底血管造影（FFA）”有助于直接显示毛细血管无灌注区和血管吻合。但存在造影剂使用风险，目前OCTA正在逐步替代。
5. 标准治疗方法
Section titled “5. 标准治疗方法”现有病变
无确立的治疗方法：目前尚无改善已发生的黄斑变薄（RIPL）的治疗方法。治疗目标是延缓病变进展。
急性RAO合并时：需要内科和眼科的紧急处理。按照眼动脉闭塞进行治疗，但效果通常有限。
筛查
定期OCT检查：SCD患者，特别是HbSS型，从成年后定期进行。
眼科与血液科协作：SCM的管理需要两科协作。加强全身管理有助于预防眼部并发症。
6. 病理生理学与详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学与详细发病机制”SCM的核心病理是黄斑部深层毛细血管丛（DCP）的慢性缺血。
HbS分子在脱氧环境下聚合，导致红细胞变形和硬化。这些变形的红细胞缺乏柔韧性，无法通过直径5–10 μm的毛细血管，从而反复引起微闭塞。在黄斑部，颞侧终末小动脉（TTA）位于最末梢，是易受缺血影响的解剖部位。
当发生毛细血管无灌注时，内颗粒层和内网状层神经元的氧气和营养供应被切断，导致选择性细胞死亡（凋亡）2)。这一过程涉及以下机制。
- 变形红细胞引起的物理闭塞：脱氧时HbS聚合→红细胞镰变→毛细血管闭塞。
- 内皮细胞损伤：变形红细胞、白细胞和血小板的黏附激活并损伤内皮。
- 血-视网膜屏障（BRB）破坏：内皮损伤导致视网膜毛细血管通透性增加2)。这一机制与全身血管并发症相同，是眼部表现反映全身疾病严重程度的依据。
- 神经视网膜的继发性变性：毛细血管无灌注后继发的神经视网膜变薄可通过OCT定量评估。
颞侧终末小动脉是黄斑部的单一血流路径，侧支循环差。因此，该部位的闭塞表现为FAZ扩大和中心凹旁毛细血管脱落。
7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）
Section titled “7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）”OCTA和mfERG作为生物标志物的应用
Section titled “OCTA和mfERG作为生物标志物的应用”OCTA衍生的FAZ面积和毛细血管密度指数作为SCD患者眼微循环的定量生物标志物正在研究中。正在考虑与健康人进行比较以及用于评估羟基脲的治疗效果。mfERG作为功能指标，与OCT形态评估相结合，可能提高早期病变的检出准确性。
与无症状性脑梗死（SCI）的关联
Section titled “与无症状性脑梗死（SCI）的关联”有研究表明SCM与无症状性脑梗死（SCI）之间存在关联。黄斑微循环障碍可能反映脑微血管损伤，正在研究眼科表现是否可作为神经学风险的预测因子。建立SCD患者的“眼科→神经科”协作管理模式是未来的课题。
基因治疗和新型HbF诱导剂
Section titled “基因治疗和新型HbF诱导剂”作为SCD本身的根治性治疗，针对造血干细胞的基因治疗（如通过抑制BCL11A重新诱导HbF）已进入实用化阶段。这些全身治疗能在多大程度上抑制包括黄斑病变在内的眼部并发症的进展，有待长期随访数据的积累。
Q
SCM也与脑梗死有关吗？
A
尽管是研究阶段的发现，但已提示SCM与无症状性脑梗死之间存在关联。黄斑部微血管损伤可能反映全身微血管损伤，正在研究眼科检查是否可作为神经学风险评估的辅助工具。目前这并非确定的关系，有待未来的研究成果。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- American Academy of Ophthalmology. Retinal and Ophthalmic Artery Occlusions Preferred Practice Pattern. San Francisco: AAO; 2019.
- O’Leary F, Campbell M. The blood-retina barrier in health and disease. FEBS J. 2023;290(4):878-891.
- Sahak H, Saqalain M, Lott PW, McKibbin M. Sickle Cell Maculopathy: Prevalence, Associations and Impact on Visual Acuity. Ophthalmologica. 2021;244(2):159-164. PMID: 33120391.