Orak hücre makülopatisi (Sickle Cell Maculopathy; SCM), orak hücre hastalığı (Sickle Cell Disease; SCD) olan hastalarda maküla bölgesindeki retinanın incelmesi durumudur.
SCD, β-globin genindeki nokta mutasyonu (Glu→Val) sonucu HbS molekülünün üretilmesiyle ortaya çıkan bir hemoglobin bozukluğudur. HbS molekülleri oksijensiz ortamda polimerize olup fibriller oluşturarak kırmızı kan hücrelerini hilal (orak) şekline dönüştürür. Bu şekil değiştirmiş hücreler mikrodamarları tıkayarak diğer organlarda olduğu gibi gözde de iskemik değişikliklere yol açar.
Göz komplikasyonları arasında proliferatif orak hücre retinopatisi (Proliferative Sickle Retinopathy; PSR) yaygın olarak bilinir, ancak SCM, PSR’den daha erken ve asemptomatik olarak ilerlemesiyle karakterizedir. PSR esas olarak periferik retinada neovaskülarizasyon ile karakterizeyken, SCM maküladaki retina iç tabakalarının (özellikle derin kapiller pleksus) iskemisi ve incelmesi ile karakterizedir.
PSR, periferik retina iskemisi ve ardından neovaskülarizasyon ile karakterizedir ve görme tehdit eden vitreus kanaması ve traksiyonel retina dekolmanına yol açar. SCM ise maküladaki retina iç tabakalarının incelmesi ile karakterizedir ve genellikle asemptomatik ilerler. Her ikisi de aynı hastada bir arada bulunabilir.
SCM vakalarının çoğu asemptomatiktir. Görme genellikle uzun süre korunur ve hasta anormalliğin farkına varmadan hastalık ilerler.
Semptomlar ortaya çıktığında aşağıdakiler görülür:
Aşağıdaki görüntüleme yöntemleriyle karakteristik bulgular elde edilir:
OCT ve OCTA bulgularının karşılaştırması aşağıdaki tabloda gösterilmiştir.
| Yöntem | Ana Bulgu |
|---|---|
| OCT | Retina iç tabakasında incelme (RIPL) |
| OCTA | FAZ genişlemesi ve kapiller kaybı |
OCT bulgusu (Retina iç tabaka incelmesi: RIPL)
SCM hastalarının %44-60’ında makulada retinal iç pleksiform tabaka incelmesi (RIPL) görülür. İç granüler tabaka, iç pleksiform tabaka ve ganglion hücre tabakasında seçici incelme karakteristiktir. Akut RAO ile birlikte olan vakalarda iç retinal tabakanın tamamında hızlı incelme ve ödem gelişir ve zamanla kalıcı atrofiye dönüşür 1).
OCTA bulguları (parafoveal vasküler ağ değişiklikleri)
OCTA’da foveal avasküler zon (FAZ) genişlemesi ve parafoveal kapiller ağda kayıp ve kalınlaşma gözlenir. Bu bulgular sübjektif semptomların olmadığı erken dönemden itibaren tespit edilebilir ve hastalık aktivitesini yansıtan biyobelirteçler olarak dikkat çekmektedir.
Evet. Hastaların %44-60’ında OCT ile retinal iç tabaka incelmesi tespit edilir. Görme korunsa bile OCTA’da FAZ genişlemesi veya kapiller kaybı görülebilir ve düzenli görüntüleme ile tarama önemlidir.
SCM’nin doğrudan nedeni, HbS moleküllerinin polimerizasyonu nedeniyle deforme olmuş kırmızı kan hücrelerinin makula kapillerlerini tıkamasıdır. Ancak gelişme riski hemoglobin genotipine bağlı olarak büyük ölçüde değişir 1).
Başlıca risk faktörleri ve koruyucu faktörler aşağıdaki tabloda gösterilmiştir.
| Faktör | Açıklama | Yön |
|---|---|---|
| HbSS tipi | En şiddetli genotip | Risk |
| HbF>%15 | Oraklaşmayı baskılar | Koruyucu |
| İleri yaş ve uzun hastalık süresi | İskemi birikimi | Risk |
SCM tanısı, SCD hastalarının düzenli göz muayenelerinde görüntüleme bulgularına dayanır. Sübjektif semptomlar az olduğu için, tarama amaçlı aktif test yapılması önemlidir1).
Mevcut standart tarama testi. Retinanın iç katmanlarının (gangliyon hücre tabakası, iç pleksiform tabaka, iç nükleer tabaka) kalınlığını kantitatif olarak değerlendirir. Erken incelmeyi tespit edebilir ve zaman içindeki değişikliklerin takibi için uygundur.
Kontrast madde gerektirmeden parafoveal kapiller ağı görünür kılar. FAZ alanının kantitatif ölçümü ve kapiller kaybının değerlendirilmesi mümkündür ve hastalık aktivitesinin değerlendirilmesinde üstündür. Floresein anjiyografiye (FFA) göre daha az invazivdir ve tekrarlanabilir olduğu için takipte avantajlıdır.
Fonksiyonel değerlendirme için kullanılır. OCT’nin net morfolojik değişiklik göstermediği erken vakalarda bile parafoveal amplitüd düşüklüğünü tespit edebilir. Görsel fonksiyonun objektif bir değerlendirme göstergesi olarak hem araştırma hem de klinikte dikkat çekmektedir.
Kapiller nonperfüzyon alanlarının ve vasküler anastomoz görüntülerinin doğrudan görüntülenmesinde faydalıdır. Ancak kontrast madde kullanımı riskleri vardır ve günümüzde OCTA ile alternatif sağlanmaktadır.
Düzenli tarama için OCT standarttır. Detaylı vasküler değerlendirme için OCTA tamamlayıcı olarak kullanılır. Fonksiyonel değerlendirme için mfERG faydalıdır ve hem morfoloji hem de fonksiyon açısından değerlendirme yaparak hastalığın genel tablosu anlaşılabilir.
Birincil korunma
Hidroksiüre: HbF üretimini indükleyerek oraklaşmayı baskılar. SCM gelişme riskini azaltır. SCD yönetiminin temel ilacıdır ve göz komplikasyonlarının önlenmesi açısından erken başlanması önerilir.
Transfüzyon tedavisi: Ağır vakalarda veya ilaç tedavisinin yetersiz olduğu durumlarda yapılır. HbS oranını düşürerek sistemik ve oküler iskemik olayları baskılar.
Mevcut lezyonlar
Kesin tedavi yok: Oluşmuş makula incelmesini (RIPL) iyileştiren bir tedavi şu anda mevcut değildir. Lezyonun ilerlemesini yavaşlatmak tedavi hedefidir.
Akut RAO eşlik ettiğinde: Dahili ve oftalmik acil müdahale gerekir. Oküler arter tıkanıklığına benzer tedavi uygulanır, ancak etki genellikle sınırlıdır.
Tarama
Düzenli OCT muayenesi: SCD hastalarında, özellikle HbSS tipinde, erişkinlikten itibaren düzenli olarak yapılmalıdır.
Oftalmoloji ve hematoloji iş birliği: SCM yönetimi için her iki bölümün iş birliği şarttır. Sistemik yönetimin güçlendirilmesi göz komplikasyonlarının önlenmesine yol açar.
SCM’nin temel patofizyolojisi, maküladaki derin kapiller pleksusta (DCP) kronik iskemidir.
HbS molekülleri oksijensiz ortamda polimerize olur ve kırmızı kan hücrelerinin şekil değiştirmesine ve sertleşmesine neden olur. Bu şekil değiştirmiş kırmızı kan hücreleri esneklikten yoksundur ve 5-10 μm çapındaki kılcal damarlardan geçemez, bu da tekrarlayan mikro tıkanıklıklara yol açar. Makülada, temporal terminal arteriyol (TTA) en periferde yer alır ve anatomik olarak iskemiye yatkındır.
Kılcal damar perfüzyonu olmadığında, iç granüler tabaka ve iç pleksiform tabakadaki nöronlara oksijen ve besin sağlanamaz ve seçici hücre ölümü (apoptoz) meydana gelir 2). Bu süreçte aşağıdaki mekanizmalar rol oynar:
Temporal terminal arteriyol, makülaya giden tek kan akış yoludur ve kollateral dolaşımı zayıftır. Bu nedenle, bu bölgenin tıkanması FAZ genişlemesi ve parafoveal kapiller kaybı olarak yansır.
OCTA kaynaklı FAZ alanı ve kapiller yoğunluk indeksi, SCD hastalarında oküler mikrodolaşımın kantitatif biyobelirteçleri olarak araştırılmaktadır. Sağlıklı bireylerle karşılaştırma ve hidroksiürenin tedavi etkinliğinin değerlendirilmesinde kullanımı incelenmektedir. mfERG, fonksiyonel bir gösterge olarak OCT’nin morfolojik değerlendirmesiyle birleştirildiğinde erken lezyon tespit doğruluğunu artırabilir.
SCM ile sessiz serebral enfarktüs (SCI) arasında bir ilişki olduğu öne sürülmüştür. Maküler mikrodolaşım bozukluğu, serebral mikro vasküler bozukluğu yansıtabilir ve oftalmolojik bulguların nörolojik risk için bir öngörücü olup olamayacağı araştırılmaktadır. SCD hastalarında ‘oftalmoloji → nöroloji’ işbirliği yönetim modelinin oluşturulması gelecekteki bir zorluktur.
SCD’nin kendisi için kök tedavi olarak, hematopoietik kök hücrelere yönelik gen tedavisi (BCL11A inhibisyonu yoluyla HbF’nin yeniden indüklenmesi gibi) pratik aşamaya girmiştir. Bu sistemik tedavilerin makülopati dahil oküler komplikasyonların ilerlemesini ne ölçüde baskıladığı, uzun vadeli takip verilerinin birikmesini beklemektedir.
Araştırma aşamasındaki bulgular olmakla birlikte, SCM ile sessiz serebral enfarktüs arasında bir ilişki olduğu öne sürülmüştür. Maküler mikro vasküler bozukluk, sistemik mikro vasküler bozukluğu yansıtabilir ve oftalmolojik muayenenin nörolojik risk değerlendirmesi için yardımcı bir araç olup olamayacağı araştırılmaktadır. Şu anda bu yerleşik bir ilişki değildir ve gelecekteki araştırma sonuçları beklenmektedir.
