Makulopati sel sabit (Sickle Cell Maculopathy; SCM) adalah kondisi penipisan retina di area makula pada pasien penyakit sel sabit (Sickle Cell Disease; SCD).
SCD adalah kelainan hemoglobin yang disebabkan oleh mutasi titik pada gen β-globin (Glu→Val) yang menghasilkan molekul HbS. Molekul HbS berpolimerisasi dan berserat saat deoksigenasi, mengubah sel darah merah menjadi bentuk sabit. Sel-sel yang berubah bentuk ini menyumbat mikrovaskular, menyebabkan perubahan iskemik pada mata seperti pada organ lain.
Komplikasi mata yang dikenal luas adalah retinopati sel sabit proliferatif (Proliferative Sickle Retinopathy; PSR), namun SCM ditandai dengan perkembangan tanpa gejala lebih awal dari PSR. Sementara PSR ditandai dengan neovaskularisasi retina perifer, SCM ditandai dengan iskemia dan penipisan lapisan retina dalam (terutama pleksus kapiler dalam) di makula.
PSR ditandai dengan iskemia retina perifer diikuti neovaskularisasi, menyebabkan perdarahan vitreus yang mengancam penglihatan dan ablasi retina traksional. SCM ditandai dengan penipisan lapisan retina dalam di makula, sering tanpa gejala. Keduanya dapat terjadi bersamaan pada pasien yang sama.
Sebagian besar kasus SCM tidak bergejala. Penglihatan sering kali tetap terjaga dalam waktu lama, dan penyakit berkembang tanpa disadari oleh pasien.
Jika gejala muncul, hal-hal berikut dapat diamati:
Temuan khas dapat diperoleh dengan modalitas pemeriksaan berikut:
Perbandingan temuan OCT dan OCTA ditunjukkan pada tabel di bawah.
| Pemeriksaan | Temuan Utama |
|---|---|
| OCT | Penipisan lapisan dalam retina (RIPL) |
| OCTA | Pembesaran FAZ dan hilangnya kapiler |
Temuan OCT (Penipisan lapisan dalam retina: RIPL)
Penipisan lapisan retina bagian dalam di makula (Retinal Inner Plexiform Layer thinning; RIPL) ditemukan pada 44-60% pasien SCM. Penipisan selektif pada lapisan granular dalam, lapisan pleksiform dalam, dan lapisan sel ganglion merupakan ciri khas. Pada kasus dengan RAO akut, penipisan dan edema seluruh lapisan retina bagian dalam berkembang pesat, kemudian berubah menjadi atrofi permanen 1).
Temuan OCTA (perubahan jaringan pembuluh darah perifoveal)
Pada OCTA, terlihat perluasan zona avaskular foveal (Foveal Avascular Zone; FAZ) serta hilangnya dan penebalan jaringan kapiler perifoveal. Temuan ini dapat dideteksi sejak dini bahkan sebelum timbul gejala subjektif, dan dianggap sebagai biomarker yang mencerminkan aktivitas penyakit.
Ada. Penipisan lapisan dalam retina terdeteksi pada OCT pada 44-60% pasien. Meskipun ketajaman penglihatan tetap terjaga, OCTA dapat menunjukkan perluasan FAZ atau hilangnya kapiler, sehingga skrining dengan pencitraan rutin penting dilakukan.
Penyebab langsung SCM adalah penyumbatan kapiler makula oleh sel darah merah yang berubah bentuk akibat polimerisasi molekul HbS. Namun, risiko terjadinya sangat bervariasi tergantung pada genotipe hemoglobin 1).
Faktor risiko utama dan faktor pelindung ditunjukkan pada tabel di bawah ini.
| Faktor | Deskripsi | Arah |
|---|---|---|
| Tipe HbSS | Genotipe paling parah | Risiko |
| HbF > 15% | Menghambat pembentukan sel sabit | Pelindung |
| Usia lanjut dan durasi penyakit yang lama | Akumulasi iskemia | Risiko |
Diagnosis SCM terutama didasarkan pada temuan pencitraan pada pemeriksaan mata rutin pasien SCD. Karena gejala subjektif jarang, pemeriksaan aktif untuk tujuan skrining sangat penting 1).
Pemeriksaan skrining standar saat ini. Mengukur ketebalan lapisan dalam retina (lapisan sel ganglion, lapisan pleksiformis dalam, lapisan inti dalam) secara kuantitatif. Dapat mendeteksi penipisan dini dan cocok untuk memantau perubahan seiring waktu.
Dapat memvisualisasikan jaringan kapiler perifoveal tanpa kontras. Memungkinkan pengukuran kuantitatif luas FAZ dan evaluasi kehilangan kapiler, unggul dalam menilai aktivitas penyakit. Karena kurang invasif dibandingkan angiografi fluorescein (FFA) dan dapat diulang, lebih menguntungkan untuk follow-up.
Digunakan untuk penilaian fungsional. Bahkan pada kasus awal di mana perubahan morfologis belum jelas pada OCT, kadang dapat mendeteksi penurunan amplitudo di daerah parafoveal. Menjadi perhatian baik dalam penelitian maupun klinis sebagai indikator objektif fungsi visual.
Berguna untuk visualisasi langsung area non-perfusi kapiler dan gambaran anastomosis vaskular. Namun, ada risiko penggunaan zat kontras, dan saat ini digantikan oleh OCTA.
OCT adalah standar untuk skrining rutin. OCTA digunakan secara komplementer untuk evaluasi vaskular detail. mfERG berguna untuk evaluasi fungsional, dan dengan mengevaluasi dari aspek morfologis dan fungsional, gambaran keseluruhan patologi dapat dipahami.
Pencegahan primer
Hidroksiurea: Menginduksi produksi HbF dan menghambat pembentukan sel sabit. Mengurangi risiko perkembangan SCM. Merupakan obat utama dalam manajemen SCD, dan dianjurkan untuk diperkenalkan sejak dini dari segi pencegahan komplikasi mata.
Terapi transfusi: Dilakukan pada kasus berat atau ketika terapi obat tidak mencukupi. Menurunkan rasio HbS sehingga menekan kejadian iskemia sistemik dan okular.
Lesi yang sudah ada
Tidak ada pengobatan yang mapan: Saat ini tidak ada terapi yang memperbaiki penipisan makula (RIPL) yang telah terjadi. Tujuan pengobatan adalah memperlambat perkembangan lesi.
Saat terjadi RAO akut: Diperlukan penanganan darurat medis dan oftalmologis. Perawatan dilakukan sesuai dengan oklusi arteri oftalmika, tetapi efeknya sering terbatas.
Skrining
Pemeriksaan OCT rutin: Dilakukan secara teratur pada pasien SCD, terutama tipe HbSS, mulai dari usia dewasa.
Kolaborasi oftalmologi dan hematologi: Manajemen SCM memerlukan kolaborasi kedua departemen. Penguatan manajemen sistemik mengarah pada pencegahan komplikasi okular.
Patologi sentral SCM adalah iskemia kronis pada pleksus kapiler dalam (Deep Capillary Plexus; DCP) di makula.
Molekul HbS berpolimerisasi dalam lingkungan deoksigenasi, menyebabkan deformasi dan pengerasan sel darah merah. Sel darah merah yang berubah bentuk ini kurang fleksibel dan tidak dapat melewati kapiler berdiameter 5-10 μm, sehingga menyebabkan oklusi mikro berulang. Di makula, arteriol terminal temporal (Temporal Terminal Arteriole; TTA) terletak paling perifer, dan merupakan lokasi anatomis yang rentan terhadap iskemia.
Ketika terjadi non-perfusi kapiler, suplai oksigen dan nutrisi ke neuron di lapisan granular dalam dan lapisan pleksiform dalam terputus, menyebabkan kematian sel selektif (apoptosis) 2). Mekanisme berikut terlibat dalam proses ini.
Arteriol terminal temporal adalah satu-satunya jalur aliran darah ke makula dan miskin sirkulasi kolateral. Oleh karena itu, oklusi di lokasi ini tercermin sebagai pembesaran FAZ dan hilangnya kapiler perifoveal.
Luas area avaskular fovea (FAZ) dan indeks densitas kapiler yang berasal dari OCTA sedang diteliti sebagai biomarker kuantitatif untuk mikrosirkulasi mata pada pasien SCD. Perbandingan dengan individu sehat dan penggunaannya untuk mengevaluasi efek terapi hidroksiurea sedang dipertimbangkan. mfEGFR sebagai indikator fungsional, jika dikombinasikan dengan evaluasi morfologi OCT, berpotensi meningkatkan akurasi deteksi lesi dini.
Terdapat indikasi adanya hubungan antara SCM dan infark serebral senyap (SCI). Gangguan mikrosirkulasi makula mungkin mencerminkan gangguan mikrovaskular otak, dan sedang diteliti apakah temuan oftalmologis dapat menjadi prediktor risiko neurologis. Membangun model manajemen kolaboratif “oftalmologi-neurologi” pada pasien SCD merupakan tantangan di masa depan.
Sebagai terapi kuratif untuk SCD itu sendiri, terapi gen pada sel punca hematopoietik (seperti reinduksi HbF melalui inhibisi BCL11A) telah memasuki tahap aplikasi praktis. Sejauh mana terapi sistemik ini menekan perkembangan komplikasi okular termasuk makulopati masih menunggu akumulasi data tindak lanjut jangka panjang.
Meskipun masih berupa temuan tahap penelitian, terdapat indikasi hubungan antara SCM dan infark serebral senyap. Gangguan mikrovaskular makula mungkin mencerminkan gangguan mikrovaskular sistemik, dan sedang diteliti apakah pemeriksaan oftalmologis dapat menjadi alat bantu untuk penilaian risiko neurologis. Saat ini belum merupakan hubungan yang mapan, dan hasil penelitian di masa depan masih dinantikan.
