Серповидно-клеточная макулопатия (Sickle Cell Maculopathy; SCM) — это состояние, при котором сетчатка в области макулы истончается у пациентов с серповидно-клеточной болезнью (Sickle Cell Disease; SCD).
SCD — это гемоглобинопатия, вызванная точковой мутацией в гене β-глобина (Glu→Val), приводящей к образованию HbS. При дезоксигенации молекулы HbS полимеризуются и фибриллизируются, деформируя эритроциты в серповидную форму. Эти деформированные эритроциты закупоривают микрососуды, вызывая ишемические изменения в глазу, как и в других органах.
Среди глазных осложнений широко известна пролиферативная серповидно-клеточная ретинопатия (Proliferative Sickle Retinopathy; PSR), но SCM отличается более ранним бессимптомным течением. В то время как PSR характеризуется в основном неоваскуляризацией периферической сетчатки, SCM в основе имеет ишемию и истончение внутренних слоев сетчатки (особенно глубокого капиллярного сплетения) макулы.
PSR в основном вызывается ишемией периферической сетчатки с последующей неоваскуляризацией, что приводит к угрожающему зрению кровоизлиянию в стекловидное тело и тракционной отслойке сетчатки. SCM — это в основном истончение внутренних слоев сетчатки макулы, часто прогрессирующее бессимптомно. Оба состояния могут сосуществовать у одного пациента.
Большинство SCM протекают бессимптомно. Зрение часто сохраняется в течение длительного времени, и поражение прогрессирует без осознания пациентом аномалии.
При появлении симптомов наблюдаются следующие:
Следующие методы исследования дают характерные находки:
Сравнение результатов ОКТ и ОКТА приведено в таблице ниже.
| Исследование | Основные находки |
|---|---|
| ОКТ | Истончение внутренних слоев сетчатки (RIPL) |
| ОКТА | Расширение FAZ и потеря капилляров |
Данные ОКТ (истончение внутренних слоев сетчатки: RIPL)
У 44–60% пациентов с SCM наблюдается истончение внутреннего плексиформного слоя сетчатки в макуле (Retinal Inner Plexiform Layer thinning; RIPL). Характерно избирательное истончение внутреннего зернистого слоя, внутреннего плексиформного слоя и слоя ганглиозных клеток. При острой RAO истончение и отек всей внутренней сетчатки быстро прогрессируют, со временем переходя в стойкую атрофию 1).
Данные ОКТА (изменения парафовеолярной сосудистой сети)
ОКТА показывает расширение фовеолярной бессосудистой зоны (FAZ) и потерю/огрубление парафовеолярной капиллярной сети. Эти изменения могут быть обнаружены на ранней стадии, до появления субъективных симптомов, и рассматриваются как биомаркеры активности заболевания.
Да. У 44–60% пациентов с помощью ОКТ выявляется истончение внутренних слоев сетчатки. Даже при сохранении остроты зрения ОКТА может показать расширение FAZ или потерю капилляров, поэтому важны регулярные скрининговые исследования.
Непосредственной причиной SCM является закупорка макулярных капилляров деформированными эритроцитами вследствие полимеризации молекул HbS. Однако риск развития заболевания значительно варьирует в зависимости от генотипа гемоглобина 1).
Основные факторы риска и защитные факторы представлены в таблице ниже.
| Фактор | Описание | Направление |
|---|---|---|
| Тип HbSS | Наиболее тяжелый генотип | Риск |
| HbF > 15% | Подавляет серповидность | Защитный |
| Пожилой возраст / длительное течение заболевания | Ишемическое накопление | Риск |
Диагноз SCM основывается главным образом на данных визуализации при регулярных осмотрах глазного дна у пациентов с SCD. Поскольку субъективные симптомы редки, важно активно проводить скрининговые обследования 1).
Текущее стандартное скрининговое исследование. Позволяет количественно оценить толщину внутренних слоев сетчатки (слой ганглиозных клеток, внутренний плексиформный слой, внутренний ядерный слой). Может выявить раннее истончение и подходит для наблюдения за изменениями с течением времени.
Позволяет визуализировать парафовеолярную капиллярную сеть без контрастного вещества. Позволяет количественно измерить площадь FAZ и оценить потерю капилляров, отлично подходит для оценки активности заболевания. Менее инвазивна, чем флуоресцентная ангиография (ФАГ), и может повторяться, что дает преимущество при наблюдении.
Используется для функциональной оценки. Даже на ранних стадиях, когда морфологические изменения на ОКТ не очевидны, иногда можно обнаружить снижение амплитуды в парафовеолярной области. Привлекает внимание как в исследованиях, так и в клинике в качестве объективного показателя зрительной функции.
Полезна для прямой визуализации зон капиллярной неперфузии и сосудистых анастомозов. Однако существует риск использования контрастного вещества, и в настоящее время все чаще заменяется ОКТА.
Для регулярного скрининга стандартом является ОКТ. Для детальной оценки сосудов дополнительно используется ОКТА. Для функциональной оценки полезен mfERG, а оценка как морфологии, так и функции позволяет получить полную картину патологии.
Первичная профилактика
Гидроксимочевина : Индуцирует продукцию HbF и подавляет серповидную деформацию. Снижает риск развития SCM. Является основным препаратом для лечения серповидноклеточной болезни, и раннее начало рекомендуется для профилактики глазных осложнений.
Трансфузионная терапия : Проводится в тяжелых случаях или при недостаточной эффективности лекарственной терапии. Снижая долю HbS, подавляет системные и глазные ишемические события.
Существующие поражения
Установленного лечения нет : В настоящее время не существует лечения, улучшающего уже возникшее истончение макулы (RIPL). Цель лечения — замедлить прогрессирование поражения.
При остром RAO : Требуется неотложная терапевтическая и офтальмологическая помощь. Проводится лечение, аналогичное лечению окклюзии глазной артерии, но эффективность часто ограничена.
Скрининг
Регулярное ОКТ-исследование : Проводится регулярно у пациентов с серповидноклеточной болезнью, особенно с типом HbSS, начиная с взрослого возраста.
Сотрудничество офтальмологии и гематологии: Для ведения SCM необходимо сотрудничество обоих отделений. Усиление системного контроля способствует профилактике глазных осложнений.
Центральным патологическим состоянием SCM является хроническая ишемия глубокого капиллярного сплетения (Deep Capillary Plexus; DCP) макулы.
Молекулы HbS полимеризуются в условиях дезоксигенации, деформируя и уплотняя эритроциты. Эти деформированные эритроциты теряют гибкость и не могут проходить через капилляры диаметром 5–10 мкм, вызывая повторные микроокклюзии. В макуле височная концевая артериола (Temporal Terminal Arteriole; TTA) расположена наиболее периферически и анатомически уязвима для ишемии.
При возникновении капиллярной неперфузии прекращается поступление кислорода и питательных веществ к нервным клеткам внутреннего зернистого и внутреннего плексиформного слоев, что приводит к избирательной гибели клеток (апоптозу)2). В этом процессе участвуют следующие механизмы.
Височная концевая артериола является единственным путем кровотока к макуле и имеет скудное коллатеральное кровообращение. Поэтому обструкция этого участка отражается в расширении FAZ и потере парафовеолярных капилляров.
Площадь FAZ и индекс плотности капилляров, полученные с помощью ОКТА, исследуются в качестве количественных биомаркеров глазной микроциркуляции у пациентов с серповидноклеточной болезнью (SCD). Рассматривается их использование для сравнения со здоровыми людьми и оценки эффективности лечения гидроксимочевиной. mfERG как функциональный показатель в сочетании с морфологической оценкой с помощью ОКТ может повысить точность выявления ранних поражений.
Была предположена связь между серповидноклеточной макулопатией (SCM) и немыми инфарктами головного мозга (Silent Cerebral Infarction; SCI). Нарушения микроциркуляции макулы могут отражать церебральную микроангиопатию, и изучается, могут ли офтальмологические данные служить предикторами неврологического риска. Создание модели координированного ведения пациентов с SCD «офтальмология → неврология» является задачей на будущее.
В качестве радикального лечения самой SCD генная терапия гемопоэтических стволовых клеток (например, реиндукция HbF путем подавления BCL11A) вступает в фазу практического внедрения. Насколько эти системные методы лечения подавляют прогрессирование глазных осложнений, включая макулопатию, требует накопления долгосрочных данных наблюдения.
Хотя это данные исследовательского характера, была предположена связь между SCM и немыми инфарктами головного мозга. Микрососудистые нарушения макулы могут отражать системную микроангиопатию, и изучается, может ли офтальмологическое обследование служить вспомогательным инструментом для оценки неврологического риска. В настоящее время это не установленная взаимосвязь, и ожидаются результаты будущих исследований.
