La maculopatía falciforme (SCM) es una condición en la que la mácula se adelgaza en pacientes con enfermedad de células falciformes (SCD).
La SCD es una hemoglobinopatía causada por una mutación puntual (Glu→Val) en el gen de la β-globina, que lleva a la producción de moléculas de HbS. Las moléculas de HbS se polimerizan y forman fibras en condiciones de desoxigenación, deformando los glóbulos rojos en forma de media luna (hoz). Estos glóbulos rojos deformados ocluyen los microvasos, causando cambios isquémicos en el ojo, así como en órganos sistémicos.
La retinopatía falciforme proliferativa (PSR) es ampliamente conocida como una complicación ocular, pero la SCM se caracteriza por su progresión asintomática en una etapa más temprana que la PSR. Mientras que la PSR implica principalmente neovascularización de la retina periférica, la SCM es esencialmente isquemia y adelgazamiento de las capas retinianas internas (especialmente el plexo capilar profundo) en la mácula.
La PSR es causada principalmente por isquemia retiniana periférica que conduce a neovascularización, lo que puede causar hemorragia vítrea o desprendimiento de retina traccional que amenazan la visión. La SCM se caracteriza principalmente por el adelgazamiento de las capas retinianas internas en la mácula y a menudo progresa asintomáticamente. Ambas condiciones pueden coexistir en el mismo paciente.
La mayoría de los casos de SCM son asintomáticos. La agudeza visual a menudo se conserva durante un largo período y la lesión progresa sin que el paciente note ninguna anomalía.
Cuando aparecen los síntomas, se pueden observar los siguientes:
Se obtienen hallazgos característicos con las siguientes modalidades de examen.
A continuación se muestra una comparación de los hallazgos de OCT y OCTA.
| Examen | Hallazgos principales |
|---|---|
| OCT | Adelgazamiento de las capas internas de la retina (RIPL) |
| OCTA | Agrandamiento de la FAZ y pérdida capilar |
Hallazgos de OCT (adelgazamiento de la capa interna de la retina: RIPL)
En el 44–60% de los pacientes con SCM se observa adelgazamiento de las capas internas de la retina en la mácula (adelgazamiento de la capa plexiforme interna retiniana; RIPL). Es característico el adelgazamiento selectivo de la capa granular interna, la capa plexiforme interna y la capa de células ganglionares. En los casos complicados con RAO aguda, el adelgazamiento y el edema de toda la retina interna progresan rápidamente, conduciendo finalmente a una atrofia permanente 1).
Hallazgos de OCTA (cambios en la red capilar perifoveal)
La OCTA muestra un agrandamiento de la zona avascular foveal (FAZ) y una pérdida/engrosamiento de la red capilar perifoveal. Estos hallazgos pueden detectarse tempranamente, incluso antes de que aparezcan síntomas subjetivos, y están atrayendo la atención como biomarcadores que reflejan la actividad de la enfermedad.
La causa directa de la SCM es la obstrucción de los capilares maculares por glóbulos rojos deformados debido a la polimerización de las moléculas de HbS. Sin embargo, el riesgo de desarrollar SCM varía considerablemente según el genotipo de hemoglobina 1).
Los principales factores de riesgo y factores protectores se muestran en la siguiente tabla.
| Factor | Descripción | Dirección |
|---|---|---|
| Tipo HbSS | Genotipo más grave | Riesgo |
| HbF >15% | Suprime la falciformación | Protector |
| Edad avanzada, larga duración de la enfermedad | Acumulación isquémica | Riesgo |
El diagnóstico de SCM se basa principalmente en los hallazgos de imagen durante los exámenes de fondo de ojo regulares en pacientes con ECF. Dado que los síntomas subjetivos son escasos, es importante realizar exámenes de detección activos 1).
Prueba de detección estándar actual. Evalúa cuantitativamente el grosor de las capas retinianas internas (capa de células ganglionares, capa plexiforme interna, capa nuclear interna). Puede detectar el adelgazamiento temprano y es adecuado para el seguimiento de cambios a lo largo del tiempo.
Puede visualizar la red capilar parafoveal sin necesidad de contraste. Permite la medición cuantitativa del área de FAZ y la evaluación de la pérdida capilar, siendo excelente para la evaluación de la actividad de la enfermedad. Es menos invasivo que la angiografía fluoresceínica de fondo (FFA) y se puede repetir, lo que es ventajoso para el seguimiento.
Se utiliza para la evaluación funcional. Incluso en casos tempranos donde la OCT no muestra cambios morfológicos claros, se puede detectar una disminución de la amplitud parafoveal. Está atrayendo la atención tanto en investigación como en clínica como un indicador objetivo de la función visual.
Útil para la visualización directa de áreas de no perfusión capilar y anastomosis vasculares. Sin embargo, existen riesgos asociados al uso de contraste, y la OCTA está siendo cada vez más utilizada como alternativa.
Prevención primaria
Hidroxiurea: Induce la producción de HbF e inhibe la falciformación. Reduce el riesgo de desarrollar SCM. Es un fármaco principal en el manejo de la ECF y se recomienda su introducción temprana desde la perspectiva de prevenir complicaciones oculares.
Terapia transfusional: Se realiza en casos graves o cuando la terapia farmacológica es insuficiente. Reduce la proporción de HbS para suprimir eventos isquémicos sistémicos y oculares.
Lesiones existentes
Sin tratamiento establecido: Actualmente no existe un tratamiento para mejorar el adelgazamiento macular (RIPL) una vez que ha ocurrido. El objetivo del tratamiento es retrasar la progresión de la lesión.
Complicación de RAO aguda: Requiere manejo médico y oftalmológico urgente. Se realiza un tratamiento similar al de la oclusión de la arteria oftálmica, pero los efectos suelen ser limitados.
Cribado
Examen OCT periódico: Se realiza de forma periódica en pacientes con ECF, especialmente aquellos con tipo HbSS, desde la edad adulta.
Colaboración entre oftalmología y hematología: La colaboración entre ambos departamentos es esencial para el manejo de la SCM. El fortalecimiento del manejo sistémico conduce a la prevención de complicaciones oculares.
La patología central de la SCM es la isquemia crónica en el plexo capilar profundo (DCP) de la mácula.
Las moléculas de HbS se polimerizan en condiciones de desoxigenación, deformando y endureciendo los glóbulos rojos. Estos glóbulos rojos deformados carecen de flexibilidad y no pueden atravesar capilares de 5–10 μm de diámetro, lo que provoca microoclusiones repetidas. En la mácula, la arteriola terminal temporal (TTA) es la más periférica y es un sitio anatómicamente susceptible a la isquemia.
Cuando ocurre la no perfusión capilar, se interrumpe el suministro de oxígeno y nutrientes a las neuronas de la capa nuclear interna y la capa plexiforme interna, lo que provoca muerte celular selectiva (apoptosis) 2). Este proceso involucra los siguientes mecanismos.
La arteriola terminal temporal es una vía de flujo sanguíneo única hacia la mácula con escasa circulación colateral. Por lo tanto, la oclusión en este sitio se refleja como agrandamiento de la FAZ y pérdida de capilares parafoveales.
El área de FAZ y el índice de densidad capilar derivados de OCTA se están estudiando como biomarcadores cuantitativos de la microcirculación ocular en pacientes con SCD. Se está considerando su comparación con individuos sanos y su uso para evaluar el efecto terapéutico de la hidroxiurea. El mfERG, como indicador funcional, combinado con la evaluación morfológica de OCT, puede mejorar la precisión de la detección de lesiones tempranas.
Se ha sugerido una asociación entre SCM y el infarto cerebral silente (SCI). Los trastornos de la microcirculación macular pueden reflejar daño microvascular cerebral, y se está investigando si los hallazgos oftalmológicos pueden servir como predictores de riesgo neurológico. El establecimiento de un modelo de manejo colaborativo de oftalmología a neurología para pacientes con SCD es un desafío futuro.
Como tratamiento curativo de la propia SCD, la terapia génica para células madre hematopoyéticas (como la reinducción de HbF mediante la supresión de BCL11A) ha entrado en la etapa práctica. El grado en que estos tratamientos sistémicos suprimen la progresión de las complicaciones oculares, incluida la maculopatía, está a la espera de la acumulación de datos de seguimiento a largo plazo.
Aunque se trata de hallazgos en fase de investigación, se ha sugerido una asociación entre SCM y el infarto cerebral silente. El daño microvascular macular puede reflejar daño microvascular sistémico, y se está investigando si el examen oftalmológico puede servir como herramienta auxiliar para la evaluación del riesgo neurológico. En la actualidad, no es una relación establecida, y se esperan los resultados de futuras investigaciones.
