ماکولوپاتی داسی شکل (Sickle Cell Maculopathy; SCM) وضعیتی است که در آن شبکیه ماکولا در بیماران مبتلا به بیماری سلول داسی شکل (Sickle Cell Disease; SCD) نازک میشود.
SCD یک اختلال هموگلوبینی است که در اثر جهش نقطهای در ژن بتا-گلوبین (Glu→Val) ایجاد میشود و منجر به تولید مولکول HbS میگردد. مولکولهای HbS در شرایط بدون اکسیژن پلیمریزه شده و فیبریل تشکیل میدهند و گلبولهای قرمز را به شکل داسی تغییر میدهند. این گلبولهای تغییر شکل یافته عروق کوچک را مسدود کرده و مانند سایر اندامها، در چشم نیز تغییرات ایسکمیک ایجاد میکنند.
عوارض چشمی شامل رتینوپاتی پرولیفراتیو داسی شکل (Proliferative Sickle Retinopathy; PSR) به طور گسترده شناخته شده است، اما SCM از این نظر متمایز است که زودتر و بدون علامت پیشرفت میکند. PSR عمدتاً با نئوواسکولاریزاسیون شبکیه محیطی مشخص میشود، در حالی که SCM اساساً با ایسکمی و نازک شدن لایههای داخلی شبکیه ماکولا (به ویژه شبکه مویرگی عمقی) همراه است.
PSR عمدتاً با ایسکمی شبکیه محیطی و به دنبال آن نئوواسکولاریزاسیون مشخص میشود و باعث خونریزی زجاجیه تهدیدکننده بینایی و جداشدگی کششی شبکیه میشود. SCM عمدتاً با نازک شدن لایههای داخلی شبکیه ماکولا مشخص میشود و اغلب بدون علامت پیشرفت میکند. هر دو میتوانند در یک بیمار همزمان وجود داشته باشند.
بیشتر موارد SCM بدون علامت هستند. بینایی اغلب برای مدت طولانی حفظ میشود و بیماری بدون اینکه بیمار متوجه ناهنجاری شود پیشرفت میکند.
در صورت بروز علائم، موارد زیر مشاهده میشود:
یافتههای مشخصه با روشهای تصویربرداری زیر به دست میآید:
مقایسه یافتههای OCT و OCTA در جدول زیر نشان داده شده است.
| روش | یافته اصلی |
|---|---|
| OCT | نازک شدن لایه داخلی شبکیه (RIPL) |
| OCTA | بزرگ شدن FAZ و از دست رفتن مویرگها |
یافته OCT (نازک شدن لایه داخلی شبکیه: RIPL)
در 44 تا 60 درصد از بیماران SCM، نازکشدن لایه داخلی شبکیه در ناحیه ماکولا (RIPL) مشاهده میشود. نازکشدن انتخابی لایه گرانولار داخلی، لایه شبکهای داخلی و لایه سلولهای گانگلیونی مشخصه آن است. در موارد همراه با RAO حاد، نازکشدن و ادم تمام لایه داخلی شبکیه به سرعت پیشرفت کرده و در نهایت به آتروفی دائمی تبدیل میشود 1).
یافتههای OCTA (تغییرات شبکه عروقی اطراف حفره مرکزی)
در OCTA، بزرگشدن ناحیه بدون عروق حفره مرکزی (FAZ) و ریزش و درشتشدن شبکه مویرگی اطراف حفره مرکزی مشاهده میشود. این یافتهها از مراحل اولیه که علائم ذهنی وجود ندارد قابل تشخیص هستند و به عنوان نشانگر زیستی منعکسکننده فعالیت بیماری مورد توجه قرار گرفتهاند.
بله. در 44 تا 60 درصد از بیماران، نازکشدن لایه داخلی شبکیه با OCT تشخیص داده میشود. حتی اگر بینایی حفظ شده باشد، ممکن است در OCTA بزرگشدن FAZ یا ریزش مویرگها مشاهده شود و غربالگری منظم با تصویربرداری مهم است.
علت مستقیم SCM انسداد مویرگهای ماکولا توسط گلبولهای قرمز تغییرشکلیافته ناشی از پلیمریزاسیون مولکول HbS است. با این حال، خطر ابتلا به آن بسته به ژنوتیپ هموگلوبین بسیار متفاوت است 1).
عوامل خطر و محافظ اصلی در جدول زیر نشان داده شده است.
| عامل | توضیح | جهت |
|---|---|---|
| نوع HbSS | شدیدترین ژنوتیپ | خطر |
| HbF>15% | جلوگیری از داسیشدن | محافظ |
| سن بالا و طول مدت بیماری | تجمع ایسکمی | خطر |
تشخیص SCM عمدتاً بر اساس یافتههای تصویربرداری در معاینات منظم چشم بیماران SCD است. از آنجایی که علائم ذهنی اندک هستند، انجام فعال آزمایشهای غربالگری مهم است1).
آزمون غربالگری استاندارد فعلی. ضخامت لایههای داخلی شبکیه (لایه سلولهای گانگلیونی، لایه شبکهای داخلی، لایه هستهای داخلی) را به صورت کمی ارزیابی میکند. میتواند نازکشدن زودهنگام را تشخیص دهد و برای پیگیری تغییرات در طول زمان مناسب است.
بدون نیاز به ماده حاجب، شبکه مویرگی اطراف حفره را قابل مشاهده میکند. اندازهگیری کمی مساحت FAZ و ارزیابی از دست رفتن مویرگها امکانپذیر است و برای ارزیابی شدت بیماری عالی است. نسبت به آنژیوگرافی فلورسئین (FFA) کمتهاجمیتر است و میتوان آن را مکرراً انجام داد، بنابراین برای پیگیری مفید است.
برای ارزیابی عملکردی استفاده میشود. حتی در موارد اولیه که OCT تغییرات مورفولوژیکی واضحی نشان نمیدهد، ممکن است کاهش دامنه در ناحیه پارافووه را تشخیص دهد. به عنوان یک شاخص عینی ارزیابی عملکرد بینایی، هم در تحقیقات و هم در بالین مورد توجه است.
برای تجسم مستقیم نواحی غیرپرفیوژن مویرگی و تصاویر آناستوموز عروقی مفید است. با این حال، خطرات استفاده از ماده حاجب وجود دارد و در حال حاضر OCTA به عنوان جایگزین در حال گسترش است.
پیشگیری اولیه
هیدروکسی اوره: با القای تولید HbF، از داسی شدن گلبولهای قرمز جلوگیری میکند. خطر ابتلا به SCM را کاهش میدهد. این داروی اصلی در مدیریت SCD است و از نظر پیشگیری از عوارض چشمی، شروع زودهنگام آن توصیه میشود.
تراپی انتقال خون: در موارد شدید یا زمانی که درمان دارویی کافی نیست انجام میشود. با کاهش نسبت HbS، از رویدادهای ایسکمیک سیستمیک و چشمی جلوگیری میکند.
ضایعات موجود
درمان قطعی وجود ندارد: در حال حاضر هیچ درمانی برای بهبود نازک شدن ماکولا (RIPL) که ایجاد شده است وجود ندارد. هدف درمان، کند کردن پیشرفت ضایعه است.
در صورت بروز RAO حاد: نیاز به اقدام فوری داخلی و چشمی است. درمان مشابه انسداد شریان چشمی انجام میشود، اما اغلب اثر محدودی دارد.
غربالگری
معاینه منظم OCT: در بیماران SCD، به ویژه نوع HbSS، از بزرگسالی به طور منظم انجام شود.
همکاری چشمپزشک و هماتولوژیست: مدیریت SCM نیازمند همکاری هر دو تخصص است. تقویت مدیریت سیستمیک از عوارض چشمی جلوگیری میکند.
پاتوفیزیولوژی اصلی SCM ایسکمی مزمن در شبکه مویرگی عمقی (DCP) ماکولا است.
مولکولهای HbS در شرایط بدون اکسیژن پلیمریزه شده و باعث تغییر شکل و سخت شدن گلبولهای قرمز میشوند. این گلبولهای قرمز تغییر شکل یافته انعطافپذیری کمی دارند و نمیتوانند از مویرگهای با قطر 5-10 میکرومتر عبور کنند و در نتیجه انسدادهای میکرو عودکننده ایجاد میکنند. در ماکولا، شریانچه انتهایی تمپورال (TTA) در دورترین نقطه محیطی قرار دارد و از نظر آناتومیکی مستعد ایسکمی است.
هنگامی که عدم پرفیوژن مویرگی رخ میدهد، اکسیژن و مواد مغذی به سلولهای عصبی لایه گرانولار داخلی و لایه پلکسیفرم داخلی قطع شده و مرگ سلولی انتخابی (آپوپتوز) رخ میدهد 2). مکانیسمهای زیر در این فرآیند نقش دارند:
شریانچه انتهایی تمپورال تنها مسیر جریان خون به ماکولا است و عروق جانبی کمی دارد. بنابراین، انسداد در این ناحیه به صورت بزرگ شدن FAZ و از دست رفتن مویرگهای پارافووئال منعکس میشود.
مساحت ناحیه بدون عروق (FAZ) و شاخص تراکم مویرگی حاصل از OCTA به عنوان نشانگرهای زیستی کمی برای میکروسیرکولاسیون چشمی در بیماران SCD در حال مطالعه هستند. مقایسه با افراد سالم و استفاده برای ارزیابی اثر درمانی هیدروکسی اوره در حال بررسی است. mfERG به عنوان یک شاخص عملکردی، در ترکیب با ارزیابی مورفولوژیک OCT ممکن است دقت تشخیص ضایعات اولیه را بهبود بخشد.
ارتباط بین SCM و انفارکتوس مغزی خاموش (SCI) پیشنهاد شده است. اختلال میکروسیرکولاسیون ماکولا ممکن است منعکسکننده اختلال میکروواسکولار مغزی باشد و اینکه آیا یافتههای چشمی میتوانند به عنوان پیشبینیکننده خطر عصبی عمل کنند، در حال مطالعه است. ایجاد یک مدل مدیریت همکاری «چشم → مغز و اعصاب» در بیماران SCD یک چالش آینده است.
به عنوان درمان ریشهای برای خود SCD، ژن درمانی برای سلولهای بنیادی خونساز (مانند القای مجدد HbF با مهار BCL11A) وارد مرحله عملی شده است. این که این درمانهای سیستمیک تا چه حد پیشرفت عوارض چشمی از جمله ماکولوپاتی را مهار میکنند، نیازمند انباشت دادههای پیگیری طولانیمدت است.
اگرچه یافتههای تحقیقاتی هستند، ارتباط بین SCM و انفارکتوس مغزی خاموش پیشنهاد شده است. اختلال میکروواسکولار ماکولا ممکن است منعکسکننده اختلال میکروواسکولار سیستمیک باشد و اینکه آیا معاینه چشم میتواند به عنوان ابزار کمکی برای ارزیابی خطر عصبی عمل کند، در حال مطالعه است. در حال حاضر این یک رابطه ثابت شده نیست و نتایج تحقیقات آینده مورد انتظار است.
