A maculopatia falciforme (Sickle Cell Maculopathy; SCM) é uma condição de afinamento da retina na área macular em pacientes com doença falciforme (Sickle Cell Disease; SCD).
A SCD é uma desordem da hemoglobina causada por uma mutação pontual no gene da β-globina (Glu→Val) que produz moléculas de HbS. As moléculas de HbS polimerizam-se e fibrosam-se quando desoxigenadas, deformando os glóbulos vermelhos em forma de foice. Essas células deformadas obstruem a microvasculatura, causando alterações isquêmicas no olho, assim como em outros órgãos.
Entre as complicações oculares, a retinopatia falciforme proliferativa (Proliferative Sickle Retinopathy; PSR) é amplamente conhecida, mas a SCM caracteriza-se por progredir assintomaticamente mais precocemente que a PSR. Enquanto a PSR é caracterizada por neovascularização da retina periférica, a SCM é caracterizada por isquemia e afinamento das camadas internas da retina (especialmente o plexo capilar profundo) na mácula.
A PSR é caracterizada por isquemia da retina periférica seguida de neovascularização, causando hemorragia vítrea ameaçadora da visão e descolamento tracional da retina. A SCM é caracterizada por afinamento das camadas internas da retina na mácula, frequentemente assintomática. Ambas podem coexistir no mesmo paciente.
A maioria dos casos de SCM é assintomática. A visão frequentemente é preservada por longos períodos, e a doença progride sem que o paciente perceba qualquer anormalidade.
Quando os sintomas aparecem, os seguintes podem ser observados:
Achados característicos podem ser obtidos com as seguintes modalidades de exame:
A comparação dos achados de OCT e OCTA é mostrada na tabela abaixo.
| Exame | Principais Achados |
|---|---|
| OCT | Afinamento das camadas internas da retina (RIPL) |
| OCTA | Alargamento da FAZ e perda capilar |
Achados de OCT (Afinamento das camadas internas da retina: RIPL)
O afinamento da camada interna da retina na mácula (RIPL) é observado em 44-60% dos pacientes com SCM. É característico o afinamento seletivo das camadas granular interna, plexiforme interna e de células ganglionares. Em casos de RAO agudo, o afinamento e edema de toda a espessura da retina interna progridem rapidamente, evoluindo para atrofia permanente 1).
Achados de OCTA (alterações da rede vascular perifoveal)
Na OCTA, observa-se alargamento da zona avascular foveal (FAZ) e perda e espessamento da rede capilar perifoveal. Esses achados podem ser detectados precocemente, mesmo antes do aparecimento de sintomas subjetivos, e são considerados biomarcadores que refletem a atividade da doença.
Sim. O afinamento da camada interna da retina é detectado por OCT em 44-60% dos pacientes. Mesmo com acuidade visual preservada, a OCTA pode mostrar alargamento da FAZ ou perda capilar, tornando importante o rastreamento com exames de imagem regulares.
A causa direta da SCM é a obstrução dos capilares da mácula por hemácias deformadas devido à polimerização das moléculas de HbS. No entanto, o risco de desenvolvimento varia muito de acordo com o genótipo da hemoglobina 1).
Os principais fatores de risco e fatores protetores são mostrados na tabela abaixo.
| Fator | Descrição | Direção |
|---|---|---|
| Tipo HbSS | Genótipo mais grave | Risco |
| HbF > 15% | Inibe a falcização | Proteção |
| Idade avançada e longa duração da doença | Acúmulo de isquemia | Risco |
O diagnóstico de SCM baseia-se principalmente em achados de imagem em exames oftalmológicos de rotina em pacientes com SCD. Como os sintomas subjetivos são escassos, é importante realizar exames ativamente para fins de triagem 1).
Exame de triagem padrão atual. Mede quantitativamente a espessura das camadas internas da retina (camada de células ganglionares, camada plexiforme interna, camada nuclear interna). Pode detectar afinamento precoce e é adequado para acompanhar mudanças ao longo do tempo.
Permite visualizar a rede capilar perifoveal sem contraste. Possibilita medição quantitativa da área da FAZ e avaliação da perda capilar, excelente para avaliar a atividade da doença. Por ser menos invasivo que a angiografia fluoresceínica (FFA) e repetível, é vantajoso para o acompanhamento.
Usado para avaliação funcional. Mesmo em casos iniciais onde as alterações morfológicas não são claras na OCT, pode detectar redução de amplitude na região parafoveal. É uma ferramenta de interesse tanto em pesquisa quanto na prática clínica como indicador objetivo da função visual.
Útil para visualização direta de áreas de não perfusão capilar e imagens de anastomose vascular. No entanto, há riscos no uso de contraste, e atualmente está sendo substituída pela OCTA.
A OCT é o padrão para triagem periódica. A OCTA é usada de forma complementar para avaliação vascular detalhada. A mfERG é útil para avaliação funcional, e a avaliação tanto morfológica quanto funcional permite compreender o quadro completo da patologia.
Prevenção primária
Hidroxiureia: Induz a produção de HbF e inibe a falcização. Reduz o risco de desenvolvimento de SCM. É o medicamento principal no manejo da DFC, e a introdução precoce é recomendada do ponto de vista da prevenção de complicações oculares.
Terapia transfusional: Realizada em casos graves ou quando a terapia medicamentosa é insuficiente. Reduz a proporção de HbS, suprimindo eventos isquêmicos sistêmicos e oculares.
Lesões existentes
Nenhum tratamento estabelecido: Atualmente não existe terapia que melhore o afinamento macular (RIPL) já ocorrido. O objetivo do tratamento é retardar a progressão da lesão.
Quando ocorre RAO aguda: É necessária intervenção médica e oftalmológica de emergência. O tratamento segue o padrão para oclusão da artéria oftálmica, mas o efeito é frequentemente limitado.
Triagem
Exame de OCT periódico: Realizado regularmente em pacientes com DFC, especialmente do tipo HbSS, a partir da idade adulta.
Colaboração entre oftalmologia e hematologia: O manejo da SCM requer colaboração entre os dois departamentos. O fortalecimento do manejo sistêmico leva à prevenção de complicações oculares.
A patologia central da SCM é a isquemia crônica do plexo capilar profundo (Deep Capillary Plexus; DCP) na mácula.
As moléculas de HbS polimerizam em ambiente desoxigenado, causando deformação e endurecimento dos glóbulos vermelhos. Esses glóbulos vermelhos deformados são inflexíveis e não conseguem passar por capilares de 5 a 10 μm de diâmetro, causando micro-oclusões repetidas. Na mácula, a arteríola terminal temporal (Temporal Terminal Arteriole; TTA) está localizada mais perifericamente, sendo um local anatômico suscetível à isquemia.
Quando ocorre não perfusão capilar, o suprimento de oxigênio e nutrientes para os neurônios nas camadas granular interna e plexiforme interna é interrompido, causando morte celular seletiva (apoptose) 2). Os seguintes mecanismos estão envolvidos nesse processo.
A arteríola terminal temporal é a única via de fluxo sanguíneo para a mácula e é pobre em circulação colateral. Portanto, a oclusão nesse local se reflete no alargamento da FAZ e na perda de capilares perifoveais.
A área da zona avascular foveal (FAZ) e o índice de densidade capilar derivados da OCTA estão sendo estudados como biomarcadores quantitativos da microcirculação ocular em pacientes com SCD. A comparação com indivíduos saudáveis e o uso para avaliar o efeito do tratamento com hidroxiureia estão sendo considerados. O mfEGFR como indicador funcional, combinado com a avaliação morfológica da OCT, pode melhorar a precisão da detecção de lesões precoces.
Há sugestões de uma associação entre SCM e infarto cerebral silencioso (SCI). A disfunção da microcirculação macular pode refletir disfunção microvascular cerebral, e está sendo investigado se os achados oftalmológicos podem ser preditores de risco neurológico. A construção de um modelo de gestão colaborativa “oftalmologia-neurologia” em pacientes com SCD é um desafio futuro.
Como tratamento curativo para a própria SCD, a terapia gênica em células-tronco hematopoiéticas (como a reindução de HbF por inibição de BCL11A) entrou em fase de aplicação prática. O quanto esses tratamentos sistêmicos suprimem a progressão das complicações oculares, incluindo a maculopatia, aguarda o acúmulo de dados de acompanhamento de longo prazo.
Embora sejam achados em fase de pesquisa, há sugestões de uma associação entre SCM e infarto cerebral silencioso. A disfunção microvascular macular pode refletir disfunção microvascular sistêmica, e está sendo investigado se o exame oftalmológico pode ser uma ferramenta auxiliar na avaliação de risco neurológico. No momento, não é uma relação estabelecida, e os resultados de pesquisas futuras são aguardados.
