La maculopatia idiopatica acuta (Acute Idiopathic Maculopathy; AIM) è una malattia maculare acuta a insorgenza improvvisa in adulti giovani o di mezza età sani. Fu descritta per la prima volta nel 1991 da Yannuzzi e coll. come «maculopatia idiopatica acuta unilaterale (UAIM)». Successivamente furono riportati casi bilaterali e nel 1996 Freund riportò un caso bilaterale, portando alla ridenominazione in AIM.
Dal punto di vista epidemiologico, colpisce più frequentemente adulti giovani o di mezza età di razza bianca, senza una chiara differenza di sesso. Spesso è preceduta da sintomi prodromici simil-influenzali come febbre, mal di gola ed eruzione cutanea.
In una revisione di 90 casi di Jia e coll. (2024), il 78% presentava sintomi prodromici simil-influenzali, il 43% febbre, il 22% mal di gola e il 12% eruzione cutanea2). D’altra parte, circa il 30% non aveva sintomi prodromici ed era sieronegativo per anticorpi virali2).
Inizialmente, Yannuzzi e coll. riportarono solo casi unilaterali e chiamarono la malattia «UAIM (Unilateral AIM)». Successivamente furono riportati casi bilaterali, quindi nel 1996 fu rinominata «AIM». Attualmente, sia i casi unilaterali che bilaterali sono chiamati AIM.
Recupero della zona ellissoidale + degenerazione dell’EPR
In fase acuta si osservano un distacco sieroso retinico irregolare della macula (neurosensory retinal detachment), un ispessimento grigio-bianco o grigio-giallo a livello dell’EPR e depositi sottoretinici. Raramente possono essere presenti emorragie intrarretiniche o papillite.
In fase di recupero, nell’area della lesione può persistere un pattern a occhio di bue (bull’s eye pattern). L’atrofia dell’EPR e la depigmentazione possono rimanere permanentemente.
Jia et al. (2024) hanno riportato un caso di insorgenza bilaterale simultanea altamente simmetrica 2).
Le cause dell’AIM sono varie. Si dividono in infettive e non infettive.
Infettive
Virus Coxsackie : L’insorgenza associata alla malattia mano-piede-bocca (HFMD) è la più frequentemente riportata. Sono stati descritti casi di calo visivo acuto unilaterale dopo HFMD negli adulti. 5)
Correlato a COVID-19 : Sono stati riportati casi dopo infezione da COVID-19 e dopo vaccinazione. 1)4) In un caso insorto il giorno dopo la seconda dose del vaccino Pfizer, è stato proposto come meccanismo il mimetismo molecolare tra la proteina spike e i componenti dell’EPR. 4)
Altri virus : Sono state riportate anche associazioni con febbre gialla, virus del Nilo occidentale e virus Zika. 1)
Infezione batterica : È stata riportata anche un’associazione con faringite streptococcica. 1)
Non infettive / Idiopatiche
Meccanismo autoimmune : Circa il 30% dei casi non presenta né sintomi prodromici né aumento degli anticorpi virali, suggerendo un coinvolgimento autoimmune. 2)
Correlato alla gravidanza : Sono stati riportati casi nel primo trimestre di gravidanza e nel periodo post-partum.
Anomalia della coagulazione : Sono stati osservati casi con PCR elevata (172,63 mg/L) e parametri di coagulazione anomali, suggerendo un legame con ipercoagulabilità infiammatoria. 2)
Causa sconosciuta : Circa il 30% dei casi si risolve spontaneamente senza causa nota. 2)
QQual è la relazione tra malattia mano-piede-bocca e AIM?
A
Il virus Coxsackie, che causa la malattia mano-piede-bocca (HFMD), è la causa più frequentemente riportata di AIM. 5) Negli adulti affetti da HFMD, può verificarsi un’acuta riduzione della vista entro pochi giorni dall’insorgenza dei sintomi. Si ipotizza che l’infezione diretta delle cellule RPE da parte del virus Coxsackie possa essere coinvolta nella patogenesi.
La diagnosi di AIM si basa su una combinazione di imaging multimodale. Ciascuna modalità presenta reperti caratteristici.
Esami ottici
OCT : In fase acuta si osservano ispessimento dell’RPE, BALAD (distacco dello strato bacillare) e liquido sottoretinico. 1)5) Il BALAD è un reperto transitorio che scompare in 5-10 giorni. 5) In fase di recupero si osserva un ripristino della zona ellissoidale (EZ). 1)
OCTA : Rileva deficit di flusso sanguigno (flow deficit) nei capillari coroideali. 1)2)5) In fase di recupero è possibile confermare il ripristino del flusso.
SLO in modalità retro : Modalità non invasiva che utilizza luce nel vicino infrarosso (790 nm). Rileva placche bianche centrali, alterazioni granulari parafoveolari e anomalie della struttura coroideale. 3)
Esami angiografici
FA (angiografia con fluoresceina) : Ipofluorescenza precoce, iperfluorescenza tardiva (fenomeno di inversione della fluorescenza). 5) In fase tardiva si osserva accumulo di colorante nell’area di BALAD.
ICGA (angiografia con verde indocianina) : Ipofluorescenza in tutte le fasi, che riflette un disturbo circolatorio dei capillari coroideali. 1)5) L’area di ipofluorescenza all’ICGA è più estesa dell’area lesionale alla FA. 5)
Autofluorescenza del fondo (FAF) : In fase acuta mostra iperautofluorescenza. 1)3) In fase di recupero diventa ipoautofluorescente.
I cambiamenti temporali di ciascun reperto di imaging sono mostrati di seguito.
Gli esami del sangue misurano il titolo anticorpale per il virus Coxsackie, la PCR e i parametri della coagulazione. Utili per escludere infezioni e valutare l’infiammazione.
Corioretinopatia sierosa centrale (CSR) : Nell’AIM si osserva una ipofluorescenza precoce irregolare. Diversa dalla perdita a getto o a chiazza della CSR.
Entrambe le malattie insorgono dopo sintomi prodromici simil-influenzali e i reperti angiografici sono simili. 1) Tuttavia, l’AIM è solitamente unilaterale e limitata alla macula, mentre l’APMPPE è bilaterale e caratterizzata da lesioni placoidi multiple al polo posteriore. Anche la formazione di un pattern a occhio di bue nella fase di recupero dell’AIM è utile per la diagnosi differenziale. Negli ultimi anni, è stato suggerito che AIM e APMPPE possano appartenere allo stesso spettro. 1)
L’AIM è fondamentalmente una malattia autolimitante e l’osservazione è la gestione standard. La maggior parte dei casi guarisce spontaneamente in poche settimane o mesi.
Si raccomanda un monitoraggio continuo con OCT (ogni 4-6 settimane). Il recupero dell’EZ, la scomparsa del BALAD e il miglioramento dell’acuità visiva sono indicatori.
Le opinioni sulla somministrazione di steroidi sono contrastanti tra i rapporti.
Nel caso di Fan et al. (2024), in tutti e tre gli episodi in tre anni, il prednisone orale 60 mg ha portato a un rapido miglioramento 1). D’altra parte, un’analisi retrospettiva di 17 casi di Rosar et al. (2021) non ha mostrato differenze significative nella prognosi visiva tra il gruppo con steroidi e quello senza 2).
In caso di reperti essudativi gravi, si può prendere in considerazione la terapia steroidea orale, ma poiché si tratta di una malattia autolimitante, la valutazione del suo vero effetto è difficile.
FANS: In alcuni casi è stato riportato un miglioramento con FANS topici. 2)
Terapia anti-VEGF: Indicata solo in caso di neovascolarizzazione coroidale associata. 2)
QIl trattamento steroideo è efficace?
A
Non c’è una conclusione definitiva. Nel caso di Fan et al., tutte e tre le recidive hanno risposto bene agli steroidi orali. 1) Tuttavia, nell’analisi retrospettiva di 17 casi di Rosar et al., non c’era differenza nella prognosi visiva tra il gruppo trattato con steroidi e il gruppo con decorso naturale. 2) Poiché si tratta di una malattia a risoluzione spontanea, è difficile distinguere il vero effetto degli steroidi dal decorso naturale.
Questa ipotesi suggerisce che un’occlusione infiammatoria dei capillari coroidali si verifichi primariamente, causando secondariamente un danno all’EPR.
Nel rapporto di Anjou et al. (2022), l’ipofluorescenza in tutte le fasi dell’ICGA e i difetti di flusso all’OCTA suggerivano un’occlusione infiammatoria dei capillari coroidali. 5) Anche in Fan et al. (2024), l’ipofluorescenza all’ICGA e i difetti di flusso all’OCTA mostravano la stessa distribuzione, supportando l’ischemia coroidale come causa del BALAD. 1)
Il percorso ipotizzato è: disturbo circolatorio coroidale → danno secondario dell’EPR → rottura della barriera emato-retinica esterna → accumulo di liquido sottoretinico.
Questa ipotesi suggerisce che il virus Coxsackie infetti direttamente le cellule dell’EPR (Huemer 1996), causando una fagocitosi deficitaria dei segmenti esterni dei fotorecettori, portando a cambiamenti essudativi.
Questa teoria ipotizza un danno autoimmune dell’EPR dovuto a infezione virale o mimetismo molecolare.
Hasegawa et al. (2022) hanno proposto, in casi di AIM post-vaccino COVID-19, un mimetismo molecolare tra la proteina spike e componenti dell’EPR, e una risposta immunitaria potenziata dopo la seconda dose come meccanismo patogenetico. 4) È stata anche espressa l’opinione che il rilascio di citochine infiammatorie associato all’infezione virale induca danno all’EPR attraverso disfunzione endoteliale e ipercoagulabilità. 2)
Il BALAD è un reperto transitorio che scompare in 5-10 giorni. 5) Come meccanismo sono stati proposti i seguenti.
Teoria dell’ischemia coroidale: ischemia coroidale → stress dei fotorecettori → separazione lamellare nella regione mioide del segmento interno (ipotesi di Kohli). 5)
Teoria dell’adesione della fibrina: la fibrina infiammatoria rafforza l’adesione tra EPR e zona di interdigitazione, causando separazione nello strato più fragile (strato bacillare). 5)
7. Ricerche recenti e prospettive future (rapporti in fase di ricerca)
Fan et al. (2024) hanno suggerito che l’AIM potrebbe appartenere allo stesso spettro dell’epiteliopatia pigmentaria posteriore multifocale acuta e della coroidite serpiginosa. 1) Hanno riportato per la prima volta 3 episodi di recidiva in 3 anni e insorgenza bilaterale asincrona nello stesso paziente, dimostrando che l’AIM può essere una malattia recidivante e bilaterale. 1)
Nuovo approccio diagnostico con SLO in modalità retro
Hande et al. (2026) hanno riportato la prima applicazione della SLO in modalità retro all’AIM. 3) Hanno dimostrato che la SLO in modalità retro può visualizzare alterazioni strutturali coroidali persistenti anche dopo la normalizzazione dell’OCT, suggerendo la possibilità di visualizzare una patologia residua difficile da rilevare con le modalità convenzionali. 3)
Nuove conoscenze sull’occlusione vascolare retinica periferica
Jia et al. (2024) hanno riportato un caso di AIM complicato da occlusione vascolare retinica periferica. 2) Un elevato livello di PCR (172,63 mg/L) e anomalie dei parametri della coagulazione potrebbero essere coinvolti nell’occlusione vascolare periferica, suggerendo che l’AIM può insorgere in un contesto di infiammazione sistemica e alterazioni della coagulazione. 2)
Fan Y, Kroeger ZA, Flaxel CJ. Bilateral asynchronous acute idiopathic maculopathy with disease recurrence. Am J Ophthalmol Case Rep. 2024;36:102187.
Jia Y, Zhang H, Kang L, et al. A case of acute idiopathic maculopathy in both eyes with peripheral vascular occlusion. BMC Ophthalmol. 2024;24:498.
Hande P, Mishra S, Tendulkar K, et al. Multimodal Imaging in Acute Idiopathic Maculopathy: Insights from Retro-Mode Scanning Laser Ophthalmoscopy. J VitreoRetinal Dis. 2026.
Hasegawa T, Sannomiya Y, Toyoda M, et al. Acute idiopathic maculopathy after COVID-19 vaccination. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;26:101479.
Anjou M, Fajnkuchen F, Nabholz N, et al. Multimodal Imaging of Unilateral Acute Maculopathy Associated with Hand, Foot, and Mouth Disease: A Case Series. Case Rep Ophthalmol. 2022;13:617-625.
Copia il testo dell'articolo e incollalo nell'assistente IA che preferisci.
Articolo copiato negli appunti
Apri un assistente IA qui sotto e incolla il testo copiato nella chat.
