Высотная ретинопатия

Ключевые моменты

Высотная ретинопатия (HAR) — это общее название изменений сетчатки, возникающих в условиях гипобарической гипоксии на большой высоте.
Обычно возникает на высоте более 12 000 футов (около 3 650 м) и является одной из клинических форм горной болезни.
Большинство случаев протекает бессимптомно и самопроизвольно разрешается после спуска.
Типичные признаки: расширение и извитость сосудов сетчатки, кровоизлияния в сетчатку и отек диска зрительного нерва; степень тяжести оценивается по классификации Видмана-Табина (I–IV степени).
Специфического лечения не разработано; при нарушении зрения необходимо быстро спуститься на малую высоту и проводить ингаляцию кислорода.
НПВС, стероиды и ацетазоламид неэффективны при кровоизлияниях в сетчатку.

1. Что такое высотная ретинопатия?

Высотная ретинопатия (High Altitude Retinopathy; HAR) — это общий термин для изменений сетчатки, возникающих у неакклиматизированных лиц, подвергшихся воздействию гипобарической гипоксии на большой высоте. Впервые систематически описана Сингхом в 1969 году.

HAR рассматривается как одна из четырех клинических единиц горной болезни¹⁾.

Острая горная болезнь (AMS)

Основные симптомы: головная боль, тошнота, рвота, утомляемость

Особенности: Наиболее частая форма горной болезни. Обычно возникает через 6 часов – 3 дня после прибытия на высоту.

Высотный отек головного мозга (HACE)

Основные симптомы: атаксия, нарушение сознания

Особенности: Отек головного мозга является основной патологией. Считается тяжелой формой AMS.

Высотный отек легких (HAPE)

Основные симптомы: одышка, цианоз

Особенности: Отек легких является основной патологией. Основная причина смерти, связанной с горной болезнью.

Высотная ретинопатия (HAR)

Основные симптомы: кровоизлияния в сетчатку, отек диска зрительного нерва

Особенности: в большинстве случаев бессимптомно. Спонтанное разрешение после спуска.

Обычно возникает на высоте более 12 000 футов (около 3 650 м). При обезвоживании или наличии сопутствующих заболеваний может возникать и на меньших высотах. На вершине горы Фудзи (3 776 м) давление составляет около 0,6 атм, на вершине Эвереста (8 842 м) оно падает до примерно 0,3 атм.

Поражённые обычно бессимптомны, и признаки спонтанно исчезают после спуска — это типичное течение.

Q С какой высоты возможно развитие высотной ретинопатии?

Обычно риск возникает на высоте более 12 000 футов (около 3 650 м). Однако при обезвоживании или наличии сопутствующих заболеваний она может возникать и на меньших высотах. Сообщалось о случаях у пациентов с муковисцидозом на высоте 4 900–9 800 футов, а также о случаях, связанных с полётами на коммерческих самолётах.

2. Основные симптомы и клинические признаки

Субъективные симптомы

В большинстве случаев протекает бессимптомно. При появлении симптомов они следующие:

Безболезненные плавающие помутнения: могут появляться при кровоизлиянии в стекловидное тело.
Затуманивание зрения / снижение остроты зрения: вызвано макулярным кровоизлиянием, кровоизлиянием в стекловидное тело или макулярным отёком. Двустороннее снижение зрения на высоте многофакторно¹⁾.

Причины снижения зрения включают макулярное кровоизлияние, кровоизлияние в стекловидное тело, инфаркт слоя нервных волокон, макулярный отёк, макулярную ишемию и атрофию зрительного нерва.

Клинические признаки

С момента первого описания Сингхом в 1969 году были установлены следующие типичные изменения глазного дна:

Расширение и извитость сосудов сетчатки: самый частый признак.
Кровоизлияния в сетчатку: как преретинальные, так и интраретинальные. Также наблюдаются мягкие экссудаты и пятна Рота.
Кровоизлияние в стекловидное тело: возникает в тяжелых случаях.
Кровоизлияние в сосок зрительного нерва, перипапиллярная гиперемия, отек соска зрительного нерва: отражают повышение внутричерепного давления. HAR проявляется отеком соска зрительного нерва, кровоизлиянием в стекловидное тело, мягкими экссудатами и редко окклюзией вен сетчатки (RVO)¹⁾.
Другое: окклюзия вен сетчатки, окклюзия центральной артерии сетчатки (ЦАС), неартериитная передняя ишемическая оптическая нейропатия (NAION).

Для оценки тяжести используется классификация Wiedman-Tabin (1999).

Степень	Расширение вен (соотношение V:A)	Объем кровоизлияния в сетчатку
I	Легкая (3:2)	≤ 1 DD
II	Умеренная (3,5:2)	≤ 2 DD
III	Тяжелая (4:2)	≤ 3 DD, рядом с макулой, незначительное кровоизлияние в стекловидное тело
IV	Дистензия (4.5:2)	3D-УЗИ, макулярное кровоизлияние, массивное кровоизлияние в стекловидное тело, отек диска зрительного нерва

Q Кровоизлияние в сетчатку при высотной ретинопатии чаще обнаруживается во время подъема или после спуска?

В серии из 28 случаев Barthelemes et al. во время подъема кровоизлияния почти не наблюдались, 79% были обнаружены при осмотре глазного дна после спуска. Появление кровоизлияния в сетчатку не является надежным предупреждающим признаком надвигающейся горной болезни.

3. Причины и факторы риска

Основные причины

Гипобарическая гипоксия: основной фактор окружающей среды на большой высоте. Усугубляется физической нагрузкой и эффектом Вальсальвы (натуживание или интенсивные упражнения).

Факторы риска

В таблице ниже приведены общие факторы риска горной болезни и специфические факторы риска высотной ретинопатии.

Категория	Факторы риска
Общие для горной болезни	Достигнутая высота, скорость подъема, индивидуальная чувствительность
Специфические для высотной ретинопатии	Длительное пребывание, низкая SpO2, высокий гематокрит, высокое внутриглазное давление

Это чаще встречается у молодых, физически здоровых людей и тех, кто выполняет интенсивные нагрузки на большой высоте.

Сообщается о следующих связях с существующими заболеваниями.

Муковисцидоз : Сообщалось о случаях кровоизлияния в сетчатку на относительно низких высотах от 4 900 до 9 800 футов.
Гражданские самолеты : Сообщалось о двух случаях, связанных с герметичной средой салона.
Возрастная макулярная дегенерация, пигментный ретинит, диабетическая ретинопатия : Адаптация часто нарушена, требуется особая осторожность при длительном воздействии большой высоты.
Серповидно-клеточная предрасположенность : Предполагается повышенная восприимчивость к изменениям, подобным пролиферативной диабетической ретинопатии.

Поднимайтесь медленно и избегайте быстрых подъемов.
Если у вас есть заболевания глаз, такие как ВМД, диабетическая ретинопатия или пигментный ретинит, проконсультируйтесь с офтальмологом перед отъездом.
Если во время пребывания на большой высоте возникает ухудшение зрения или плавающие помутнения, рассмотрите возможность быстрого спуска.
Обеспечьте достаточное потребление жидкости.

Q Нужно ли людям с существующими заболеваниями глаз быть особенно осторожными на большой высоте?

При ВМД, пигментном ретините или диабетической ретинопатии адаптация к гипоксии часто нарушена, поэтому желательно избегать длительного воздействия большой высоты. Люди с серповидно-клеточной предрасположенностью также могут иметь повышенную восприимчивость к пролиферативным изменениям и должны быть осторожны.

4. Диагностика и методы обследования

Основы диагностики

Подтверждение подъема на высоту и типичных изменений сетчатки является основой диагностики.

Основные методы обследования

Офтальмоскопия с расширением зрачка: оценка расширения и извитости сосудов сетчатки, кровоизлияний и состояния диска зрительного нерва. Проведение классификации тяжести по Wiedman-Tabin (см. раздел Классификация тяжести).
Флюоресцентная ангиография (ФА): оценка повышенной проницаемости сосудов, ишемических зон и зон капиллярной неперфузии.
Оптическая когерентная томография (ОКТ): количественная оценка наличия макулярного отека и субретинальной жидкости. Для оценки толщины хориоидеи используется визуализация с усиленной глубиной (EDI-SDOCT).
Исследование поля зрения: используется для оценки повреждения зрительного нерва.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз двустороннего снижения остроты зрения на высоте включает отек мозга с отеком диска зрительного нерва, цереброваскулярные нарушения и инсульт затылочной доли¹⁾.

Дифференцируемое заболевание	Ключевые отличительные признаки
Диабетическая ретинопатия	Наличие сахарного диабета, микроаневризмы
Гипертоническая ретинопатия	Наличие гипертонии, сужение артерий
Ретинопатия Вальсальвы	Эпизод повышения внутригрудного давления в анамнезе
Лейкемическая ретинопатия	Аномалии анализа крови, спленомегалия

При наличии пятен Рота также важно дифференцировать подострый бактериальный эндокардит, сепсис, лейкоз, сахарный диабет, гипертонию и др.¹⁾.

5. Стандартное лечение

Основные принципы

При HAR с нарушением зрения необходимы немедленный спуск на малую высоту и дополнительная подача кислорода. Это наиболее эффективное вмешательство, и в большинстве случаев наступает спонтанное улучшение.

Легкая степень: Ингаляция кислорода, прием ацетазоламида, аспирина и наблюдение.
Средняя и тяжелая степень: Принципиально необходим быстрый спуск.

Ограничения специфической терапии

Специфического или доказанного лечения HAR не существует.

НПВС: Эффективность при кровоизлияниях в сетчатку не доказана.
Стероиды: Эффективность при кровоизлияниях в сетчатку не доказана.
Ацетазоламид: Эффективность при кровоизлияниях в сетчатку не доказана.
Фуросемид: Вывод об эффективности не определен.

При возникновении осложнений, таких как окклюзия вен сетчатки, лечение проводится индивидуально в соответствии со стандартным протоколом для каждого заболевания.

Q Существует ли специфическое лекарство от высотной ретинопатии?

Специфического доказанного лечения не существует. НПВП, стероиды и ацетазоламид не показали эффективности при кровоизлиянии в сетчатку. Спуск на малую высоту и дополнительный кислород являются наиболее эффективными мерами, и большинство случаев разрешаются спонтанно.

6. Патофизиология и подробные механизмы развития

В организме, подвергшемся воздействию гипобарической гипоксической среды, активируются несколько компенсаторных механизмов.

Системные компенсаторные механизмы

Увеличение сердечного выброса и вентиляции легких
Сдвиг кривой диссоциации кислорода вправо
Вторичный полицитемия (повышение Ht и Hb)

Изменения сетчатки и сосудистой оболочки

Гипоксия вызывает прямые изменения в сетчатке и сосудистой оболочке.

Увеличение кровотока в сетчатке и вазодилатация: сокращение времени циркуляции и увеличение объема крови.
Увеличение толщины хориоидеи: Исследования с помощью EDI-SDOCT подтвердили, что острое воздействие высокогорья увеличивает толщину хориоидеи, которая восстанавливается после возвращения на равнину.

Повышение проницаемости сосудов

Механизм: Гипоксия увеличивает экспрессию NO (оксида азота) и VEGF, что приводит к нарушению внутреннего гематоретинального барьера.

Результат: Возникают вазодилатация, повышение проницаемости и пролиферация капилляров, что приводит к ретинальным кровоизлияниям и макулярному отеку.

Повышение вязкости крови

Механизм: Вторичный полицитоз увеличивает Ht и Hb, что повышает вязкость крови.

Результат: Увеличивается напряжение сдвига на эндотелии сосудов, что приводит к нарушениям микроциркуляции и разрывам капилляров.

Повышение внутричерепного давления

Механизм: Гипоксический отек мозга повышает внутричерепное давление (ВЧД).

Результат: Возникает отек диска зрительного нерва (застойный диск). Прием Вальсальвы дополнительно повышает внутрисосудистое давление.

Молекулярные механизмы

Выявлены следующие гипоксия-индуцированные молекулярные изменения.

Увеличение продукции VEGF и EPO за счет стабилизации HIF-1α (фактора, индуцируемого гипоксией-1α)
Расслабление гладких мышц сосудов и повышение проницаемости за счет увеличения продукции NO
Образование микротромбов вследствие усиления агрегации тромбоцитов и активации системы свертывания крови

7. Новейшие исследования и перспективы на будущее (отчёты исследовательской фазы)

Поиск биомаркеров с помощью биоинформатики

Su и соавт. (2021) с помощью биоинформатического анализа выявили потенциальные гены-биомаркеры и miRNA, участвующие в HAR. Было показано, что такие miRNA, как miR-3177-3p, повышены, а экспрессия FOS, IL10 и IL7R подавлена. Эти молекулярные мишени могут стать перспективными кандидатами для будущей разработки диагностики и лечения.

Защитный эффект ресвератрола

Xin и соавт. (2017) сообщили, что антиоксидант ресвератрол подавляет Trx1/Trx2 (тиоредоксин) и снижает экспрессию мРНК каспазы-3, HSP90 и HIF-1. Ресвератрол может уменьшать гипоксически-индуцированное повреждение клеток, и рассматривается его применение для профилактики и лечения HAR.

Длительное проживание на большой высоте и структурные изменения сетчатки

Проводятся исследования изменений толщины фовеа и толщины слоя нервных волокон сетчатки у лиц, длительно проживающих на большой высоте. Выяснение влияния долгосрочной адаптации к гипоксии на структуру сетчатки, как ожидается, также прояснит связь с хронической высотной болезнью.

8. Ссылки

Gupta R, Shukla A, Mathew B. Bilateral vision loss at high altitude: A diagnostic dilemma. Med J Armed Forces India. 2024;80:224-226.
Lang GE, Kuba GB. High-altitude retinopathy. Am J Ophthalmol. 1997;123(3):418-20. PMID: 9063263.
Han C, Zheng XX, Zhang WF. High altitude retinopathy: An overview and new insights. Travel Med Infect Dis. 2024;58:102689. PMID: 38295966.