Retinopatia de Altitude

Pontos-chave em Resumo

Resumo da Doença

• A retinopatia de alta altitude (HAR) é um termo abrangente para as alterações retinianas decorrentes do ambiente de hipóxia hipobárica em grandes altitudes.
• Geralmente ocorre acima de 12.000 pés (cerca de 3.650 m) e é uma das unidades clínicas do mal da montanha.
• A maioria é assintomática e regride espontaneamente com a descida a altitudes mais baixas.
• Os achados típicos incluem dilatação e tortuosidade dos vasos retinianos, hemorragia retiniana e edema de papila; a gravidade é avaliada pela classificação de Wiedman-Tabin (graus I–IV).
• Não há tratamento específico estabelecido; se houver comprometimento visual, descer rapidamente a baixa altitude e administrar oxigênio suplementar.
• AINEs, esteroides e acetazolamida são ineficazes contra hemorragia retiniana.

1. O que é Retinopatia de Alta Altitude?

Retinopatia de Alta Altitude (High Altitude Retinopathy; HAR) é um termo abrangente para alterações retinianas que ocorrem em indivíduos não aclimatados expostos ao ambiente de hipóxia hipobárica (baixa pressão, baixo oxigênio) em grandes altitudes. Foi descrita sistematicamente pela primeira vez por Singh em 1969.

A HAR é classificada como uma das quatro unidades clínicas do mal da altitude ¹⁾.

Mal Agudo da Montanha (AMS)

Sintomas principais: Dor de cabeça, náusea, vômito, fadiga

Características: O mais frequente entre os males da altitude. Geralmente surge de 6 horas a 3 dias após chegar à altitude.

Edema Cerebral de Alta Altitude (HACE)

Sintomas principais: Ataxia, alteração da consciência

Características: Edema cerebral é a patologia principal. Considerado uma forma grave de AMS.

Edema Pulmonar de Alta Altitude (HAPE)

Sintomas principais: Dispneia, cianose

Características: Edema pulmonar é a patologia principal. É a principal causa de morte relacionada ao mal da altitude.

Retinopatia de Alta Altitude (HAR)

Sintomas principais: Hemorragia retiniana, edema de papila

Características: A maioria é assintomática. Regride espontaneamente com a descida.

Geralmente ocorre acima de 12.000 pés (cerca de 3.650 m). Pode ocorrer em altitudes mais baixas se houver desidratação ou doença pré-existente. No topo do Monte Fuji (3.776 m) a pressão cai para cerca de 0,6 atm, no topo do Everest (8.842 m) para cerca de 0,3 atm.

Os afetados geralmente são assintomáticos, e o curso típico é a regressão espontânea dos achados com a descida.

Q A partir de que altitude a retinopatia de altitude pode se desenvolver?

A

Geralmente o risco surge acima de 12.000 pés (cerca de 3.650 m). No entanto, pode ocorrer em altitudes mais baixas se houver desidratação ou doença pré-existente. Foram relatados casos em pacientes com fibrose cística em altitudes de 4.900 a 9.800 pés, e casos associados a voos de aviões comerciais.

2. Principais sintomas e achados clínicos

Sintomas subjetivos

Na maioria dos casos, o curso é assintomático. Se os sintomas ocorrerem, são os seguintes:

• Moscas volantes indolores: Podem aparecer associadas a hemorragia vítrea.
• Visão turva / diminuição da acuidade visual: Causada por hemorragia macular, hemorragia vítrea ou edema macular. A diminuição bilateral da acuidade visual em altitude é multifatorial¹⁾.

As causas da diminuição da acuidade visual incluem: hemorragia macular, hemorragia vítrea, infarto da camada de fibras nervosas, edema macular, isquemia macular e atrofia do nervo óptico.

Achados clínicos

Desde a primeira descrição por Singh em 1969, os seguintes achados fundoscópicos típicos foram estabelecidos:

• Dilatação e tortuosidade dos vasos retinianos: O achado mais frequente.
• Hemorragia retiniana: Assume formas de hemorragia pré-retiniana e intra-retiniana. Manchas brancas moles e manchas de Roth também são observadas.
• Hemorragia vítrea: Ocorre em casos graves.
• Hemorragia papilar, congestão peripapilar, edema papilar: Refletem aumento da pressão intracraniana. HAR apresenta edema papilar, hemorragia vítrea, manchas brancas moles e, raramente, oclusão da veia retiniana (RVO)¹⁾.
• Outros: Oclusão da veia retiniana, oclusão da artéria central da retina (CRAO), neuropatia óptica isquêmica anterior não arterítica (NAION).

Para avaliação da gravidade, utiliza-se a classificação de Wiedman-Tabin (1999).

Grau	Dilatação venosa (relação V:A)	Extensão da hemorragia retiniana
I	Leve (3:2)	Até 1DD
II	Moderado (3.5:2)	Até 2DD
III	Grave (4:2)	3DD, próximo à mácula, hemorragia vítrea mínima
IV	Ingurgitamento (4.5:2)	Angiografia fluoresceínica 3D, hemorragia macular, hemorragia vítrea maciça, edema de papila

Q A hemorragia retiniana na retinopatia de alta altitude é mais frequentemente encontrada durante a subida ou após a descida?

A

Na série de 28 casos de Barthelemes, quase nenhuma hemorragia foi observada durante a subida, e 79% foram detectadas no exame de fundo de olho após a descida. O aparecimento de hemorragia retiniana não é um sinal de alerta precoce de mal da montanha iminente.

3. Causas e Fatores de Risco

Causas Principais

• Hipóxia hipobárica: Principal fator ambiental em grandes altitudes. Agravada por esforço físico e efeito de Valsalva (prender a respiração ou exercícios intensos).

Fatores de Risco

A tabela abaixo mostra os fatores de risco comuns do mal da montanha e os fatores de risco específicos da HAR.

Classificação	Fatores de Risco
Comuns do mal da montanha	Altitude atingida, velocidade de subida, sensibilidade individual
Específicos da HAR	Permanência prolongada, SpO2 baixa, Ht elevado, pressão intraocular alta

Ocorre mais frequentemente em indivíduos jovens e fisicamente aptos que realizam atividades extenuantes em grandes altitudes.

As seguintes associações com doenças pré-existentes foram relatadas.

• Fibrose cística: Foram relatados casos de hemorragia retiniana em altitudes relativamente baixas, entre 4.900 e 9.800 pés.
• Aviões comerciais: Dois casos relacionados ao ambiente pressurizado da cabine foram relatados.
• Degeneração macular relacionada à idade, retinite pigmentosa, retinopatia diabética: A adaptação pode estar prejudicada, exigindo atenção especial em exposições prolongadas a grandes altitudes.
• Traço falciforme: Sugere-se possível aumento da suscetibilidade a alterações semelhantes à retinopatia diabética proliferativa.

Para quem planeja escalar montanhas ou viajar para grandes altitudes

• Suba lentamente e evite ascensões rápidas.
• Se você tem doenças oculares como degeneração macular relacionada à idade, retinopatia diabética ou retinite pigmentosa, consulte um oftalmologista antes de partir.
• Se ocorrer diminuição da visão ou moscas volantes durante a estadia em grandes altitudes, considere descer imediatamente.
• Certifique-se de se hidratar adequadamente.

Q Pessoas com doenças oculares pré-existentes precisam de cuidados especiais em grandes altitudes?

A

Na degeneração macular relacionada à idade, retinite pigmentosa ou retinopatia diabética, a adaptação à hipóxia pode estar prejudicada, portanto, é aconselhável evitar exposição prolongada a grandes altitudes. Pessoas com traço falciforme também devem ter cuidado, pois podem ter maior suscetibilidade a alterações proliferativas.

4. Diagnóstico e Métodos de Exame

Fundamentos do Diagnóstico

O diagnóstico baseia-se na história de ascensão a grandes altitudes e na confirmação de alterações retinianas típicas.

Principais Exames

• Exame de fundo de olho com dilatação pupilar: Avaliar dilatação e tortuosidade dos vasos retinianos, hemorragias e achados papilares. A gravidade é determinada pela classificação de Wiedman-Tabin (ver seção de classificação de gravidade).
• Angiografia fluoresceínica (FA): Avaliar aumento da permeabilidade vascular, áreas de isquemia e áreas de não perfusão capilar.
• Tomografia de coerência óptica (OCT): Avaliar quantitativamente a presença de edema macular e líquido sub-retiniano. Para avaliação da espessura coroidal, utiliza-se imagem de alta profundidade (EDI-SDOCT).
• Campimetria: Utilizada para avaliar neuropatia óptica.

Diagnóstico Diferencial

O diagnóstico diferencial de baixa acuidade visual bilateral em grandes altitudes inclui edema cerebral com edema de papila, acidente vascular cerebral e acidente vascular cerebral do lobo occipital¹⁾.

Doença Diferencial	Ponto de Diferenciação
Retinopatia diabética	História de diabetes e microaneurismas
Retinopatia hipertensiva	História de hipertensão e estreitamento arteriolar
Retinopatia de Valsalva	História de aumento da pressão intratorácica
Retinopatia leucêmica	Alterações nos exames de sangue e esplenomegalia

Quando as manchas de Roth estão presentes, também é importante diferenciar de endocardite bacteriana subaguda, sepse, leucemia, diabetes e hipertensão ¹⁾.

5. Tratamento padrão

Diretrizes básicas

Na HAR com comprometimento visual, deve-se descer imediatamente para baixa altitude e administrar oxigênio suplementar. Esta é a intervenção mais eficaz, e a maioria dos casos melhora espontaneamente.

• Leve: Inalação de oxigênio, administração de acetazolamida, administração de aspirina com observação.
• Moderado a grave: A descida imediata é o princípio fundamental.

Limitações do tratamento específico

Não existe tratamento específico e comprovado para HAR.

• AINEs: Não demonstraram eficácia na hemorragia retiniana.
• Esteroides: Não demonstraram eficácia na hemorragia retiniana.
• Acetazolamida: Não demonstrou eficácia na hemorragia retiniana.
• Furosemida: A eficácia ainda não foi determinada.

Se ocorrerem complicações como oclusão da veia retiniana, o manejo é individualizado de acordo com os protocolos de tratamento padrão de cada doença.

Atenções no Tratamento

• Sabe-se que AINEs, corticosteroides e acetazolamida são ineficazes para hemorragia retiniana.
• Se ocorrer deficiência visual, não continue a observação por conta própria; desça rapidamente a uma altitude mais baixa e consulte um oftalmologista.
• Edema de papila, edema cerebral e edema pulmonar associados são potencialmente fatais, sendo essencial a avaliação simultânea do estado geral.

Q Existe algum medicamento específico para a retinopatia de altitude?

A

Não há terapia específica comprovada. AINEs, corticosteroides e acetazolamida não demonstraram eficácia contra hemorragia retiniana. A descida a baixa altitude e a oxigenoterapia suplementar são as medidas mais eficazes, e a maioria dos casos melhora espontaneamente.

6. Fisiopatologia e Mecanismo Detalhado

Quando exposto a um ambiente de baixa pressão e hipóxia, vários mecanismos compensatórios são ativados.

Mecanismos Compensatórios Sistêmicos

• Aumento do débito cardíaco e da ventilação
• Desvio da curva de dissociação do oxigênio para a direita
• Policitemia secundária (aumento do Ht e Hb)

Alterações na Retina e Coroide

A hipóxia causa alterações diretas na retina e na coroide.

• Aumento do fluxo sanguíneo retiniano e vasodilatação: Ocorre encurtamento do tempo de circulação e aumento do volume sanguíneo.
• Aumento da espessura coroidal: Estudos com EDI-SDOCT mostraram que a exposição aguda a grandes altitudes aumenta a espessura coroidal, que se recupera após o retorno a baixas altitudes.

Aumento da permeabilidade vascular

Mecanismo: A hipóxia aumenta a expressão de NO (óxido nítrico) e VEGF, levando à ruptura da barreira hematorretiniana interna.

Resultado: Ocorrem vasodilatação, aumento da permeabilidade e proliferação capilar, resultando em hemorragia retiniana e edema macular.

Aumento da viscosidade sanguínea

Mecanismo: A policitemia secundária aumenta o Ht e a Hb, elevando a viscosidade sanguínea.

Resultado: A tensão de cisalhamento no endotélio vascular aumenta, causando distúrbios da microcirculação e ruptura capilar.

Aumento da pressão intracraniana

Mecanismo: O edema cerebral induzido por hipóxia aumenta a pressão intracraniana (PIC).

Resultado: Ocorre edema do disco óptico (papiledema). Manobras de Valsalva aumentam ainda mais a pressão intravascular.

Mecanismos em nível molecular

As alterações moleculares induzidas por hipóxia foram esclarecidas da seguinte forma.

• Aumento da produção de VEGF e EPO devido à estabilização do HIF-1α (fator induzível por hipóxia-1α)
• Relaxamento da musculatura lisa vascular e aumento da permeabilidade devido ao aumento da produção de NO
• Aumento da agregação plaquetária e ativação do sistema de coagulação sanguínea levando à formação de microtrombos

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7. Pesquisas Recentes e Perspectivas Futuras (Relatos em Fase de Pesquisa)

Para pacientes: Leia atentamente

O conteúdo a seguir ainda está em fase de pesquisa ou ensaios clínicos, e não é um tratamento padrão disponível em hospitais gerais. São informações de referência para profissionais sobre desenvolvimentos médicos futuros.

Exploração de Biomarcadores por Bioinformática

Su et al. (2021) identificaram genes e miRNAs potenciais como biomarcadores associados à HAR por meio de análise bioinformática. Eles mostraram aumento de miRNAs como miR-3177-3p e diminuição da expressão de FOS, IL10 e IL7R. Esses alvos moleculares podem ser candidatos promissores para o desenvolvimento futuro de diagnóstico e terapia.

Efeito Protetor do Resveratrol

Xin et al. (2017) relataram que o antioxidante resveratrol inibe Trx1/Trx2 (tiorredoxina) e diminui a expressão de mRNA de caspase-3, HSP90 e HIF-1. O resveratrol pode reduzir o dano celular induzido por hipóxia, e sua aplicação na prevenção e tratamento da HAR está sendo investigada.

Residência Prolongada em Altitude e Alterações na Estrutura da Retina

Pesquisas estão em andamento sobre alterações na espessura foveal e na espessura da camada de fibras nervosas da retina em residentes de longa duração em grandes altitudes. Ao elucidar o efeito da adaptação prolongada à hipóxia na estrutura da retina, espera-se que a relação com a doença crônica de altitude seja revelada.

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8. Referências

1. Gupta R, Shukla A, Mathew B. Bilateral vision loss at high altitude: A diagnostic dilemma. Med J Armed Forces India. 2024;80:224-226.
2. Lang GE, Kuba GB. High-altitude retinopathy. Am J Ophthalmol. 1997;123(3):418-20. PMID: 9063263.
3. Han C, Zheng XX, Zhang WF. High altitude retinopathy: An overview and new insights. Travel Med Infect Dis. 2024;58:102689. PMID: 38295966.