Retinopati Ketinggian

Poin Penting Sekilas

1. Apa itu Retinopati Ketinggian Tinggi?

Retinopati Ketinggian Tinggi (High Altitude Retinopathy; HAR) adalah istilah umum untuk perubahan retina yang terjadi pada individu yang tidak beradaptasi yang terpapar lingkungan hipobarik hipoksia (tekanan rendah, oksigen rendah) di ketinggian. Pertama kali dideskripsikan secara sistematis oleh Singh pada tahun 1969.

HAR diklasifikasikan sebagai salah satu dari empat unit klinis penyakit ketinggian ¹⁾.

Penyakit Ketinggian Akut (AMS)

Gejala utama: Sakit kepala, mual, muntah, kelelahan

Karakteristik: Paling sering terjadi di antara penyakit ketinggian. Biasanya muncul dalam 6 jam hingga 3 hari setelah mencapai ketinggian.

Edema Serebral Ketinggian Tinggi (HACE)

Gejala utama: Ataksia, gangguan kesadaran

Karakteristik: Edema serebral adalah patologi utama. Dianggap sebagai bentuk berat dari AMS.

Edema Paru Ketinggian Tinggi (HAPE)

Gejala utama: Sesak napas, sianosis

Karakteristik: Edema paru adalah patologi utama. Ini adalah penyebab utama kematian terkait penyakit ketinggian.

Retinopati Ketinggian Tinggi (HAR)

Gejala utama: Perdarahan retina, edema papil

Karakteristik: Sebagian besar tanpa gejala. Menghilang secara spontan saat turun.

Biasanya terjadi pada ketinggian di atas 12.000 kaki (sekitar 3.650 m). Dapat terjadi pada ketinggian lebih rendah jika dehidrasi atau penyakit yang sudah ada sebelumnya. Di puncak Gunung Fuji (3.776 m) tekanan turun menjadi sekitar 0,6 atm, di puncak Everest (8.842 m) menjadi sekitar 0,3 atm.

Penderita biasanya tanpa gejala, dan perjalanan tipikal adalah hilangnya temuan secara spontan saat turun.

Q Pada ketinggian berapa retinopati ketinggian dapat mulai terjadi?

Biasanya risiko timbul pada ketinggian di atas 12.000 kaki (sekitar 3.650 m). Namun, dapat terjadi pada ketinggian lebih rendah jika dehidrasi atau penyakit yang sudah ada sebelumnya. Telah dilaporkan kasus pada pasien fibrosis kistik pada ketinggian 4.900–9.800 kaki, dan kasus terkait penerbangan pesawat sipil.

2. Gejala utama dan temuan klinis

Gejala subjektif

Pada sebagian besar kasus, perjalanan tanpa gejala. Jika gejala muncul, adalah sebagai berikut:

Floater tanpa nyeri: Dapat muncul menyertai perdarahan vitreus.
Penglihatan kabur / penurunan visus: Disebabkan oleh perdarahan makula, perdarahan vitreus, atau edema makula. Penurunan visus bilateral di ketinggian bersifat multifaktorial¹⁾.

Penyebab penurunan visus meliputi: perdarahan makula, perdarahan vitreus, infark lapisan serabut saraf, edema makula, iskemia makula, dan atrofi saraf optik.

Temuan klinis

Sejak deskripsi pertama oleh Singh pada tahun 1969, temuan fundus tipikal berikut telah ditetapkan:

Dilatasi dan tortuositas pembuluh retina: Temuan paling sering.
Perdarahan retina: Berupa perdarahan preretina dan intraretina. Bercak putih lunak dan bercak Roth juga diamati.
Perdarahan vitreus: Terjadi pada kasus berat.
Perdarahan papil, kongesti peripapiler, edema papil: Mencerminkan peningkatan tekanan intrakranial. HAR menunjukkan edema papil, perdarahan vitreus, bercak putih lunak, dan jarang oklusi vena retina (RVO)¹⁾.
Lainnya: Oklusi vena retina, oklusi arteri retina sentral (CRAO), neuropati optik iskemik anterior non-arteritik (NAION).

Untuk menilai keparahan, digunakan klasifikasi Wiedman-Tabin (1999).

Derajat	Dilatasi vena (rasio V:A)	Luas perdarahan retina
I	Ringan (3:2)	Dalam 1DD
II	Sedang (3.5:2)	Dalam 2DD
III	Berat (4:2)	3DD, dekat makula, perdarahan vitreus minimal
IV	Kongesti (4.5:2)	Angiografi fluorescein 3D, perdarahan makula, perdarahan vitreus masif, edema papil

Q Apakah perdarahan retina pada high-altitude retinopathy lebih sering ditemukan saat pendakian atau setelah turun?

Dalam seri 28 kasus Barthelemes, hampir tidak ada perdarahan yang terdeteksi selama pendakian, dan 79% ditemukan pada pemeriksaan fundus setelah turun. Munculnya perdarahan retina bukanlah tanda peringatan dini penyakit ketinggian yang akan datang.

3. Penyebab dan Faktor Risiko

Penyebab Utama

Hipoksia hipobarik: Faktor lingkungan utama di dataran tinggi. Diperburuk oleh aktivitas fisik dan efek Valsava (menahan napas atau olahraga berat).

Faktor Risiko

Tabel di bawah menunjukkan faktor risiko umum penyakit ketinggian dan faktor risiko spesifik untuk HAR.

Klasifikasi	Faktor Risiko
Umum penyakit ketinggian	Ketinggian yang dicapai, kecepatan pendakian, sensitivitas individu
Spesifik HAR	Lama tinggal yang diperpanjang, SpO2 rendah, Ht tinggi, tekanan intraokular tinggi

Lebih sering terjadi pada individu muda dan kuat yang melakukan aktivitas berat di dataran tinggi.

Hubungan dengan penyakit yang sudah ada sebelumnya dilaporkan sebagai berikut.

Fibrosis kistik: Kasus perdarahan retina telah dilaporkan pada ketinggian yang relatif rendah yaitu 4.900–9.800 kaki.
Pesawat komersial: Dua kasus terkait dengan lingkungan tekanan kabin telah dilaporkan.
Degenerasi makula terkait usia, retinitis pigmentosa, retinopati diabetik: Adaptasi mungkin terganggu, sehingga diperlukan perhatian khusus pada paparan dataran tinggi yang berkepanjangan.
Sifat sel sabit: Disarankan adanya kemungkinan peningkatan kerentanan terhadap perubahan seperti retinopati diabetik proliferatif.

Q Apakah orang dengan penyakit mata yang sudah ada sebelumnya perlu perhatian khusus di dataran tinggi?

Pada degenerasi makula terkait usia, retinitis pigmentosa, atau retinopati diabetik, adaptasi terhadap hipoksia mungkin terganggu, sehingga paparan dataran tinggi yang berkepanjangan sebaiknya dihindari. Orang dengan sifat sel sabit juga perlu berhati-hati karena mungkin memiliki kerentanan lebih tinggi terhadap perubahan proliferatif.

4. Diagnosis dan Metode Pemeriksaan

Dasar-dasar Diagnosis

Dasar diagnosis adalah riwayat pendakian ke dataran tinggi dan konfirmasi perubahan retina yang khas.

Pemeriksaan Utama

Pemeriksaan fundus dengan dilatasi pupil: Mengevaluasi dilatasi dan tortuositas pembuluh darah retina, perdarahan, dan temuan papil. Penentuan tingkat keparahan menggunakan klasifikasi Wiedman-Tabin (lihat bagian klasifikasi keparahan).
Angiografi fluorescein (FA): Mengevaluasi peningkatan permeabilitas vaskular, area iskemia, dan area non-perfusi kapiler.
Optical coherence tomography (OCT): Mengevaluasi secara kuantitatif adanya edema makula dan cairan subretina. Untuk evaluasi ketebalan koroid, digunakan pencitraan kedalaman tinggi (EDI-SDOCT).
Pemeriksaan lapang pandang: Digunakan untuk mengevaluasi neuropati optik.

Diagnosis Banding

Diagnosis banding penurunan visus bilateral di dataran tinggi meliputi edema serebral dengan edema papil, gangguan serebrovaskular, dan stroke lobus oksipital¹⁾.

Penyakit Banding	Poin Pembeda
Retinopati diabetik	Riwayat diabetes dan mikroaneurisma
Retinopati hipertensi	Riwayat hipertensi dan arteriolar narrowing
Retinopati Valsalva	Riwayat peningkatan tekanan intrathoraks
Retinopati leukemia	Kelainan tes darah dan splenomegali

Jika ditemukan bintik Roth, penting juga untuk membedakan dari endokarditis bakterial subakut, sepsis, leukemia, diabetes, dan hipertensi ¹⁾.

5. Terapi standar

Prinsip dasar

Pada HAR dengan gangguan penglihatan, segera turun ke ketinggian rendah dan berikan oksigen tambahan. Ini adalah intervensi paling efektif, dan sebagian besar kasus akan membaik secara spontan.

Ringan: Inhalasi oksigen, pemberian asetazolamid, pemberian aspirin dengan observasi.
Sedang hingga berat: Penurunan segera adalah prinsip utama.

Keterbatasan terapi spesifik

Tidak ada terapi spesifik dan terbukti untuk HAR.

OAINS: Tidak menunjukkan efektivitas pada perdarahan retina.
Steroid: Tidak menunjukkan efektivitas pada perdarahan retina.
Asetazolamid: Tidak menunjukkan efektivitas pada perdarahan retina.
Furosemid: Efektivitas belum dapat disimpulkan.

Jika terjadi komplikasi seperti oklusi vena retina, penanganan dilakukan secara individual sesuai dengan protokol terapi standar masing-masing penyakit.

Q Apakah ada obat khusus untuk retinopati dataran tinggi?

Belum ada terapi spesifik yang terbukti. NSAID, steroid, dan asetazolamid tidak menunjukkan efektivitas terhadap perdarahan retina. Turun ke dataran rendah dan pemberian oksigen tambahan adalah penanganan paling efektif, dan sebagian besar kasus membaik secara spontan.

6. Fisiopatologi dan Mekanisme Terperinci

Saat terpapar lingkungan bertekanan rendah dan hipoksia, beberapa mekanisme kompensasi bekerja.

Mekanisme Kompensasi Sistemik

Peningkatan curah jantung dan ventilasi
Pergeseran kurva disosiasi oksigen ke kanan
Polisitemia sekunder (peningkatan Ht dan Hb)

Perubahan Retina dan Koroid

Hipoksia menyebabkan perubahan langsung pada retina dan koroid.

Peningkatan aliran darah retina dan vasodilatasi: Terjadi pemendekan waktu sirkulasi dan peningkatan volume darah.
Peningkatan ketebalan koroid: Penelitian menggunakan EDI-SDOCT menunjukkan bahwa paparan akut dataran tinggi meningkatkan ketebalan koroid, yang kembali normal setelah kembali ke dataran rendah.

Peningkatan permeabilitas vaskular

Mekanisme: Hipoksia meningkatkan ekspresi NO (nitric oxide) dan VEGF, menyebabkan gangguan sawar darah-retina internal.

Hasil: Terjadi vasodilatasi, peningkatan permeabilitas, dan proliferasi kapiler, menyebabkan perdarahan retina dan edema makula.

Peningkatan viskositas darah

Mekanisme: Polisitemia sekunder meningkatkan Ht dan Hb, sehingga viskositas darah meningkat.

Hasil: Stres geser pada endotel vaskular meningkat, menyebabkan gangguan mikrosirkulasi dan ruptur kapiler.

Peningkatan tekanan intrakranial

Mekanisme: Edema serebral akibat hipoksia meningkatkan tekanan intrakranial (ICP).

Hasil: Terjadi edema papil saraf optik (papiledema). Manuver seperti Valsava semakin meningkatkan tekanan intravaskular.

Mekanisme tingkat molekuler

Perubahan molekuler akibat hipoksia telah dijelaskan sebagai berikut.

Peningkatan produksi VEGF dan EPO akibat stabilisasi HIF-1α (faktor induksi hipoksia-1α)
Relaksasi otot polos vaskular dan peningkatan permeabilitas akibat peningkatan produksi NO
Peningkatan agregasi trombosit dan aktivasi sistem koagulasi darah menyebabkan pembentukan mikrotrombus

7. Penelitian Terbaru dan Prospek Masa Depan (Laporan Tahap Penelitian)

Eksplorasi Biomarker melalui Bioinformatika

Su dkk. (2021) mengidentifikasi gen dan miRNA biomarker potensial yang terkait dengan HAR melalui analisis bioinformatika. Mereka menunjukkan peningkatan miRNA seperti miR-3177-3p dan penurunan ekspresi FOS, IL10, dan IL7R. Target molekuler ini dapat menjadi kandidat yang menjanjikan untuk pengembangan diagnosis dan terapi di masa depan.

Efek Protektif Resveratrol

Xin dkk. (2017) melaporkan bahwa antioksidan resveratrol menghambat Trx1/Trx2 (tioredoksin) dan menurunkan ekspresi mRNA caspase-3, HSP90, dan HIF-1. Resveratrol berpotensi mengurangi kerusakan sel yang diinduksi hipoksia, dan penerapannya dalam pencegahan serta pengobatan HAR sedang diteliti.

Tinggal di Dataran Tinggi Jangka Panjang dan Perubahan Struktur Retina

Penelitian sedang berlangsung mengenai perubahan ketebalan fovea dan ketebalan lapisan serabut saraf retina pada penduduk dataran tinggi jangka panjang. Dengan menjelaskan efek adaptasi jangka panjang terhadap hipoksia pada struktur retina, diharapkan hubungannya dengan penyakit dataran tinggi kronis dapat diungkap.

8. Referensi

Gupta R, Shukla A, Mathew B. Bilateral vision loss at high altitude: A diagnostic dilemma. Med J Armed Forces India. 2024;80:224-226.
Lang GE, Kuba GB. High-altitude retinopathy. Am J Ophthalmol. 1997;123(3):418-20. PMID: 9063263.
Han C, Zheng XX, Zhang WF. High altitude retinopathy: An overview and new insights. Travel Med Infect Dis. 2024;58:102689. PMID: 38295966.