Bệnh võng mạc do độ cao

Điểm Chính Yếu

Tóm tắt bệnh

• Bệnh võng mạc độ cao (HAR) là thuật ngữ chung chỉ các thay đổi võng mạc do môi trường thiếu oxy giảm áp ở độ cao.
• Thường xảy ra trên 12.000 feet (khoảng 3.650 m) và là một trong các đơn vị lâm sàng của bệnh núi cao.
• Phần lớn không có triệu chứng và tự hồi phục khi xuống độ cao thấp.
• Dấu hiệu điển hình bao gồm giãn và ngoằn ngoèo mạch máu võng mạc, xuất huyết võng mạc và phù gai thị; mức độ nặng được đánh giá bằng phân loại Wiedman-Tabin (độ I–IV).
• Chưa có phương pháp điều trị đặc hiệu; nếu có suy giảm thị lực, cần nhanh chóng xuống độ cao thấp và cung cấp oxy bổ sung.
• NSAID, steroid và acetazolamide không có hiệu quả đối với xuất huyết võng mạc.

1. Bệnh võng mạc do độ cao là gì?

Bệnh võng mạc do độ cao (High Altitude Retinopathy; HAR) là thuật ngữ chung cho các thay đổi võng mạc xảy ra ở những người chưa thích nghi khi tiếp xúc với môi trường thiếu oxy áp thấp (hypobaric hypoxia) ở độ cao. Lần đầu tiên được mô tả một cách có hệ thống bởi Singh vào năm 1969.

HAR được xếp vào một trong bốn đơn vị lâm sàng của bệnh độ cao ¹⁾.

Bệnh độ cao cấp tính (AMS)

Triệu chứng chính: Đau đầu, buồn nôn, nôn, mệt mỏi

Đặc điểm: Thường gặp nhất trong các bệnh độ cao. Thường khởi phát từ 6 giờ đến 3 ngày sau khi lên độ cao.

Phù não do độ cao (HACE)

Triệu chứng chính: Mất điều hòa, rối loạn ý thức

Đặc điểm: Phù não là bệnh lý chính. Được coi là dạng nặng của AMS.

Phù phổi do độ cao (HAPE)

Triệu chứng chính: Khó thở, tím tái

Đặc điểm: Phù phổi là bệnh lý chính. Đây là nguyên nhân tử vong chính liên quan đến bệnh độ cao.

Bệnh võng mạc do độ cao (HAR)

Triệu chứng chính: Xuất huyết võng mạc, phù gai thị

Đặc điểm: Phần lớn không có triệu chứng. Tự thoái lui khi xuống núi.

Thường xảy ra ở độ cao trên 12.000 feet (khoảng 3.650 m). Có thể xảy ra ở độ cao thấp hơn nếu mất nước hoặc có bệnh lý từ trước. Trên đỉnh núi Phú Sĩ (3.776 m) áp suất giảm xuống khoảng 0,6 atm, trên đỉnh Everest (8.842 m) giảm xuống khoảng 0,3 atm.

Người mắc thường không có triệu chứng, và diễn biến điển hình là các dấu hiệu tự thoái lui khi xuống núi.

Q Bệnh võng mạc do độ cao có thể khởi phát ở độ cao bao nhiêu?

A

Thông thường nguy cơ xuất hiện ở độ cao trên 12.000 feet (khoảng 3.650 m). Tuy nhiên, có thể xảy ra ở độ cao thấp hơn nếu mất nước hoặc có bệnh lý từ trước. Đã có báo cáo về các trường hợp bệnh nhân xơ nang mắc bệnh ở độ cao 4.900–9.800 feet và các trường hợp liên quan đến chuyến bay thương mại.

2. Triệu chứng chính và dấu hiệu lâm sàng

Triệu chứng chủ quan

Trong phần lớn các trường hợp, diễn biến không có triệu chứng. Nếu có triệu chứng, chúng như sau:

• Ruồi bay không đau: Có thể xuất hiện kèm theo xuất huyết dịch kính.
• Nhìn mờ / giảm thị lực: Do xuất huyết hoàng điểm, xuất huyết dịch kính hoặc phù hoàng điểm. Giảm thị lực hai mắt ở độ cao là đa yếu tố¹⁾.

Nguyên nhân giảm thị lực bao gồm: xuất huyết hoàng điểm, xuất huyết dịch kính, nhồi máu lớp sợi thần kinh, phù hoàng điểm, thiếu máu hoàng điểm và teo thị thần kinh.

Dấu hiệu lâm sàng

Kể từ mô tả đầu tiên của Singh năm 1969, các dấu hiệu điển hình sau đây trên đáy mắt đã được xác lập:

• Giãn và ngoằn ngoèo mạch máu võng mạc: Dấu hiệu thường gặp nhất.
• Xuất huyết võng mạc: Có dạng xuất huyết trước võng mạc và trong võng mạc. Cũng quan sát thấy các đốm trắng mềm và đốm Roth.
• Xuất huyết dịch kính: Xảy ra trong các trường hợp nặng.
• Xuất huyết gai thị, sung huyết quanh gai thị, phù gai thị: Phản ánh tăng áp lực nội sọ. HAR biểu hiện phù gai thị, xuất huyết dịch kính, đốm trắng mềm, và hiếm khi tắc tĩnh mạch võng mạc (RVO)¹⁾.
• Khác: Tắc tĩnh mạch võng mạc, tắc động mạch trung tâm võng mạc (CRAO), bệnh thần kinh thị giác thiếu máu cục bộ trước không do viêm động mạch (NAION).

Để đánh giá mức độ nặng, sử dụng phân loại Wiedman-Tabin (1999).

Độ	Giãn tĩnh mạch (tỷ lệ V:A)	Phạm vi xuất huyết võng mạc
I	Nhẹ (3:2)	Trong vòng 1DD
II	Trung bình (3.5:2)	Trong vòng 2DD
III	Nặng (4:2)	3DD, gần hoàng điểm, xuất huyết dịch kính tối thiểu
IV	Xung huyết (4.5:2)	Chụp mạch huỳnh quang 3D, xuất huyết hoàng điểm, xuất huyết dịch kính lớn, phù gai thị

Q Xuất huyết võng mạc trong bệnh võng mạc do độ cao thường được phát hiện khi đang leo lên hay sau khi xuống núi?

A

Trong loạt 28 ca của Barthelemes, hầu như không thấy xuất huyết trong khi leo lên, và 79% được phát hiện khi khám đáy mắt sau khi xuống núi. Sự xuất hiện của xuất huyết võng mạc không phải là dấu hiệu cảnh báo sớm của bệnh độ cao sắp xảy ra.

3. Nguyên nhân và Yếu tố Nguy cơ

Nguyên nhân Chính

• Thiếu oxy do giảm áp: Yếu tố môi trường chính ở độ cao. Trầm trọng hơn do gắng sức và hiệu ứng Valsalva (nín thở hoặc tập thể dục gắng sức).

Yếu tố Nguy cơ

Bảng dưới đây trình bày các yếu tố nguy cơ chung của bệnh độ cao và các yếu tố nguy cơ đặc hiệu của HAR.

Phân loại	Yếu tố Nguy cơ
Chung của bệnh độ cao	Độ cao đạt được, tốc độ leo lên, độ nhạy cảm cá nhân
Đặc hiệu HAR	Thời gian lưu lại kéo dài, SpO2 thấp, Ht cao, nhãn áp cao

Xảy ra thường xuyên hơn ở những người trẻ, khỏe mạnh thực hiện các hoạt động gắng sức ở độ cao lớn.

Các mối liên quan sau đây với bệnh lý có sẵn đã được báo cáo.

• Xơ nang: Các trường hợp xuất huyết võng mạc đã được báo cáo ở độ cao tương đối thấp từ 4.900 đến 9.800 feet.
• Máy bay dân dụng: Hai trường hợp liên quan đến môi trường áp suất cabin đã được báo cáo.
• Thoái hóa điểm vàng do tuổi tác, viêm võng mạc sắc tố, bệnh võng mạc tiểu đường: Sự thích nghi có thể bị suy giảm, cần chú ý đặc biệt khi tiếp xúc lâu dài với độ cao lớn.
• Tính trạng hồng cầu hình liềm: Có gợi ý về khả năng tăng nhạy cảm với các thay đổi giống bệnh võng mạc tiểu đường tăng sinh.

Dành cho những người dự định leo núi hoặc du lịch vùng cao

• Leo lên từ từ và tránh tăng độ cao đột ngột.
• Nếu bạn có bệnh về mắt như thoái hóa điểm vàng do tuổi tác, bệnh võng mạc tiểu đường hoặc viêm võng mạc sắc tố, hãy tham khảo ý kiến bác sĩ nhãn khoa trước khi khởi hành.
• Nếu xảy ra giảm thị lực hoặc ruồi bay trong thời gian ở độ cao lớn, hãy cân nhắc xuống ngay lập tức.
• Đảm bảo uống đủ nước.

Q Những người có bệnh mắt từ trước có cần chú ý đặc biệt ở độ cao lớn không?

A

Trong trường hợp thoái hóa điểm vàng do tuổi tác, viêm võng mạc sắc tố hoặc bệnh võng mạc tiểu đường, sự thích nghi với tình trạng thiếu oxy có thể bị suy giảm, do đó nên tránh tiếp xúc lâu dài với độ cao lớn. Những người có tính trạng hồng cầu hình liềm cũng cần thận trọng vì có thể có nguy cơ cao hơn đối với các thay đổi tăng sinh.

4. Chẩn đoán và Phương pháp Xét nghiệm

Cơ bản về Chẩn đoán

Chẩn đoán cơ bản dựa trên tiền sử lên cao và xác nhận các thay đổi võng mạc điển hình.

Các phương pháp xét nghiệm chính

• Khám đáy mắt với giãn đồng tử: Đánh giá giãn và ngoằn ngoèo mạch máu võng mạc, xuất huyết và dấu hiệu gai thị. Phân loại mức độ nặng theo phân loại Wiedman-Tabin (xem phần phân loại mức độ nặng).
• Chụp mạch huỳnh quang (FA): Đánh giá tăng tính thấm mạch máu, vùng thiếu máu cục bộ và vùng không tưới máu mao mạch.
• Chụp cắt lớp quang học (OCT): Đánh giá định lượng sự hiện diện của phù hoàng điểm và dịch dưới võng mạc. Để đánh giá độ dày hắc mạc, sử dụng chụp độ sâu cao (EDI-SDOCT).
• Đo thị trường: Được sử dụng để đánh giá bệnh thần kinh thị giác.

Chẩn đoán phân biệt

Chẩn đoán phân biệt giảm thị lực hai mắt ở vùng cao bao gồm phù não kèm phù gai thị, tai biến mạch máu não và đột quỵ thùy chẩm¹⁾.

Bệnh cần phân biệt	Điểm phân biệt
Bệnh võng mạc tiểu đường	Tiền sử tiểu đường và vi phình mạch
Bệnh võng mạc tăng huyết áp	Tiền sử tăng huyết áp và hẹp tiểu động mạch
Bệnh võng mạc Valsalva	Tiền sử tăng áp lực trong lồng ngực
Bệnh võng mạc do bạch cầu	Bất thường xét nghiệm máu và lách to

Khi có đốm Roth, cũng cần phân biệt với viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn bán cấp, nhiễm trùng huyết, bệnh bạch cầu, đái tháo đường và tăng huyết áp ¹⁾.

5. Phương pháp điều trị tiêu chuẩn

Nguyên tắc cơ bản

Trong HAR có suy giảm thị lực, cần ngay lập tức xuống độ cao thấp và thở oxy bổ sung. Đây là can thiệp hiệu quả nhất, và hầu hết các trường hợp đều tự cải thiện.

• Nhẹ: Thở oxy, dùng acetazolamide, dùng aspirin và theo dõi.
• Trung bình đến nặng: Nguyên tắc là xuống núi ngay lập tức.

Giới hạn của điều trị đặc hiệu

Không có phương pháp điều trị đặc hiệu và đã được chứng minh cho HAR.

• NSAID: Không cho thấy hiệu quả đối với xuất huyết võng mạc.
• Steroid: Không cho thấy hiệu quả đối với xuất huyết võng mạc.
• Acetazolamide: Không cho thấy hiệu quả đối với xuất huyết võng mạc.
• Furosemide: Hiệu quả chưa được kết luận.

Nếu xảy ra biến chứng như tắc tĩnh mạch võng mạc, việc xử trí được thực hiện riêng lẻ theo phác đồ điều trị tiêu chuẩn của từng bệnh.

Lưu ý trong điều trị

• Được biết NSAID, steroid và acetazolamide không có hiệu quả đối với xuất huyết võng mạc.
• Nếu xảy ra suy giảm thị lực, không nên tự ý theo dõi mà cần nhanh chóng xuống độ cao thấp và đến khám bác sĩ nhãn khoa.
• Phù gai thị, phù não và phù phổi kèm theo đe dọa tính mạng, do đó cần đánh giá đồng thời tình trạng toàn thân.

Q Có thuốc đặc hiệu cho bệnh võng mạc do độ cao không?

A

Chưa có liệu pháp đặc hiệu nào được chứng minh. NSAID, steroid và acetazolamide đều không cho thấy hiệu quả đối với xuất huyết võng mạc. Xuống độ cao thấp và bổ sung oxy là biện pháp hiệu quả nhất, và hầu hết các trường hợp tự cải thiện.

6. Sinh lý bệnh và cơ chế phát sinh chi tiết

Khi tiếp xúc với môi trường áp suất thấp và thiếu oxy, nhiều cơ chế bù trừ hoạt động.

Cơ chế bù trừ toàn thân

• Tăng cung lượng tim và thông khí
• Dịch chuyển đường cong phân ly oxy sang phải
• Đa hồng cầu thứ phát (tăng Ht và Hb)

Thay đổi ở võng mạc và hắc mạc

Thiếu oxy gây ra những thay đổi trực tiếp ở võng mạc và hắc mạc.

• Tăng lưu lượng máu võng mạc và giãn mạch: Xảy ra rút ngắn thời gian tuần hoàn và tăng thể tích máu.
• Tăng độ dày hắc mạc: Các nghiên cứu sử dụng EDI-SDOCT cho thấy tiếp xúc cấp tính với độ cao lớn làm tăng độ dày hắc mạc, phục hồi sau khi trở về vùng thấp.

Tăng tính thấm mạch máu

Cơ chế: Thiếu oxy làm tăng biểu hiện NO (nitric oxide) và VEGF, dẫn đến phá vỡ hàng rào máu-võng mạc bên trong.

Kết quả: Xảy ra giãn mạch, tăng tính thấm và tăng sinh mao mạch, dẫn đến xuất huyết võng mạc và phù hoàng điểm.

Tăng độ nhớt máu

Cơ chế: Đa hồng cầu thứ phát làm tăng Ht và Hb, làm tăng độ nhớt máu.

Kết quả: Ứng suất cắt lên nội mạc mạch máu tăng, gây rối loạn vi tuần hoàn và vỡ mao mạch.

Tăng áp lực nội sọ

Cơ chế: Phù não do thiếu oxy làm tăng áp lực nội sọ (ICP).

Kết quả: Xảy ra phù gai thị (phù đĩa thị giác). Các thao tác Valsalva làm tăng thêm áp lực trong lòng mạch.

Cơ chế ở cấp độ phân tử

Các thay đổi phân tử do thiếu oxy đã được làm rõ như sau.

• Tăng sản xuất VEGF và EPO do ổn định HIF-1α (yếu tố cảm ứng thiếu oxy-1α)
• Giãn cơ trơn mạch máu và tăng tính thấm do tăng sản xuất NO
• Tăng kết tập tiểu cầu và hoạt hóa hệ thống đông máu dẫn đến hình thành vi huyết khối

---

7. Nghiên cứu mới nhất và triển vọng tương lai (Báo cáo giai đoạn nghiên cứu)

Dành cho bệnh nhân: Vui lòng đọc

Nội dung sau đây vẫn đang trong giai đoạn nghiên cứu hoặc thử nghiệm lâm sàng, không phải là phương pháp điều trị tiêu chuẩn có sẵn tại các bệnh viện thông thường. Đây là thông tin tham khảo dành cho các chuyên gia về sự phát triển y tế trong tương lai.

Khám phá dấu ấn sinh học bằng tin sinh học

Su và cộng sự (2021) đã xác định các gen và miRNA tiềm năng làm dấu ấn sinh học liên quan đến HAR thông qua phân tích tin sinh học. Họ cho thấy sự gia tăng của các miRNA như miR-3177-3p và giảm biểu hiện của FOS, IL10 và IL7R. Các mục tiêu phân tử này có thể là ứng cử viên đầy hứa hẹn cho sự phát triển chẩn đoán và điều trị trong tương lai.

Tác dụng bảo vệ của Resveratrol

Xin và cộng sự (2017) báo cáo rằng chất chống oxy hóa resveratrol ức chế Trx1/Trx2 (thioredoxin) và làm giảm biểu hiện mRNA của caspase-3, HSP90 và HIF-1. Resveratrol có thể làm giảm tổn thương tế bào do thiếu oxy gây ra, và ứng dụng của nó trong phòng ngừa và điều trị HAR đang được nghiên cứu.

Sống lâu dài ở vùng cao và thay đổi cấu trúc võng mạc

Nghiên cứu đang được tiến hành về những thay đổi độ dày hố trung tâm và độ dày lớp sợi thần kinh võng mạc ở những người sống lâu dài ở vùng cao. Bằng cách làm sáng tỏ ảnh hưởng của sự thích nghi lâu dài với tình trạng thiếu oxy lên cấu trúc võng mạc, hy vọng mối liên quan với bệnh vùng cao mãn tính sẽ được làm sáng tỏ.

---

8. Tài liệu tham khảo

1. Gupta R, Shukla A, Mathew B. Bilateral vision loss at high altitude: A diagnostic dilemma. Med J Armed Forces India. 2024;80:224-226.
2. Lang GE, Kuba GB. High-altitude retinopathy. Am J Ophthalmol. 1997;123(3):418-20. PMID: 9063263.
3. Han C, Zheng XX, Zhang WF. High altitude retinopathy: An overview and new insights. Travel Med Infect Dis. 2024;58:102689. PMID: 38295966.