急性高山病（AMS）
主要症状：头痛、恶心、呕吐、乏力
特点：高山病中最常见。通常在到达高原后6小时至3天内发病。
高原视网膜病变
一目了然的要点
Section titled “一目了然的要点”1. 什么是高原视网膜病变？
Section titled “1. 什么是高原视网膜病变？”高原视网膜病变（High Altitude Retinopathy; HAR）是指未适应高原环境的个体暴露于低压低氧环境后发生的视网膜变化的总称。1969年由Singh首次系统描述。
HAR被认为是高山病的四个临床单元之一1)。
高原脑水肿（HACE）
主要症状：共济失调、意识障碍
特点：主要病理为脑水肿。被认为是AMS的严重类型。
高原肺水肿（HAPE）
主要症状：呼吸困难、发绀
特点：主要病理为肺水肿。是高山病相关死亡的主要原因。
高原视网膜病变（HAR）
主要症状：视网膜出血、视乳头水肿
特征：大部分无症状。下山后自然消退。
通常发生在海拔12,000英尺（约3,650米）以上。脱水或存在基础疾病时，较低海拔也可发生。富士山顶（3,776米）气压降至约0.6个大气压，珠穆朗玛峰顶（8,842米）降至约0.3个大气压。
患者通常无症状，下山后体征自然消退是典型病程。
Q
高原视网膜病变从多高海拔开始可能发病？
A
通常从海拔12,000英尺（约3,650米）以上开始有发病风险。但脱水或存在基础疾病时，较低海拔也可能发生。有报道囊性纤维化患者在海拔4,900–9,800英尺发病，以及与商业航班相关的病例。
2. 主要症状与临床所见
Section titled “2. 主要症状与临床所见”大部分病例无症状。出现症状时如下所述。
视力下降的原因包括黄斑出血、玻璃体出血、神经纤维层梗死、黄斑水肿、黄斑缺血、视神经萎缩。
自1969年Singh首次描述以来，以下典型眼底所见已确立。
- 视网膜血管扩张迂曲：最常见的所见。
- 视网膜出血：表现为视网膜前出血和视网膜内出血两种形式。也可见软性渗出和Roth斑。
- 玻璃体出血：重症病例发生。
- 视乳头水肿、视乳头周围充血、视乳头水肿：反映颅内压升高。HAR表现为视乳头水肿、玻璃体出血、软性渗出，罕见视网膜静脉阻塞（RVO）1)。
- 其他：视网膜静脉阻塞、CRAO（视网膜中央动脉阻塞）、NAION（非动脉炎性前部缺血性视神经病变）。
严重程度评估采用Wiedman-Tabin分类（1999年）。
| 分级 | 静脉扩张（V:A比） | 视网膜出血范围 |
|---|---|---|
| I | 轻度（3:2） | 1 DD以内 |
| II | 中度（3.5:2） | 2 DD以内 |
| III | 重度（4:2） | 3 DD、黄斑附近、轻微玻璃体出血 |
| IV | 怒张（4.5:2） | 3DD超声、黄斑出血、严重玻璃体出血、视乳头水肿 |
Q
高原视网膜病变的视网膜出血更多是在上升途中还是下山后发现？
A
Barthelmes等人的28例系列研究中，上升途中几乎未发现出血，79%是在下山后的眼底检查中检测到的。视网膜出血的出现不太可能成为即将发生高原病的警告信号。
3. 原因和风险因素
Section titled “3. 原因和风险因素”- 低压低氧：高海拔的主要环境因素。体力劳动或Valsalva动作（屏气或剧烈运动）会加重病情。
下表显示了高原病常见的风险因素和HAR特有的风险因素。
| 分类 | 风险因素 |
|---|---|
| 高原病常见 | 到达高度、上升速度、个人敏感性 |
| HAR特有 | 停留时间延长、低SpO2、高Ht值、高眼压 |
多见于年轻、体力充沛且在高海拔地区进行剧烈活动的个体。
与现有疾病的关联报告如下。
- 囊性纤维化：有报告在相对较低的海拔（4,900至9,800英尺）发生视网膜出血的病例。
- 民用飞机：已有两例与机舱压力环境相关的发病报告。
- 年龄相关性黄斑变性、视网膜色素变性、糖尿病视网膜病变：适应能力更容易受损，需特别注意长时间高海拔暴露。
- 镰状细胞特征：有研究表明可能对增殖性糖尿病视网膜病变样变化的易感性较高。
Q
已有眼病的人在高海拔地区需要特别注意吗？
4. 诊断与检查方法
Section titled “4. 诊断与检查方法”诊断基于高海拔上升史和典型视网膜变化的确认。
主要检查方法
Section titled “主要检查方法”- 散瞳眼底检查：评估视网膜血管扩张、迂曲、出血和视盘表现。根据Wiedman-Tabin分类进行严重程度分级（参见严重程度分类）。
- 荧光素眼底血管造影（FA）：评估血管通透性增加、缺血区域和毛细血管无灌注区。
- 光学相干断层扫描（OCT）：定量评估黄斑水肿和视网膜下液的存在。使用增强深度成像（EDI-SDOCT）评估脉络膜厚度。
- 视野检查：用于评估视神经损伤。
高海拔地区双眼视力下降的鉴别诊断包括伴有视盘水肿的脑水肿、脑血管疾病和枕叶卒中1)。
| 鉴别诊断 | 鉴别要点 |
|---|---|
| 糖尿病视网膜病变 | 糖尿病史、微动脉瘤 |
| 高血压视网膜病变 | 高血压史、小动脉狭窄 |
| Valsalva视网膜病变 | 胸腔内压升高史 |
| 白血病性视网膜病变 | 血液检查异常、脾肿大 |
当出现Roth斑时，与亚急性细菌性心内膜炎、败血症、白血病、糖尿病、高血压等的鉴别也很重要1)。
5. 标准治疗方法
Section titled “5. 标准治疗方法”对于伴有视力障碍的HAR，应立即下撤至低海拔并补充氧气。这是最有效的干预措施，大多数病例可自然缓解。
- 轻度：吸氧、乙酰唑胺给药、阿司匹林给药并观察。
- 中度以上：原则是迅速下撤。
特异性治疗的局限性
Section titled “特异性治疗的局限性”HAR尚无特异性或已证实的治疗方法。
- 非甾体抗炎药：对视网膜出血的有效性尚未证实。
- 类固醇：对视网膜出血的有效性尚未证实。
- 乙酰唑胺：对视网膜出血的有效性尚未证实。
- 呋塞米：有效性尚无定论。
如果出现视网膜静脉阻塞等并发症，则按照各疾病的标准治疗方案进行个体化处理。
Q
高原视网膜病变有特效药吗？
A
尚未建立特异性的经证实的治疗方法。NSAIDs、类固醇和乙酰唑胺均未显示对视网膜出血有效。下降到低海拔和补充氧气是最有效的措施，大多数病例会自然缓解。
6. 病理生理学与详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学与详细发病机制”当机体暴露于低压低氧环境时，会激活多种代偿机制。
全身代偿机制
Section titled “全身代偿机制”- 心输出量和通气量增加
- 氧解离曲线右移
- 继发性红细胞增多（血细胞比容和血红蛋白增加）
视网膜和脉络膜的变化
Section titled “视网膜和脉络膜的变化”缺氧直接导致视网膜和脉络膜的变化。
- 视网膜血流增加和血管扩张：循环时间缩短，血容量增加。
- 脉络膜厚度增加：使用EDI-SDOCT的研究证实，急性高原暴露会导致脉络膜厚度增加，返回低海拔后恢复。
血管通透性增加
机制：缺氧导致NO（一氧化氮）和VEGF表达增加，破坏内层血-视网膜屏障。
结果：出现血管扩张、通透性增加和毛细血管增生，导致视网膜出血和黄斑水肿。
血液黏度升高
机制：继发性红细胞增多导致Ht和Hb增加，血液黏度升高。
结果：血管内皮剪切应力增加，引起微循环障碍和毛细血管破裂。
颅内压升高
分子水平的机制
Section titled “分子水平的机制”缺氧诱导的分子变化如下所述。
- HIF-1α（缺氧诱导因子-1α）稳定化导致VEGF和EPO产生增加
- NO产生增加导致血管平滑肌松弛和通透性增加
- 血小板聚集增强和凝血系统激活导致微血栓形成
7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）
Section titled “7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）”利用生物信息学进行生物标志物探索
Section titled “利用生物信息学进行生物标志物探索”Su等人（2021）通过生物信息学分析确定了与HAR相关的潜在生物标志物基因和miRNA。结果显示，miR-3177-3p等miRNA升高，而FOS、IL10和IL7R的表达受到抑制。这些分子靶点可能成为未来诊断和治疗开发的有希望的候选。
白藜芦醇的保护作用
Section titled “白藜芦醇的保护作用”Xin等人（2017）报道，抗氧化剂白藜芦醇抑制Trx1/Trx2（硫氧还蛋白），并降低caspase-3、HSP90和HIF-1 mRNA的表达。白藜芦醇可能减轻缺氧诱导的细胞损伤，其在HAR预防和治疗中的应用正在研究中。
长期高原居住与视网膜结构变化
Section titled “长期高原居住与视网膜结构变化”关于长期高原居民中心凹厚度和视网膜神经纤维层厚度的变化的研究正在进行中。通过阐明长期适应缺氧对视网膜结构的影响，有望阐明与慢性高原病的关联。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- Gupta R, Shukla A, Mathew B. Bilateral vision loss at high altitude: A diagnostic dilemma. Med J Armed Forces India. 2024;80:224-226.
- Lang GE, Kuba GB. High-altitude retinopathy. Am J Ophthalmol. 1997;123(3):418-20. PMID: 9063263.
- Han C, Zheng XX, Zhang WF. High altitude retinopathy: An overview and new insights. Travel Med Infect Dis. 2024;58:102689. PMID: 38295966.