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Lumic Lumic：眼科百科
视网膜与玻璃体

视网膜脂血症

一目了然的要点

Section titled “一目了然的要点”

1. 什么是视网膜脂血症？

Section titled “1. 什么是视网膜脂血症？”

视网膜脂血症（lipemia retinalis）是一种罕见的眼底表现，由于血清甘油三酯水平显著升高，视网膜动静脉变为奶油色至乳白色。1880年Heyl首次将其描述为“眼内脂血症”4)。

本病与高脂蛋白血症I型、III型、IV型、V型相关。重度高甘油三酯血症（500–2,000 mg/dL）估计影响约1.7%的美国人口。据报道，约23%的重度高甘油三酯血症患者会出现本病4)。

眼底表现本身是可逆的，甘油三酯水平正常化后会迅速消失。但由于它可能是急性胰腺炎或心血管事件等致命并发症的征兆，早期发现和全身管理极为重要3)。

2. 主要症状和临床所见

Section titled “2. 主要症状和临床所见”

自觉症状

Section titled “自觉症状”

视网膜脂血症通常无症状。除非伴有血管闭塞或视网膜缺血，否则通常不影响视力。

  • 无症状：大多数患者缺乏视觉自觉症状。通常在眼底检查中偶然发现3)。
  • 视力下降：发生在进展期或伴有并发症时。伴有视网膜缺血的病例有视力下降的报道1)。
  • 一过性视物模糊：在化疗中合并使用地塞米松等情况下，可能因甘油三酯急剧升高而出现一过性视力下降5)。

临床所见

Section titled “临床所见”

视网膜脂血症根据甘油三酯水平分为三级（Vinger & Sachs分类）。变化从周边开始，向后极部进展。

I级（轻度）

TG值：2,500～3,499 mg/dL

周边血管变化：周边视网膜血管呈乳白色且变细。

后极部：后极部血管保持正常颜色。

II级（中度）

TG值：3,500～5,000 mg/dL

向后极部进展：乳白色改变延伸至视乳头周围。

动静脉鉴别：动静脉颜色差异变得稍不清晰。

III级（重度）

TG值：>5,000 mg/dL

鲑鱼粉色眼底：整个眼底呈现鲑鱼粉色。

动静脉难以区分：乳白色的动脉和静脉仅通过血管直径来区分4)。

OCT可能显示高反射、迂曲的视网膜血管，以及内颗粒层和神经节细胞层的高反射点3)。这些高反射点被认为反映了视网膜内乳糜微粒的积聚，并在甘油三酯水平正常化后数月内逐渐消失。

Q 视网膜脂血症会导致失明吗？
A

本病本身通常不影响视力。然而，持续的高甘油三酯血症可能导致视网膜动静脉阻塞和视网膜缺血，进而导致视力下降。已有因脂质渗出导致不可逆视力丧失的报道，因此早期血脂管理至关重要4)。

3. 原因与风险因素

Section titled “3. 原因与风险因素”

视网膜脂血症的直接原因是血浆中富含甘油三酯的乳糜微粒引起的光散射。不伴有高甘油三酯血症的高脂血症不会出现本病。

原发性（遗传性）原因

Section titled “原发性（遗传性）原因”
  • 脂蛋白脂肪酶（LPL）缺乏症：由LPL基因的致病性变异引起。纯合子型导致LPL活性完全丧失，表现为严重的高甘油三酯血症、急性胰腺炎、发疹性黄色瘤和肝脾肿大2)。约95%的家族性乳糜微粒血症综合征（FCS）与LPL基因突变相关2)。
  • ApoC-II缺乏症：LPL的辅酶ApoC-II缺乏。
  • 其他：APOA5、LMF1、GPIHBP1基因突变2)。

继发性原因

Section titled “继发性原因”
  • 糖尿病（尤其是控制不佳的2型糖尿病）：许多病例报告存在关联1)3)4)。
  • 糖皮质激素给药：全身使用地塞米松等药物会恶化脂质代谢5)。
  • 全身放射治疗史：儿童癌症治疗后的晚期并发症导致高甘油三酯血症4)。
  • 其他：肥胖、过量饮酒、不健康的饮食习惯、甲状腺功能减退症。

即使甘油三酯水平相同，视网膜脂血症的发生也存在个体差异。推测与血细胞比容水平以及视网膜和脉络膜血管通透性的差异有关5)6)。

Q 遗传性高甘油三酯血症引起的视网膜脂血症能治好吗？
A

即使是遗传性的，通过严格的低脂饮食和药物治疗降低甘油三酯水平，眼底表现也会改善2)。但LPL完全缺乏的患者对常规降脂药物反应差，需要终身严格限制脂肪摄入。

4. 诊断和检查方法

Section titled “4. 诊断和检查方法”

眼底检查

Section titled “眼底检查”

散瞳下的眼底检查是诊断的基础。确认视网膜动静脉的乳白色至奶油色变化，并根据临床所见部分进行分期。

血液检查

Section titled “血液检查”
  • 空腹血脂谱：发现视网膜脂血症后立即进行。血清甘油三酯水平通常升高至2,500 mg/dL以上。
  • 相关检查：血糖、HbA1c、甲状腺功能、肝功能、肾功能。

在严重高脂血症中，由于样本的脂浊，常规生化分析可能无法进行。此时需要特殊处理（稀释、添加溶剂）4)。

影像学检查

Section titled “影像学检查”
检查方法主要表现
光学相干断层扫描（OCT）血管高反射、内层高反射点
荧光素眼底血管造影通常无特殊发现
眼底自发荧光脂质引起的荧光增强

OCT显示扩张的高反射血管，以及内颗粒层和神经节细胞层中的白色高反射点3)。荧光素眼底血管造影（FA）和吲哚青绿血管造影通常无特殊发现。

近红外成像和眼底自发荧光显示，与脂质充盈的血管节段相对应的高反射和荧光增强1)。

视网膜电图（ERG）可能显示锥体和杆体反应的a波和b波振幅均降低。

基因检测

Section titled “基因检测”

当怀疑家族性乳糜微粒血症时，检测包括LPL基因在内的血脂异常相关基因面板是有用的2)。FCS评分（Moulin标准）可区分家族性和多因素性2)。

鉴别诊断

Section titled “鉴别诊断”

5. 标准治疗方法

Section titled “5. 标准治疗方法”

视网膜脂血症本身无需眼科治疗。治疗目标是纠正基础疾病高甘油三酯血症，建议将血清甘油三酯水平降至500 mg/dL以下4)。

内科治疗

Section titled “内科治疗”

基本上需要通过内科治疗使血清甘油三酯水平恢复正常。

饮食与生活方式的改善

Section titled “饮食与生活方式的改善”

限制脂肪饮食是治疗的基础。建议限制饱和脂肪酸摄入、避免过量摄入碳水化合物、限制酒精摄入。

Prairie等人（2024）报告了一例55岁男性（TG 3,141 mg/dL），给予阿托伐他汀40 mg及饮食和生活方式改善，3个月后TG降至689 mg/dL，视网膜脂血症完全消失3)。

对于LPL缺乏症的婴儿，停止母乳喂养并改用严格低脂配方奶粉可显著降低甘油三酯水平2)。

药物治疗

Section titled “药物治疗”

主要的甘油三酯降低药物包括以下。

  • 贝特类药物：非诺贝特、苯扎贝特、吉非罗齐等。增强LPL活性，降低VLDL生成2)。
  • 他汀类药物：阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等。高剂量时可使甘油三酯降低最多约50%。
  • Omega-3脂肪酸：作为辅助治疗联合使用。
  • 烟酸：具有降低甘油三酯的作用。
  • 胰岛素：对糖尿病性高甘油三酯血症尤其有效。胰岛素诱导LPL活性，抑制现有脂肪组织的脂肪分解1)。

Christakopoulos（2023）报告了一名30岁男性（TG 2,850 mg/dL）在开始使用胰岛素和阿托伐他汀一天后，血管内脂质凝集体消失1)。

Ortiz de Salido-Mencheca等人（2021）报告了一名40岁男性（TG 11,930 mg/dL）接受阿托伐他汀40 mg加非诺贝特200 mg联合胰岛素治疗，12天后TG降至529 mg/dL，视网膜脂血症消失4)。

急性期治疗

Section titled “急性期治疗”

对于重度高甘油三酯血症合并急性胰腺炎的患者，可考虑通过血浆置换快速清除甘油三酯。

Q 诊断为视网膜脂血症后应就诊哪个科室？
A

通常不需要眼科治疗，但需要转诊至内科（脂质代谢科或内分泌科）以检查和治疗潜在的高甘油三酯血症。如果合并糖尿病，糖尿病科的管理也很重要。

6. 病理生理学与详细发病机制

Section titled “6. 病理生理学与详细发病机制”

视网膜脂血症的眼底表现是由于血浆中富含甘油三酯的乳糜微粒引起的光散射所致5)。乳糜微粒是运输肠道吸收的甘油三酯的大型脂蛋白；稍小的VLDL（极低密度脂蛋白）也参与甘油三酯运输，但对眼底表现的贡献较小5)。

病变进展的机制

Section titled “病变进展的机制”

周边部视网膜血管的管径比后极部小。在甘油三酯水平升高的初期，首先在周边部细小的血管中可观察到乳糜微粒的光散射效应。随着水平进一步升高，后极部较粗的血管也出现乳白色变化。最终，整个视网膜和脉络膜血管的变化叠加，眼底呈现鲑鱼粉色4)。

个体差异的因素

Section titled “个体差异的因素”

甘油三酯水平与眼底表现之间的相关性并非绝对。

Lai & Chang（2021）在5年的随访中比较了两例患者的治疗反应6)。一例在TG为1,031 mg/dL时视网膜脂血症仍持续存在，另一例在TG为4,660 mg/dL时眼底恢复正常。提示这种差异可能与脾切除史、高甘油三酯血症病程、年龄和遗传因素有关。

血细胞比容值以及视网膜和脉络膜血管通透性的个体差异也被认为会影响发病阈值5)。

高甘油三酯血症与视网膜缺血

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高甘油三酯血症会增加血浆黏稠度，是脑缺血的独立危险因素1)。当视网膜血管内的脂质凝集物占据血管腔时，会导致局部血细胞比容降低以及血细胞比容/黏稠度比值下降，从而可能引发视网膜缺血1)。

Christakopoulos（2023）的病例中，OCT显示p-MLM（显著中层限制膜）征象1)。这是深部毛细血管丛水平灌注不足的表现，是黄斑缺血和萎缩的前兆征象。

LPL缺乏的分子病理机制

Section titled “LPL缺乏的分子病理机制”

LPL定位于脂肪组织、心脏和骨骼肌的血管内皮细胞上，水解乳糜微粒和VLDL中的甘油三酯2)。迄今为止，LPL基因已有超过250种致病性变异被报道2)。纯合突变导致LPL活性完全丧失，对标准降脂药物耐药。杂合突变仅导致部分活性降低，患者通常对饮食治疗和贝特类药物有反应2)。

7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）

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多模态成像评估

Section titled “多模态成像评估”

Christakopoulos（2023）首次详细描述了与高甘油三酯血症相关的血管内脂质聚集体的多模态影像学表现，包括近红外图像上的高反射、眼底自发荧光上的高荧光以及OCT上的p-MLM征，这些均为既往未报道的发现1)。这些表现可能有助于与典型视网膜脂血症的鉴别以及视网膜缺血风险的评估。

OCT检测残留脂质沉积

Section titled “OCT检测残留脂质沉积”

多个病例证实，OCT检测到的内层视网膜高反射点在临床血管色调正常化后仍可持续存在数月3)。如果这一发现反映了乳糜微粒在视网膜内的蓄积，那么OCT可能成为长期监测治疗效果的指标。

基因型与表型关联的阐明

Section titled “基因型与表型关联的阐明”

Ain等人（2024年）对LPL基因的c.984G>T、c.337T>C和c.724G>A三个变异进行了系统性文献综述2)。纯合子患者的平均甘油三酯水平最高（65.6–161.3 mmol/L），急性胰腺炎合并率也较高，而杂合子患者的平均甘油三酯水平相对较低（11.4 mmol/L），多数病例可通过饮食和贝特类药物控制。未来有望实现基于基因型的个体化治疗。

8. 参考文献

Section titled “8. 参考文献”
  1. Christakopoulos C. Multimodal retinal imaging of intravascular lipid in severe/extreme hypertriglyceridemia. Case Rep Ophthalmol Med. 2023;2023:6698239.
  2. Ain Q, Cevc M, Marusic T, et al. Genetic and clinical characteristics of patients with lipoprotein lipase deficiency from Slovenia and Pakistan: case series and systematic literature review. Front Endocrinol. 2024;15:1387419.
  3. Prairie ML, Rubino SM, Tang PH. Resolution of lipemia retinalis with lifestyle modification. J VitreoRetinal Dis. 2024;8(6):728-730.
  4. Ortiz de Salido-Menchaca J, Tazon-Varela MA, de la Hera-Vegas D, et al. Retinal lipemia as expression of hyperchylomicronemia syndrome. Colomb Med (Cali). 2021;52(1):e7024059.
  5. Wetzel B, Mylonas G, Puntus T, et al. Lipemia retinalis during chemotherapy with adjunctive glucocorticoid treatment in a patient with colon carcinoma. Retinal Cases Brief Rep. 2021;15:450-452.
  6. Lai CC, Chang CH. Lipemia retinalis with different therapeutic responses: a report of two cases. Taiwan J Ophthalmol. 2021;11:405-407.

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