Evre I (Hafif)
TG düzeyi: 2.500–3.499 mg/dL
Periferik damar değişiklikleri: Periferik retinal damarlar süt beyazı ve ince görünür.
Arka kutup: Arka kutuptaki damarlar normal renk tonunu korur.
Retinal Lipemi
Bir Bakışta Önemli Noktalar
Section titled “Bir Bakışta Önemli Noktalar”1. Lipemia Retinalis Nedir?
Section titled “1. Lipemia Retinalis Nedir?”Lipemia retinalis, serum trigliserit düzeyinin belirgin yükselmesiyle birlikte retinal arter ve venlerin krem ila süt beyazı renge dönüştüğü nadir bir fundus bulgusudur. İlk kez 1880’de Heyl tarafından “intraoküler lipemi” olarak tanımlanmıştır4).
Bu hastalık, hiperlipoproteineminin tip I, III, IV ve V ile ilişkili olarak ortaya çıkar. Şiddetli hipertrigliserideminin (500-2.000 mg/dL) ABD nüfusunun yaklaşık %1,7’sinde görüldüğü tahmin edilmektedir. Şiddetli hipertrigliseridemisi olan hastaların yaklaşık %23’ünde bu hastalığın geliştiği bildirilmiştir4).
Fundus bulguları geri dönüşümlüdür ve trigliserit seviyeleri normale döndüğünde hızla kaybolur. Ancak akut pankreatit ve kardiyovasküler olaylar gibi ölümcül komplikasyonların bir işareti olabileceğinden, erken teşhis ve sistemik yönetim son derece önemlidir3).
2. Başlıca Belirtiler ve Klinik Bulgular
Section titled “2. Başlıca Belirtiler ve Klinik Bulgular”Sübjektif Belirtiler
Section titled “Sübjektif Belirtiler”Retinal lipemi genellikle asemptomatiktir. Damar tıkanıklığı veya retinal iskemi eşlik etmediği sürece görme genellikle etkilenmez.
- Asemptomatik: Hastaların çoğunda görsel sübjektif belirti yoktur. Genellikle fundus muayenesinde tesadüfen keşfedilir3).
- Görme azalması: İlerlemiş vakalarda veya komplikasyonlar eşlik ettiğinde ortaya çıkar. Retinal iskemi ile birlikte olan vakalarda görme azalması bildirilmiştir1).
- Geçici bulanık görme: Kemoterapi sırasında deksametazon kullanımı gibi trigliseritlerin hızlı yükselmesiyle birlikte geçici görme azalması şikayeti olabilir5).
Klinik Bulgular
Section titled “Klinik Bulgular”Retinal lipemi, trigliserit düzeyine göre üç evreye ayrılır (Vinger & Sachs sınıflaması). Değişiklikler periferden başlar ve arka kutba doğru ilerler.
Evre II (Orta)
TG düzeyi: 3.500–5.000 mg/dL
Arka kutba ilerleme: Süt beyazı değişiklik optik disk çevresine kadar uzanır.
Arteriyovenöz ayrım: Arter ve venlerin renk farkı biraz belirsizleşir.
Evre III (Şiddetli)
TG düzeyi: 5.000 mg/dL üzeri
Somon pembesi fundus: Tüm fundus somon pembesi renk alır.
Arter ve venlerin ayırt edilmesi zor: Süt beyazı arter ve venler yalnızca damar çapı ile ayırt edilir4).
OCT’de hiperreflektif ve dilate retinal damarlar ile iç nükleer tabaka ve ganglion hücre tabakasında hiperreflektif noktalar görülebilir3). Bu hiperreflektif noktaların retinada şilomikron birikimini yansıttığı düşünülür ve trigliserit düzeyi normale döndükten sonra aylar içinde kademeli olarak kaybolur.
Q
Retinal lipemi körlüğe neden olabilir mi?
A
Bu hastalığın kendisi genellikle görme yetisini etkilemez. Ancak yüksek trigliseridemi devam ederse, retinal arteriyovenöz tıkanıklık ve retinal iskemi gelişerek görme kaybına yol açabilir. Geri dönüşümsüz lipid sızıntısına bağlı görme kaybı bildirilmiştir ve erken lipid yönetimi önemlidir4).
3. Nedenler ve Risk Faktörleri
Section titled “3. Nedenler ve Risk Faktörleri”Retinal lipeminin doğrudan nedeni, plazmada trigliserit açısından zengin şilomikronların neden olduğu ışık saçılımıdır. Yüksek trigliseridemi olmaksızın hiperlipidemi bu hastalığa neden olmaz.
Primer (Kalıtsal) Nedenler
Section titled “Primer (Kalıtsal) Nedenler”- Lipoprotein lipaz (LPL) eksikliği: LPL genindeki patojenik varyantlardan kaynaklanır. Homozigot formda tam LPL aktivite kaybına yol açar ve şiddetli hipertrigliseridemi, akut pankreatit, erüptif ksantom ve hepatosplenomegali ile kendini gösterir2). Ailesel şilomikronemi sendromunun (FCS) yaklaşık %95’i LPL gen mutasyonlarıyla ilişkilidir2).
- ApoC-II eksikliği: LPL’nin kofaktörü olan ApoC-II’nin eksikliği.
- Diğerleri: APOA5, LMF1, GPIHBP1 gen mutasyonları2).
Sekonder Nedenler
Section titled “Sekonder Nedenler”- Diyabet (özellikle kötü kontrollü tip 2 diyabet): Birçok vakada birliktelik bildirilmiştir1)3)4).
- Glukokortikoid kullanımı: Deksametazon gibi sistemik kullanım lipid metabolizmasını kötüleştirir5).
- Tüm vücut radyoterapisi öyküsü: Çocukluk çağı kanser tedavisi sonrası geç komplikasyon olarak hipertrigliseridemi4).
- Diğerleri: Obezite, aşırı alkol tüketimi, sağlıksız beslenme alışkanlıkları, hipotiroidi.
Trigliserit düzeyleri aynı olsa bile retinal lipemi gelişiminde bireysel farklılıklar vardır. Hematokrit düzeyi ve retina/koroid damar geçirgenliğindeki farklılıkların rol oynadığı düşünülmektedir5)6).
Q
Kalıtsal hipertrigliseridemide retinal lipemi tedavi edilebilir mi?
A
Kalıtsal olsa bile, sıkı düşük yağlı diyet ve ilaç tedavisi ile trigliserit seviyeleri düşürülürse göz dibi bulguları iyileşir2). Ancak tam LPL eksikliği olan vakalarda normal lipid düşürücü ilaçlara yanıt zayıftır ve ömür boyu sıkı yağ kısıtlamalı diyet gerekir.
4. Tanı ve Test Yöntemleri
Section titled “4. Tanı ve Test Yöntemleri”Göz Dibi Muayenesi
Section titled “Göz Dibi Muayenesi”Tanıda temel, pupil genişletilerek yapılan göz dibi muayenesidir. Retina arter ve venlerinde süt beyazı ila krem rengi değişiklikler kontrol edilir ve klinik bulgular bölümüne göre evreleme yapılır.
Kan Testleri
Section titled “Kan Testleri”- Açlık lipid profili: Retinal lipemi tespit edildiğinde hemen yapılır. Serum trigliserit düzeyi genellikle 2.500 mg/dL’nin üzerine çıkar.
- İlgili testler: Kan şekeri, HbA1c, tiroid fonksiyonu, karaciğer fonksiyonu, böbrek fonksiyonu.
İleri derecede lipemide, numunenin lipit bulanıklığı nedeniyle rutin biyokimyasal analiz mümkün olmayabilir. Bu durumda özel işlem (seyreltme, çözücü ekleme) gerekir4).
Görüntüleme testleri
Section titled “Görüntüleme testleri”| Test yöntemi | Başlıca bulgular |
|---|---|
| Optik koherens tomografi (OCT) | Damarlarda hiperreflektivite, iç katmanlarda hiperreflektif noktalar |
| Floresein anjiyografi | Genellikle özellik yok |
| Fundus otofloresans | Lipidlere bağlı floresans artışı |
OCT’de, şişmiş yüksek reflektanslı damarlara ek olarak, iç granüler tabaka ve ganglion hücre tabakasında beyaz yüksek reflektanslı noktalar görülür3). Floresein anjiyografi (FA) ve indosiyanin yeşili anjiyografi genellikle özellik göstermez.
Yakın kızılötesi görüntüleme ve fundus otofloresansta, lipid dolu damar segmentlerine karşılık gelen reflektans ve floresans artışı bildirilmiştir1).
Elektroretinogramda (ERG) hem koni hem de çubuk yanıtlarında a ve b dalga genliklerinde azalma görülebilir.
Genetik test
Section titled “Genetik test”Ailesel şilomikronemi sendromundan şüphelenildiğinde, LPL genini de içeren dislipidemi ilişkili gen panelinin taranması faydalıdır2). FCS skoru (Moulin ve arkadaşlarının kriterleri) ile ailesel ve multifaktöriyel formların ayırıcı tanısı yapılabilir2).
Ayırıcı Tanı
Section titled “Ayırıcı Tanı”- Retinal arter dal tıkanıklığı (BRAO) ve retinal ven dal tıkanıklığı (BRVO): Damar beyazlaşması genellikle sınırlı ve tek taraflıdır.
- Hipertansif retinopati: Kanama ve eksüda eşlik eder.
- Diffüz koroidal hemanjiyom: Ketçap benzeri fundus görünümü, Grade III somon pembesi fundus görünümüne benzerlik gösterebilir.
- Lösemik retinopati: Venler soluk kırmızı, arterler soluk sarı renktedir ve renk tonları farklıdır4).
- İntravasküler lipid agregatları: Segmental beyaz damar içi lezyonlardır ve tipik retinal lipemiye ait homojen süt beyazı değişiklikten farklıdır. Retinal iskemi eşlik edebilir ve prognoz kötü olabilir1).
5. Standart Tedavi Yöntemleri
Section titled “5. Standart Tedavi Yöntemleri”Retina lipemisi için göz tedavisi gerekli değildir. Tedavinin amacı, altta yatan hipertrigliserideminin düzeltilmesidir ve serum trigliserit düzeyinin 500 mg/dL’nin altına düşürülmesi önerilir 4).
Dahili Tedavi
Section titled “Dahili Tedavi”Temel olarak, dahili tedavi ile serum trigliserit düzeyinin normalleştirilmesi gerekir.
Diyet ve Yaşam Tarzı Değişiklikleri
Section titled “Diyet ve Yaşam Tarzı Değişiklikleri”Yağ kısıtlamalı diyet tedavinin temelidir. Doymuş yağ asidi alımının kısıtlanması, aşırı karbonhidrat tüketiminden kaçınılması ve alkol kısıtlaması önerilir.
Prairie ve ark. (2024), 55 yaşında bir erkekte (TG 3,141 mg/dL) atorvastatin 40 mg ve diyet-yaşam tarzı değişiklikleri ile 3 ayda TG’nin 689 mg/dL’ye düştüğünü ve retina lipemisinin tamamen kaybolduğunu bildirmiştir 3).
LPL eksikliği olan bebeklerde, anne sütünün kesilmesi ve sıkı düşük yağlı mamaya geçilmesi trigliserit düzeylerini belirgin şekilde düşürür 2).
İlaç Tedavisi
Section titled “İlaç Tedavisi”Başlıca trigliserit düşürücü ilaçlar şunlardır:
- Fibratlar: Fenofibrat, bezafibrat, gemfibrozil vb. LPL aktivitesini artırır ve VLDL üretimini azaltır2).
- Statinler: Atorvastatin, rosuvastatin vb. Yüksek dozlarda trigliseritleri yaklaşık %50’ye kadar düşürür.
- Omega-3 yağ asitleri: Yardımcı tedavi olarak kullanılır.
- Niasin: Trigliserit düşürücü etkiye sahiptir.
- İnsülin: Özellikle diyabetik hipertrigliseridemide etkilidir. İnsülin, LPL aktivitesini indükler ve mevcut yağ dokusundan lipolizi baskılar1).
Christakopoulos (2023), 30 yaşında bir erkekte (TG 2.850 mg/dL) insülin ve atorvastatin başlandıktan 1 gün sonra intravasküler lipid agregatlarının kaybolduğunu bildirmiştir1).
Ortiz de Salido-Mencheca ve ark. (2021), 40 yaşında bir erkekte (TG 11.930 mg/dL) atorvastatin 40 mg + fenofibrat 200 mg’a ek olarak insülin tedavisi ile 12 gün sonra TG’nin 529 mg/dL’ye düştüğünü ve retinal lipeminin kaybolduğunu bildirmiştir4).
Akut dönem tedavisi
Section titled “Akut dönem tedavisi”Şiddetli hipertrigliseridemiye bağlı akut pankreatit gelişen hastalarda, trigliseridlerin hızla uzaklaştırılması için plazmaferez (plazma değişimi) düşünülür.
Q
Lipemia retinalis tanısı konulduğunda hangi bölüme başvurulmalıdır?
A
Göz tedavisi genellikle gerekli değildir, ancak altta yatan hipertrigliserideminin araştırılması ve tedavisi için dahiliye (lipid metabolizması ve endokrinoloji bölümü) yönlendirmesi gerekir. Diyabet eşlik ediyorsa diyabet bölümünde de takip önemlidir.
6. Patofizyoloji ve Detaylı Patogenez
Section titled “6. Patofizyoloji ve Detaylı Patogenez”Retina lipemisinin fundus bulguları, plazmadaki trigliserit açısından zengin şilomikronların neden olduğu ışık saçılımından kaynaklanır 5). Şilomikronlar, bağırsakta emilen trigliseritleri taşıyan büyük lipoproteinlerdir ve biraz daha küçük olan VLDL (çok düşük yoğunluklu lipoprotein) de trigliserit taşınmasında rol oynar, ancak fundus bulgularına katkısının az olduğu düşünülmektedir 5).
Lezyon ilerlemesinin mekanizması
Section titled “Lezyon ilerlemesinin mekanizması”Periferik retina damarları, arka kutba kıyasla daha küçük çaplıdır. Trigliserit seviyesinin yükselmesinin erken döneminde, önce periferdeki ince damarlarda şilomikronların ışık saçılım etkisi görünür hale gelir. Seviyenin daha da yükselmesiyle birlikte, arka kutuptaki kalın damarlarda da süt beyazı değişiklik belirginleşir. Sonuçta, tüm retina ve koroid damarlarındaki değişikliklerin eklenmesiyle, fundus somon pembesi rengi alır 4).
Bireysel farklılıkların nedenleri
Section titled “Bireysel farklılıkların nedenleri”Trigliserit düzeyi ile fundus bulguları arasındaki korelasyon mutlak değildir.
Lai & Chang (2021), 5 yıllık takipte iki vakanın tedavi yanıtını karşılaştırdı6). Bir vakada TG 1.031 mg/dL olmasına rağmen retinal lipemi devam ederken, diğer vakada TG 4.660 mg/dL iken fundus normale döndü. Bu farklılıkta splenektomi öyküsü, hipertrigliseridemi süresi, yaş ve genetik faktörlerin rol oynayabileceği öne sürülmüştür.
Hematokrit değeri ve retina/koroid damar geçirgenliğindeki bireysel farklılıkların da hastalık başlangıç eşiğini etkilediği düşünülmektedir5).
Hipertrigliseridemi ve Retinal İskemi
Section titled “Hipertrigliseridemi ve Retinal İskemi”Hipertrigliseridemi plazma viskozitesini artırarak serebral iskemi için bağımsız bir risk faktörü haline gelir 1). Retinal damarlardaki lipid agregatları damar lümenini işgal ettiğinde, lokal hematokrit düşüşüne ve hematokrit/viskozite oranında azalmaya yol açarak retinal iskemiye neden olabilir 1).
Christakopoulos (2023) vakasında, OCT’de p-MLM (belirgin orta limitan membran) işareti gözlendi 1). Bu, derin kapiller pleksus seviyesinde perfüzyon yetmezliğini gösteren bir bulgudur ve maküler iskemi/atrofinin öncü belirtisidir.
LPL eksikliğinin moleküler patolojisi
Section titled “LPL eksikliğinin moleküler patolojisi”LPL, yağ dokusu, kalp ve iskelet kasındaki damar endotel hücrelerinde bulunur ve şilomikronlar ile VLDL’deki trigliseritleri hidrolize eder 2). LPL geninde şu ana kadar 250’den fazla patojenik varyant rapor edilmiştir 2). Homozigot mutasyonlarda LPL aktivitesi tamamen kaybolur ve standart lipid düşürücü ilaçlara direnç gösterir. Heterozigot formda ise aktivite kısmen azalır ve diyet tedavisi ile fibratlara yanıt genellikle korunur 2).
7. En son araştırmalar ve geleceğe bakış (araştırma aşamasındaki raporlar)
Section titled “7. En son araştırmalar ve geleceğe bakış (araştırma aşamasındaki raporlar)”Multimodal Görüntüleme ile Değerlendirme
Section titled “Multimodal Görüntüleme ile Değerlendirme”Christakopoulos (2023), yüksek trigliseridemiye bağlı intravasküler lipid agregatlarının, yakın kızılötesi görüntülemede hiperreflektans, fundus otofloresansta hiperfloresans ve OCT’de p-MLM işareti gibi daha önce rapor edilmemiş multimodal görüntüleme bulgularını ilk kez ayrıntılı olarak tanımlamıştır 1). Bu bulgular, tipik retinal lipemi ile ayırıcı tanıda ve retinal iskemi riskinin değerlendirilmesinde faydalı olabilir.
OCT ile Rezidüel Lipid Birikiminin Tespiti
Section titled “OCT ile Rezidüel Lipid Birikiminin Tespiti”OCT ile tespit edilen iç retinal tabakadaki hiperreflektif noktaların, klinik vasküler renk tonunun normalleşmesinden sonra bile birkaç ay boyunca devam ettiği birden fazla vakada doğrulanmıştır 3). Bu bulgu, şilomikronların retinal birikimini yansıtıyorsa, OCT tedavi etkinliğinin uzun vadeli izlenmesinde bir belirteç olabilir.
Genotip-Fenotip İlişkisinin Aydınlatılması
Section titled “Genotip-Fenotip İlişkisinin Aydınlatılması”Ain ve ark. (2024), LPL genindeki c.984G>T, c.337T>C ve c.724G>A varyantları üzerinde sistematik bir literatür taraması gerçekleştirmiştir 2). Homozigot hastalar en yüksek ortalama TG düzeyine (65.6-161.3 mmol/L) ve yüksek akut pankreatit komplikasyon oranına sahipken, heterozigotlarda ortalama TG düzeyi 11.4 mmol/L gibi nispeten düşüktü ve çoğu vaka diyet tedavisi ve fibratlarla yönetilebiliyordu. Gelecekte genotipe dayalı kişiselleştirilmiş tedavinin gerçekleştirilmesi beklenmektedir.
8. Kaynakça
Section titled “8. Kaynakça”- Christakopoulos C. Multimodal retinal imaging of intravascular lipid in severe/extreme hypertriglyceridemia. Case Rep Ophthalmol Med. 2023;2023:6698239.
- Ain Q, Cevc M, Marusic T, et al. Genetic and clinical characteristics of patients with lipoprotein lipase deficiency from Slovenia and Pakistan: case series and systematic literature review. Front Endocrinol. 2024;15:1387419.
- Prairie ML, Rubino SM, Tang PH. Resolution of lipemia retinalis with lifestyle modification. J VitreoRetinal Dis. 2024;8(6):728-730.
- Ortiz de Salido-Menchaca J, Tazon-Varela MA, de la Hera-Vegas D, et al. Retinal lipemia as expression of hyperchylomicronemia syndrome. Colomb Med (Cali). 2021;52(1):e7024059.
- Wetzel B, Mylonas G, Puntus T, et al. Lipemia retinalis during chemotherapy with adjunctive glucocorticoid treatment in a patient with colon carcinoma. Retinal Cases Brief Rep. 2021;15:450-452.
- Lai CC, Chang CH. Lipemia retinalis with different therapeutic responses: a report of two cases. Taiwan J Ophthalmol. 2021;11:405-407.