درجه I (خفیف)
سطح TG: ۲۵۰۰ تا ۳۴۹۹ میلیگرم در دسیلیتر
تغییرات عروق محیطی: عروق شبکیه در ناحیه محیطی به رنگ سفید شیری و باریک دیده میشوند.
قطب خلفی: عروق در قطب خلفی رنگ طبیعی خود را حفظ میکنند.
لیپمی رتینال
نکات کلیدی در یک نگاه
Section titled “نکات کلیدی در یک نگاه”۱. لیپمی رتینالیس چیست؟
Section titled “۱. لیپمی رتینالیس چیست؟”لیپمی رتینالیس (lipemia retinalis) یک یافته نادر فوندوس است که در آن شریانها و وریدهای شبکیه به دلیل افزایش قابل توجه سطح تریگلیسیرید سرم به رنگ کرمی تا شیری تغییر میکنند. اولین بار در سال ۱۸۸۰ توسط هیل (Heyl) با عنوان «لیپمی داخل چشمی» توصیف شد4).
این وضعیت در ارتباط با انواع I، III، IV و V هیپرلیپوپروتئینمی ظاهر میشود. هیپرتریگلیسیریدمی شدید (۵۰۰ تا ۲۰۰۰ میلیگرم در دسیلیتر) در حدود ۱.۷٪ از جمعیت ایالات متحده تخمین زده میشود. گزارش شده است که حدود ۲۳٪ از بیماران مبتلا به هیپرتریگلیسیریدمی شدید به این وضعیت مبتلا میشوند4).
یافتههای فوندوس خود برگشتپذیر هستند و با نرمال شدن سطح تریگلیسیرید به سرعت ناپدید میشوند. با این حال، از آنجایی که میتوانند نشانهای از عوارض کشنده مانند پانکراتیت حاد یا حوادث قلبی عروقی باشند، تشخیص زودهنگام و مدیریت سیستمیک بسیار مهم است3).
۲. علائم اصلی و یافتههای بالینی
Section titled “۲. علائم اصلی و یافتههای بالینی”علائم ذهنی
Section titled “علائم ذهنی”لیپمی رتینالیس معمولاً بدون علامت است. مگر در موارد انسداد عروق یا ایسکمی شبکیه، معمولاً بر بینایی تأثیر نمیگذارد.
- بدون علامت: اکثر بیماران علائم بینایی ذهنی ندارند. معمولاً به طور تصادفی در معاینه فوندوس کشف میشود3).
- کاهش بینایی: در موارد پیشرفته یا همراه با عوارض رخ میدهد. در موارد همراه با ایسکمی شبکیه، کاهش بینایی گزارش شده است1).
- تاری دید گذرا: در مواردی مانند مصرف همزمان دگزامتازون در طول شیمیدرمانی، با افزایش ناگهانی تریگلیسیرید، ممکن است کاهش بینایی گذرا رخ دهد5).
یافتههای بالینی
Section titled “یافتههای بالینی”لیپمیای شبکیه بر اساس سطح تریگلیسیرید به سه درجه طبقهبندی میشود (طبقهبندی Vinger & Sachs). تغییرات از ناحیه محیطی شروع شده و به قطب خلفی پیشرفت میکند.
درجه II (متوسط)
سطح TG: ۳۵۰۰ تا ۵۰۰۰ میلیگرم در دسیلیتر
پیشرفت به سمت قطب خلفی: تغییر شیریرنگ تا اطراف دیسک بینایی گسترش مییابد.
تشخیص شریان از ورید: تفاوت رنگی بین شریان و ورید کمی نامشخص میشود.
درجه III (شدید)
سطح تریگلیسیرید: بیش از ۵۰۰۰ میلیگرم/دسیلیتر
فوندوس صورتی سالمون: تمام فوندوس به رنگ صورتی سالمون در میآید.
تشخیص مشکل شریان و ورید: شریان و ورید شیریرنگ تنها با قطر رگ از هم تشخیص داده میشوند4).
در OCT ممکن است عروق شبکیهای متسع با بازتاب بالا و نقاط بازتاب بالا در لایه دانهدار داخلی و لایه سلولهای گانگلیونی دیده شود3). این نقاط بازتاب بالا نشاندهنده تجمع کیلومیکرونها در شبکیه هستند و حتی پس از نرمال شدن سطح تریگلیسیرید، طی چند ماه به تدریج ناپدید میشوند.
Q
آیا لیپمی رتینالیس میتواند باعث نابینایی شود؟
A
این بیماری به خودی خود معمولاً بر بینایی تأثیر نمیگذارد. با این حال، اگر هیپرتریگلیسیریدمی ادامه یابد، ممکن است انسداد شریان یا ورید شبکیه و ایسکمی شبکیه ایجاد شود که منجر به کاهش بینایی میگردد. گزارشهایی از کاهش بینایی غیرقابل برگشت ناشی از تراوش چربی وجود دارد و مدیریت زودهنگام چربیها مهم است4).
3. علل و عوامل خطر
Section titled “3. علل و عوامل خطر”علت مستقیم لیپمی شبکیه، پراکندگی نور توسط شیلومیکرونهای غنی از تریگلیسیرید در پلاسما است. در هیپرلیپیدمی بدون هیپرتریگلیسیریدمی، این بیماری ظاهر نمیشود.
علل اولیه (ارثی)
Section titled “علل اولیه (ارثی)”- کمبود لیپوپروتئین لیپاز (LPL): ناشی از واریانتهای پاتوژنیک در ژن LPL است. در نوع هموزیگوت، فعالیت LPL به طور کامل از بین میرود و منجر به هیپرتریگلیسیریدمی شدید، پانکراتیت حاد، گزانتومهای فورانکننده و هپاتواسپلنومگالی میشود2). حدود 95% موارد شیلومیکرونمی خانوادگی (FCS) با جهشهای ژن LPL مرتبط است2).
- کمبود ApoC-II: کمبود ApoC-II که کوآنزیم LPL است.
- سایر موارد: جهشهای ژنهای APOA5، LMF1، GPIHBP12).
علل ثانویه
Section titled “علل ثانویه”- دیابت (به ویژه دیابت نوع 2 با کنترل ضعیف): در بسیاری از موارد عوارض آن گزارش شده است 1)3)4).
- تجویز گلوکوکورتیکوئیدها: مصرف سیستمیک داروهایی مانند دگزامتازون متابولیسم چربی را بدتر میکند 5).
- سابقه پرتودرمانی کل بدن: هیپرتریگلیسیریدمی به عنوان عارضه دیررس پس از درمان سرطان کودکان 4).
- سایر موارد: چاقی، مصرف زیاد الکل، عادات غذایی ناسالم، کمکاری تیروئید.
لازم به ذکر است که حتی با سطوح مشابه تریگلیسیرید، بروز رتینوپاتی لیپمیک در افراد متفاوت است. تصور میشود که تفاوت در هماتوکریت و نفوذپذیری عروق شبکیه و مشیمیه در این امر نقش داشته باشد 5)6).
Q
آیا لیپیدمی شبکیه در هیپرتری گلیسیریدمی ارثی قابل درمان است؟
A
حتی در موارد ارثی، با رژیم غذایی کم چرب سخت و دارودرمانی برای کاهش سطح تری گلیسیرید، یافتههای فوندوس بهبود مییابند2). با این حال، در موارد کمبود کامل LPL، پاسخ به داروهای معمولی کاهنده چربی ضعیف است و نیاز به رژیم غذایی سخت کم چرب در طول عمر وجود دارد.
4. روشهای تشخیص و آزمایش
Section titled “4. روشهای تشخیص و آزمایش”معاینه فوندوس چشم
Section titled “معاینه فوندوس چشم”معاینه فوندوس چشم با گشاد کردن مردمک اساس تشخیص است. تغییر رنگ سفید شیری تا کرمی در شریانها و وریدهای شبکیه تأیید میشود و بر اساس بخش یافتههای بالینی مرحلهبندی انجام میشود.
آزمایش خون
Section titled “آزمایش خون”- پروفایل لیپیدی ناشتا: در صورت مشاهده لیپمی رتینال، بلافاصله انجام شود. سطح تریگلیسیرید سرم معمولاً بیش از ۲۵۰۰ میلیگرم در دسیلیتر افزایش مییابد.
- آزمایشهای مرتبط: قند خون، HbA1c، عملکرد تیروئید، عملکرد کبد، عملکرد کلیه.
در لیپمی شدید، کدورت چربی نمونه ممکن است آنالیز بیوشیمیایی معمول را غیرممکن کند. در این موارد، پردازش ویژه (رقیقسازی یا افزودن حلال) لازم است4).
تصویربرداری
Section titled “تصویربرداری”| روش تصویربرداری | یافتههای اصلی |
|---|---|
| توموگرافی انسجام نوری (OCT) | بازتابدهی بالای عروق، نقاط بازتابدهی بالای لایه داخلی |
| آنژیوگرافی فلورسین شبکیه | معمولاً یافته خاصی ندارد |
| خودفلورسانس فوندوس | افزایش فلورسانس ناشی از لیپید |
در OCT، علاوه بر عروق با بازتاب بالا و متسع، نقاط سفید با بازتاب بالا در لایه گرانولار داخلی و لایه سلولهای گانگلیونی مشاهده میشود3). آنژیوگرافی فلورسین (FA) و آنژیوگرافی با ایندوسیانین گرین معمولاً یافته خاصی ندارند.
در تصاویر مادون قرمز و خودفلورسانس فوندوس، افزایش بازتاب و فلورسانس مطابق با بخشهای عروقی پر از لیپید گزارش شده است1).
در الکترورتینوگرافی (ERG)، ممکن است کاهش دامنه امواج a و b در هر دو پاسخ مخروطی و استوانهای مشاهده شود.
آزمایش ژنتیک
Section titled “آزمایش ژنتیک”در صورت مشکوک بودن به کیلومیکرونمی خانوادگی، جستجوی پانل ژنهای مرتبط با دیسلیپیدمی شامل ژن LPL مفید است 2). نمره FCS (معیارهای مولن) امکان تمایز بین نوع خانوادگی و چندعاملی را فراهم میکند 2).
تشخیص افتراقی
Section titled “تشخیص افتراقی”- انسداد شاخه شریان شبکیه (BRAO) و انسداد شاخه ورید شبکیه (BRVO): سفید شدن عروق اغلب موضعی و یکطرفه است.
- رتینوپاتی فشار خون بالا: همراه با خونریزی و لکههای سفید.
- همانژیوم کوروئید منتشر: فوندوس شبیه سس گوجهفرنگی ممکن است شبیه فوندوس صورتی سالمون درجه III باشد.
- رتینوپاتی لوسمی: وریدها به رنگ قرمز کمرنگ و شریانها به رنگ زرد کمرنگ هستند که از نظر رنگ متفاوتند 4).
- تجمع چربی داخل عروقی: ضایعات سفید عروقی قطعهای هستند و با لیپمی رتینالیس معمولی که تغییر یکنواخت شیری-سفید نشان میدهد متفاوتند. ممکن است با ایسکمی شبکیه همراه بوده و پیشآگهی بدی داشته باشند 1).
5. روشهای درمانی استاندارد
Section titled “5. روشهای درمانی استاندارد”برای خود لیپمیای شبکیه نیازی به درمان چشمی نیست. هدف درمان اصلاح هیپرتریگلیسیریدمی زمینهای است و کاهش سطح تریگلیسیرید سرم به کمتر از ۵۰۰ میلیگرم در دسیلیتر توصیه میشود4).
درمان داخلی
Section titled “درمان داخلی”اساساً نرمالسازی سطح تریگلیسیرید سرم از طریق درمان داخلی ضروری است.
بهبود رژیم غذایی و سبک زندگی
Section titled “بهبود رژیم غذایی و سبک زندگی”رژیم غذایی کمچرب پایه درمان است. محدودیت مصرف اسیدهای چرب اشباع، پرهیز از مصرف بیش از حد کربوهیدراتها و محدودیت الکل توصیه میشود.
پریری و همکاران (۲۰۲۴) گزارش کردند که در یک مرد ۵۵ ساله (TG ۳۱۴۱ میلیگرم در دسیلیتر) با آتورواستاتین ۴۰ میلیگرم و بهبود رژیم غذایی و سبک زندگی، پس از ۳ ماه TG به ۶۸۹ میلیگرم در دسیلیتر کاهش یافت و لیپمیای شبکیه کاملاً ناپدید شد3).
در نوزادان مبتلا به کمبود LPL، قطع شیر مادر و تغییر به شیر خشک کمچرب سختگیرانه، سطح تریگلیسیرید را به طور قابل توجهی کاهش میدهد2).
دارودرمانی
Section titled “دارودرمانی”داروهای اصلی کاهشدهنده تریگلیسیرید عبارتند از:
- داروهای فیبرات: فنوفیبرات، بزافیبرات، جمفیبروزیل و غیره. فعالیت LPL را افزایش داده و تولید VLDL را کاهش میدهند2).
- استاتینها: آتورواستاتین، روزوواستاتین و غیره. در دوزهای بالا، تریگلیسیرید را تا حدود ۵۰٪ کاهش میدهند.
- اسیدهای چرب امگا-۳: به عنوان درمان کمکی استفاده میشوند.
- نیاسین: اثر کاهشدهنده تریگلیسیرید دارد.
- انسولین: به ویژه در هیپرتریگلیسیریدمی دیابتی مؤثر است. انسولین فعالیت LPL را القا کرده و لیپولیز از بافت چربی موجود را مهار میکند1).
Christakopoulos (2023) گزارش کرد که در یک مرد ۳۰ ساله (TG ۲۸۵۰ mg/dL)، یک روز پس از شروع انسولین و آتورواستاتین، تجمعات چربی داخل عروقی ناپدید شد1).
Ortiz de Salido-Mencheca و همکاران (2021) گزارش کردند که در یک مرد ۴۰ ساله (TG ۱۱۹۳۰ mg/dL)، با درمان آتورواستاتین ۴۰ میلیگرم + فنوفیبرات ۲۰۰ میلیگرم به همراه انسولین، پس از ۱۲ روز TG به ۵۲۹ mg/dL کاهش یافت و رتینوپاتی لیپمیک ناپدید شد4).
درمان فاز حاد
Section titled “درمان فاز حاد”در صورت هیپرتریگلیسیریدمی شدید همراه با پانکراتیت حاد، حذف سریع تریگلیسیرید با پلاسمافرز (plasmapheresis) در نظر گرفته میشود.
Q
در صورت تشخیص لیپمیای شبکیه، به کدام بخش مراجعه کنیم؟
A
معمولاً درمان چشمی لازم نیست، اما برای بررسی و درمان هیپرتریگلیسیریدمی زمینهای، ارجاع به پزشک داخلی (متخصص متابولیسم لیپید یا غدد) ضروری است. در صورت همراهی با دیابت، مدیریت توسط متخصص دیابت نیز مهم است.
6. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز بیماری
Section titled “6. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز بیماری”یافتههای فوندوس در لیپمیای شبکیه ناشی از پراکندگی نور توسط شیلومیکرونهای غنی از تریگلیسیرید در پلاسما است 5). شیلومیکرونها لیپوپروتئینهای بزرگی هستند که تریگلیسیرید جذبشده از روده را حمل میکنند و VLDL (لیپوپروتئین با چگالی بسیار کم) که کمی کوچکتر است نیز در انتقال تریگلیسیرید نقش دارد، اما سهم آن در یافتههای فوندوس ناچیز تلقی میشود 5).
مکانیسم پیشرفت ضایعه
Section titled “مکانیسم پیشرفت ضایعه”رگهای خونی شبکیه محیطی نسبت به ناحیه خلفی قطر کمتری دارند. در مراحل اولیه افزایش تریگلیسیرید، ابتدا در رگهای باریک محیطی اثر پراکندگی نور کیلومیکرونها قابل مشاهده میشود. با افزایش بیشتر مقدار، در رگهای ضخیمتر ناحیه خلفی نیز تغییر رنگ شیری آشکار میگردد. در نهایت، با تغییرات در کل شبکیه و رگهای مشیمیه، فوندوس چشم به رنگ صورتی سالمون در میآید4).
عوامل تفاوتهای فردی
Section titled “عوامل تفاوتهای فردی”همبستگی بین سطح تریگلیسیرید و یافتههای فوندوس همیشه مطلق نیست.
Lai & Chang (2021) در یک پیگیری ۵ ساله، پاسخ درمانی دو مورد را مقایسه کردند6). در یک مورد، با وجود TG 1,031 mg/dL، لیپمی شبکیه پایدار ماند و در مورد دیگر، با TG 4,660 mg/dL، فوندوس چشم نرمال شد. این تفاوت ممکن است به عواملی مانند سابقه اسپلنکتومی، مدت زمان هیپرتریگلیسیریدمی، سن و عوامل ژنتیکی مرتبط باشد.
تفاوتهای فردی در هماتوکریت و نفوذپذیری عروق شبکیه و مشیمیه نیز احتمالاً بر آستانه بروز بیماری تأثیر میگذارد5).
هیپرتریگلیسیریدمی و ایسکمی شبکیه
Section titled “هیپرتریگلیسیریدمی و ایسکمی شبکیه”هیپرتریگلیسیریدمی ویسکوزیته پلاسما را افزایش داده و یک عامل خطر مستقل برای ایسکمی مغزی است1). تجمع لیپیدها در داخل رگهای شبکیه میتواند مجرای عروقی را اشغال کرده، هماتوکریت موضعی و نسبت هماتوکریت به ویسکوزیته را کاهش داده و منجر به ایسکمی شبکیه شود1).
در مورد گزارش شده توسط Christakopoulos (2023)، OCT نشانه p-MLM (غشای محدودکننده میانی برجسته) را نشان داد1). این یافته نشاندهنده نارسایی پرفیوژن در سطح شبکه مویرگی عمقی است و یک علامت پیشدرآمد برای ایسکمی و آتروفی ماکولا میباشد.
پاتولوژی مولکولی کمبود LPL
Section titled “پاتولوژی مولکولی کمبود LPL”LPL بر روی سلولهای اندوتلیال عروقی بافت چربی، قلب و عضله اسکلتی قرار دارد و تریگلیسیرید موجود در شیلومیکرونها و VLDL را هیدرولیز میکند2). تاکنون بیش از 250 واریانت پاتوژنیک در ژن LPL گزارش شده است2). در جهشهای هموزیگوت، فعالیت LPL به طور کامل از بین رفته و به داروهای استاندارد کاهشدهنده چربی مقاوم است. در نوع هتروزیگوت، کاهش فعالیت نسبی است و اغلب به رژیم درمانی و فیبراتها پاسخ میدهد2).
7. تحقیقات جدید و چشمانداز آینده (گزارشهای مرحله تحقیقاتی)
Section titled “7. تحقیقات جدید و چشمانداز آینده (گزارشهای مرحله تحقیقاتی)”ارزیابی با تصویربرداری چندوجهی
Section titled “ارزیابی با تصویربرداری چندوجهی”کریستاکوپولوس (2023) برای اولین بار یافتههای تصویربرداری چندوجهی را که قبلاً گزارش نشده بودند، از جمله بازتابافزایی در تصویربرداری مادون قرمز نزدیک، فلورسانسافزایی در فلورسانس خودبخودی فوندوس، و علامت p-MLM در OCT، در مورد تجمعات چربی داخل عروقی همراه با هیپرتریگلیسیریدمی به تفصیل شرح داد 1). این یافتهها ممکن است در افتراق از لیپمی رتینال معمولی و ارزیابی خطر ایسکمی شبکیه مفید باشند.
تشخیص رسوبات چربی باقیمانده با OCT
Section titled “تشخیص رسوبات چربی باقیمانده با OCT”نقاط بازتابی بالای لایه داخلی شبکیه که در OCT تشخیص داده میشوند، در چندین مورد تأیید شده است که تا چند ماه پس از نرمالشدن رنگ بالینی عروق باقی میمانند 3). اگر این یافته نشاندهنده تجمع کیلومیکرونها در شبکیه باشد، OCT میتواند به عنوان شاخصی برای پایش طولانیمدت اثربخشی درمان عمل کند.
روشنسازی ارتباط ژنوتیپ و فنوتیپ
Section titled “روشنسازی ارتباط ژنوتیپ و فنوتیپ”عین و همکاران (2024) یک مرور سیستماتیک از سه واریانت ژن LPL شامل c.984G>T، c.337T>C و c.724G>A انجام دادند 2). بیماران هموزیگوت بالاترین میانگین سطح تریگلیسیرید (65.6 تا 161.3 میلیمول در لیتر) و میزان عوارض پانکراتیت حاد را داشتند، در حالی که در بیماران هتروزیگوت میانگین تریگلیسیرید نسبتاً پایین (11.4 میلیمول در لیتر) بود و موارد بیشتری با رژیم غذایی و فیبرات قابل کنترل بودند. انتظار میرود در آینده درمان فردی بر اساس ژنوتیپ محقق شود.
۸. منابع
Section titled “۸. منابع”- Christakopoulos C. Multimodal retinal imaging of intravascular lipid in severe/extreme hypertriglyceridemia. Case Rep Ophthalmol Med. 2023;2023:6698239.
- Ain Q, Cevc M, Marusic T, et al. Genetic and clinical characteristics of patients with lipoprotein lipase deficiency from Slovenia and Pakistan: case series and systematic literature review. Front Endocrinol. 2024;15:1387419.
- Prairie ML, Rubino SM, Tang PH. Resolution of lipemia retinalis with lifestyle modification. J VitreoRetinal Dis. 2024;8(6):728-730.
- Ortiz de Salido-Menchaca J, Tazon-Varela MA, de la Hera-Vegas D, et al. Retinal lipemia as expression of hyperchylomicronemia syndrome. Colomb Med (Cali). 2021;52(1):e7024059.
- Wetzel B, Mylonas G, Puntus T, et al. Lipemia retinalis during chemotherapy with adjunctive glucocorticoid treatment in a patient with colon carcinoma. Retinal Cases Brief Rep. 2021;15:450-452.
- Lai CC, Chang CH. Lipemia retinalis with different therapeutic responses: a report of two cases. Taiwan J Ophthalmol. 2021;11:405-407.