Grade I（輕度）
TG值：2,500～3,499 mg/dL
周邊血管變化：周邊視網膜血管呈乳白色且變細。
後極部：後極部血管保持正常顏色。
視網膜脂血症
一目瞭然的要點
Section titled “一目瞭然的要點”1. 什麼是視網膜脂血症？
Section titled “1. 什麼是視網膜脂血症？”視網膜脂血症（lipemia retinalis）是一種罕見的眼底表現，因血清三酸甘油酯值顯著升高，視網膜動靜脈變成奶油色至乳白色。1880年Heyl首次將其描述為「眼內脂血症」4)。
本病與高脂蛋白血症I型、III型、IV型、V型相關。重度高三酸甘油酯血症（500–2,000 mg/dL）估計影響約1.7%的美國人口。據報告，約23%的重度高三酸甘油酯血症患者會出現本病4)。
眼底表現本身是可逆的，三酸甘油酯值正常化後會迅速消失。但由於它可能是急性胰臟炎或心血管事件等致命併發症的徵兆，早期發現和全身管理極為重要3)。
2. 主要症狀與臨床所見
Section titled “2. 主要症狀與臨床所見”視網膜脂血症通常無症狀。除非伴有血管阻塞或視網膜缺血，否則通常不影響視力。
- 無症狀：大多數患者缺乏視覺自覺症狀。通常在眼底檢查中偶然發現3)。
- 視力下降：發生在進展期或伴有併發症時。伴有視網膜缺血的病例有視力下降的報告1)。
- 一過性視力模糊：在化療中合併使用地塞米松等情況下，可能因三酸甘油酯急劇升高而出現一過性視力下降5)。
視網膜脂血症根據三酸甘油酯值分為三級（Vinger & Sachs分類）。變化從周邊開始，向後極部進展。
Grade II（中度）
TG值：3,500～5,000 mg/dL
向後極部進展：乳白色變化延伸至視神經盤周圍。
動靜脈鑑別：動靜脈顏色差異變得稍微不明顯。
Grade III（重度）
TG值：>5,000 mg/dL
鮭魚粉紅色眼底：整個眼底呈現鮭魚粉紅色。
動靜脈難以區分：乳白色的動脈和靜脈僅透過血管直徑來區分4)。
OCT可能顯示高反射、迂曲的視網膜血管，以及內顆粒層和神經節細胞層的高反射點3)。這些高反射點被認為反映了視網膜內乳糜微粒的積聚，並在甘油三酯值正常化後數月內逐漸消失。
Q
視網膜脂血症會導致失明嗎？
A
本病本身通常不影響視力。然而，持續的高甘油三酯血症可能導致視網膜動靜脈阻塞和視網膜缺血，進而導致視力下降。已有因脂質滲出導致不可逆視力喪失的報告，因此早期血脂管理至關重要4)。
3. 原因與風險因素
Section titled “3. 原因與風險因素”視網膜脂血症的直接原因是血漿中富含三酸甘油酯的乳糜微粒引起的光散射。不伴隨高三酸甘油酯血症的高脂血症不會出現此症。
原發性（遺傳性）原因
Section titled “原發性（遺傳性）原因”- 脂蛋白脂肪酶（LPL）缺乏症：由LPL基因的致病性變異引起。純合子型導致LPL活性完全喪失，表現為嚴重的高三酸甘油酯血症、急性胰臟炎、發疹性黃色瘤和肝脾腫大2)。約95%的家族性乳糜微粒血症症候群（FCS）與LPL基因突變相關2)。
- ApoC-II缺乏症：LPL的輔酶ApoC-II缺乏。
- 其他：APOA5、LMF1、GPIHBP1基因突變2)。
- 糖尿病（尤其是控制不佳的第2型糖尿病）：許多病例報告有相關性1)3)4)。
- 糖皮質激素給藥：全身使用地塞米松等藥物會惡化脂質代謝5)。
- 全身放射線照射病史：兒童癌症治療後的晚期併發症導致高三酸甘油酯血症4)。
- 其他：肥胖、過量飲酒、不健康的飲食習慣、甲狀腺功能低下症。
即使三酸甘油酯水平相同，視網膜脂血症的發生也存在個體差異。推測與血比容水平以及視網膜和脈絡膜血管通透性的差異有關5)6)。
Q
遺傳性高甘油三酯血症引起的視網膜脂血症能治好嗎？
A
即使是遺傳性的，通過嚴格的低脂飲食和藥物治療降低甘油三酯水平，眼底表現也會改善2)。但LPL完全缺乏的患者對常規降脂藥物反應差，需要終身嚴格限制脂肪攝入。
4. 診斷與檢查方法
Section titled “4. 診斷與檢查方法”散瞳下的眼底檢查是診斷的基礎。確認視網膜動靜脈的乳白色至奶油色變化，並根據臨床所見部分進行分期。
- 空腹血脂譜：發現視網膜脂血症後立即進行。血清三酸甘油酯水平通常升高至2,500 mg/dL以上。
- 相關檢查：血糖、HbA1c、甲狀腺功能、肝功能、腎功能。
在嚴重高脂血症中，由於檢體的脂濁，常規生化分析可能無法進行。此時需要特殊處理（稀釋、添加溶劑）4)。
| 檢查方法 | 主要發現 |
|---|---|
| 光學同調斷層掃描（OCT） | 血管高反射、內層高反射點 |
| 螢光眼底血管攝影 | 通常無特殊發現 |
| 眼底自體螢光 | 脂質引起的螢光增強 |
OCT顯示擴張的高反射血管，以及內顆粒層和神經節細胞層中的白色高反射點3)。螢光眼底血管攝影（FA）和靛青綠血管攝影通常無特殊發現。
近紅外線影像和眼底自體螢光顯示，與脂質充盈的血管節段相對應的高反射和螢光增強1)。
視網膜電圖（ERG）可能顯示錐體和桿體反應的a波和b波振幅均降低。
當懷疑家族性乳糜微粒血症時，檢測包括LPL基因在內的脂質異常相關基因面板是有用的2)。FCS評分（Moulin標準）可區分家族性和多因素性2)。
- 視網膜分支動脈阻塞（BRAO）和視網膜分支靜脈阻塞（BRVO）：血管白化通常局限且單側。
- 高血壓性視網膜病變：伴有出血和滲出。
- 瀰漫性脈絡膜血管瘤：番茄醬樣眼底可類似於III級鮭魚粉紅色眼底。
- 白血病視網膜病變：靜脈呈淡紅色，動脈呈淡黃色，色調不同4)。
- 血管內脂質凝集物：節段性白色血管內病變，與典型的均勻乳白色改變的視網膜脂血症不同。可能伴有視網膜缺血，預後不良1)。
5. 標準治療方法
Section titled “5. 標準治療方法”視網膜脂血症本身無需眼科治療。治療目標是糾正基礎疾病高甘油三酯血症，建議將血清甘油三酯水平降至500 mg/dL以下4)。
基本上需要透過內科治療使血清三酸甘油酯值正常化。
飲食與生活習慣的改善
Section titled “飲食與生活習慣的改善”限制脂肪飲食是治療的基礎。建議限制飽和脂肪酸攝取、避免過量攝取碳水化合物、限制酒精攝取。
Prairie等人（2024）報告了一例55歲男性（TG 3,141 mg/dL），給予阿托伐他汀40 mg及飲食和生活方式改善，3個月後TG降至689 mg/dL，視網膜脂血症完全消失3)。
對於LPL缺乏症的嬰兒，停止母乳餵養並改用嚴格低脂配方奶粉可顯著降低三酸甘油酯水平2)。
主要的降低三酸甘油酯藥物包括以下。
- 纖維酸鹽類藥物：非諾貝特、苯紮貝特、吉非羅齊等。增強LPL活性，降低VLDL生成2)。
- 他汀類藥物：阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等。高劑量時可使三酸甘油酯降低最多約50%。
- Omega-3脂肪酸：作為輔助治療合併使用。
- 菸鹼酸：具有降低三酸甘油酯的作用。
- 胰島素：對糖尿病性高三酸甘油酯血症尤其有效。胰島素誘導LPL活性，抑制現有脂肪組織的脂肪分解1)。
Christakopoulos（2023）報告一名30歲男性（TG 2,850 mg/dL）在開始使用胰島素與Atorvastatin一天後，血管內脂質凝集體消失1)。
Ortiz de Salido-Mencheca等人（2021）報告一名40歲男性（TG 11,930 mg/dL）接受Atorvastatin 40 mg加Fenofibrate 200 mg合併胰島素治療，12天後TG降至529 mg/dL，視網膜脂血症消失4)。
對於重度高三酸甘油酯血症合併急性胰臟炎的患者，可考慮透過血漿置換快速清除三酸甘油酯。
Q
診斷為視網膜脂血症後應就診哪個科別？
A
通常不需要眼科治療，但需要轉診至內科（脂質代謝科或內分泌科）以檢查和治療潛在的高三酸甘油酯血症。若合併糖尿病，糖尿病科的管理也很重要。
6. 病理生理學與詳細發病機制
Section titled “6. 病理生理學與詳細發病機制”視網膜脂血症的眼底表現是由於血漿中富含三酸甘油酯的乳糜微粒引起的光散射所致5)。乳糜微粒是運輸腸道吸收的三酸甘油酯的大型脂蛋白；稍小的VLDL（極低密度脂蛋白）也參與三酸甘油酯運輸，但對眼底表現的貢獻較小5)。
病變進展的機制
Section titled “病變進展的機制”周邊部視網膜血管的管徑比後極部小。在甘油三酯值升高的初期，首先在周邊部較細的血管中可觀察到乳糜微粒的光散射效應。隨著數值進一步升高，後極部較粗的血管也出現乳白色變化。最終，整個視網膜和脈絡膜血管的變化疊加，眼底呈現鮭魚粉紅色4)。
個體差異的因素
Section titled “個體差異的因素”甘油三酯值與眼底所見之間的相關性並非絕對。
Lai & Chang（2021）在5年的追蹤中比較了兩例患者的治療反應6)。一例在TG為1,031 mg/dL時視網膜脂血症仍持續存在，另一例在TG為4,660 mg/dL時眼底恢復正常。提示這種差異可能與脾切除史、高甘油三酯血症病程、年齡和遺傳因素有關。
血比容值以及視網膜和脈絡膜血管通透性的個體差異也被認為會影響發病閾值5)。
高三酸甘油酯血症與視網膜缺血
Section titled “高三酸甘油酯血症與視網膜缺血”高三酸甘油酯血症會增加血漿黏稠度，是腦缺血的獨立危險因子1)。當視網膜血管內的脂質凝集物佔據血管腔時，會導致局部血比容降低以及血比容/黏稠度比值下降，進而可能引發視網膜缺血1)。
Christakopoulos（2023）的病例中，OCT顯示p-MLM（顯著中層限制膜）徵象1)。這是深層微血管叢層級灌流不足的表現，是黃斑缺血和萎縮的前驅徵兆。
LPL缺乏的分子病理機制
Section titled “LPL缺乏的分子病理機制”LPL位於脂肪組織、心臟和骨骼肌的血管內皮細胞上，水解乳糜微粒和VLDL中的三酸甘油酯2)。迄今為止，LPL基因已有超過250種致病性變異被報導2)。純合子突變導致LPL活性完全喪失，對標準降脂藥物產生抗藥性。雜合子突變僅導致部分活性降低，患者通常對飲食治療和纖維酸鹽類藥物有反應2)。
7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）
Section titled “7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）”多模態影像評估
Section titled “多模態影像評估”Christakopoulos（2023）首次詳細描述了與高甘油三酯血症相關的血管內脂質聚集體的多模態影像學表現，包括近紅外影像上的高反射、眼底自發螢光上的高螢光以及OCT上的p-MLM徵，這些均為既往未報告的發現1)。這些表現可能有助於與典型視網膜脂血症的鑑別以及視網膜缺血風險的評估。
OCT檢測殘留脂質沉積
Section titled “OCT檢測殘留脂質沉積”多個病例證實，OCT檢測到的內層視網膜高反射點在臨床血管色調正常化後仍可持續存在數月3)。如果此發現反映乳糜微粒在視網膜內的蓄積，那麼OCT可能成為長期監測治療效果的指標。
基因型與表現型關聯的闡明
Section titled “基因型與表現型關聯的闡明”Ain等人（2024年）對LPL基因的c.984G>T、c.337T>C和c.724G>A三個變異進行了系統性文獻綜述2)。純合子患者的平均三酸甘油酯水平最高（65.6–161.3 mmol/L），急性胰臟炎合併率也較高，而雜合子患者的平均三酸甘油酯水平相對較低（11.4 mmol/L），多數病例可透過飲食和貝特類藥物控制。未來有望實現基於基因型的個體化治療。
8. 參考文獻
Section titled “8. 參考文獻”- Christakopoulos C. Multimodal retinal imaging of intravascular lipid in severe/extreme hypertriglyceridemia. Case Rep Ophthalmol Med. 2023;2023:6698239.
- Ain Q, Cevc M, Marusic T, et al. Genetic and clinical characteristics of patients with lipoprotein lipase deficiency from Slovenia and Pakistan: case series and systematic literature review. Front Endocrinol. 2024;15:1387419.
- Prairie ML, Rubino SM, Tang PH. Resolution of lipemia retinalis with lifestyle modification. J VitreoRetinal Dis. 2024;8(6):728-730.
- Ortiz de Salido-Menchaca J, Tazon-Varela MA, de la Hera-Vegas D, et al. Retinal lipemia as expression of hyperchylomicronemia syndrome. Colomb Med (Cali). 2021;52(1):e7024059.
- Wetzel B, Mylonas G, Puntus T, et al. Lipemia retinalis during chemotherapy with adjunctive glucocorticoid treatment in a patient with colon carcinoma. Retinal Cases Brief Rep. 2021;15:450-452.
- Lai CC, Chang CH. Lipemia retinalis with different therapeutic responses: a report of two cases. Taiwan J Ophthalmol. 2021;11:405-407.