Grade I (léger)
TG : 2 500–3 499 mg/dL
Modifications vasculaires périphériques : Les vaisseaux rétiniens périphériques apparaissent blanc laiteux et fins.
Pôle postérieur : Les vaisseaux du pôle postérieur conservent une couleur normale.
Lipémie rétinienne
Points clés en un coup d’œil
Section intitulée « Points clés en un coup d’œil »1. Qu’est-ce que la lipémie rétinienne ?
Section intitulée « 1. Qu’est-ce que la lipémie rétinienne ? »La lipémie rétinienne (lipemia retinalis) est une rare observation du fond d’œil où les artères et veines rétiniennes deviennent de couleur crème à blanc laiteux, en raison d’une élévation marquée des triglycérides sériques. Elle a été décrite pour la première fois par Heyl en 1880 sous le nom d’« intraocular lipaemia » 4).
Cette affection apparaît en association avec les hyperlipoprotéinémies de type I, III, IV et V. On estime qu’une hypertriglycéridémie sévère (500 à 2 000 mg/dL) touche environ 1,7 % de la population américaine. Environ 23 % des patients atteints d’hypertriglycéridémie sévère développeraient cette affection 4).
L’observation du fond d’œil elle-même est réversible et disparaît rapidement lorsque les triglycérides se normalisent. Cependant, elle peut être le signe de complications mortelles telles qu’une pancréatite aiguë ou un événement cardiovasculaire, d’où l’importance cruciale d’une détection précoce et d’une prise en charge systémique 3).
2. Principaux symptômes et signes cliniques
Section intitulée « 2. Principaux symptômes et signes cliniques »Symptômes subjectifs
Section intitulée « Symptômes subjectifs »La lipémie rétinienne est généralement asymptomatique. Elle n’affecte souvent pas la vision, sauf en cas d’occlusion vasculaire ou d’ischémie rétinienne.
- Asymptomatique : La plupart des patients ne présentent aucun symptôme visuel subjectif. Elle est généralement découverte fortuitement lors d’un examen du fond d’œil3).
- Baisse de l’acuité visuelle : Survient dans les cas avancés ou en présence de complications. Une baisse de l’acuité visuelle a été rapportée dans les cas compliqués d’ischémie rétinienne1).
- Vision floue transitoire : Une baisse transitoire de la vision peut survenir lors d’une élévation rapide des triglycérides, par exemple en cas d’utilisation concomitante de dexaméthasone pendant une chimiothérapie5).
Signes cliniques
Section intitulée « Signes cliniques »La rétinopathie lipidique est classée en trois stades selon le taux de triglycérides (classification de Vinger & Sachs). Les changements commencent à la périphérie et progressent vers le pôle postérieur.
Grade II (modéré)
Valeur des TG : 3 500 à 5 000 mg/dL
Extension vers le pôle postérieur : L’opacité laiteuse s’étend jusqu’à la papille optique.
Distinction artérioveineuse : La différence de couleur entre artères et veines devient légèrement floue.
Grade III (sévère)
Valeur des TG : > 5 000 mg/dL
Fond d’œil rose saumon : L’ensemble du fond d’œil présente une couleur rose saumon.
Difficulté à distinguer les artères et les veines : Les artères et les veines laiteuses ne se distinguent que par leur diamètre vasculaire4).
L’OCT peut révéler des vaisseaux rétiniens hyperréfléchissants et dilatés, ainsi que des points hyperréfléchissants dans la couche granuleuse interne et la couche des cellules ganglionnaires3). Ces points hyperréfléchissants reflètent probablement une accumulation intracellulaire de chylomicrons dans la rétine et disparaissent progressivement sur plusieurs mois après la normalisation des triglycérides.
Q
La lipémie rétinienne peut-elle entraîner la cécité ?
A
Cette affection elle-même n’affecte généralement pas la vision. Cependant, une hypertriglycéridémie persistante peut entraîner une occlusion artérioveineuse rétinienne et une ischémie rétinienne, conduisant à une baisse de l’acuité visuelle. Des cas de perte de vision irréversible due à une exsudation lipidique ont été rapportés, soulignant l’importance d’une gestion précoce des lipides4).
3. Causes et facteurs de risque
Section intitulée « 3. Causes et facteurs de risque »La cause directe de la lipémie rétinienne est la diffusion de la lumière par les chylomicrons riches en triglycérides dans le plasma. Cette affection n’apparaît pas en cas d’hyperlipidémie sans hypertriglycéridémie.
Causes primaires (héréditaires)
Section intitulée « Causes primaires (héréditaires) »- Déficit en lipoprotéine lipase (LPL) : causé par des variants pathogènes du gène LPL. La forme homozygote entraîne une perte complète de l’activité LPL, se manifestant par une hypertriglycéridémie sévère, une pancréatite aiguë, des xanthomes éruptifs et une hépatosplénomégalie2). Environ 95 % des cas de chylomicronémie familiale (FCS) sont liés à des mutations du gène LPL2).
- Déficit en ApoC-II : déficit en ApoC-II, coenzyme de la LPL.
- Autres : mutations des gènes APOA5, LMF1, GPIHBP12).
Causes secondaires
Section intitulée « Causes secondaires »- Diabète (en particulier diabète de type 2 mal contrôlé) : une association est rapportée dans de nombreux cas1)3)4).
- Administration de glucocorticoïdes : l’administration systémique de dexaméthasone aggrave le métabolisme lipidique5).
- Antécédents d’irradiation corporelle totale : hypertriglycéridémie comme complication tardive du traitement du cancer chez l’enfant4).
- Autres : obésité, consommation excessive d’alcool, habitudes alimentaires malsaines, hypothyroïdie.
Il existe des différences individuelles dans le développement de la rétinopathie lipidique même pour des niveaux de triglycérides équivalents. On suppose que les différences d’hématocrite et de perméabilité des vaisseaux rétiniens et choroïdiens sont impliquées5)6).
Q
La lipémie rétinienne due à une hypertriglycéridémie héréditaire est-elle réversible ?
A
Même dans les cas héréditaires, un régime pauvre en graisses strict et un traitement médicamenteux peuvent réduire les triglycérides et améliorer les signes du fond d’œil2). Cependant, en cas de déficit complet en LPL, la réponse aux médicaments hypolipidémiants habituels est faible, nécessitant un régime pauvre en graisses strict à vie.
4. Diagnostic et méthodes d’examen
Section intitulée « 4. Diagnostic et méthodes d’examen »Examen du fond d’œil
Section intitulée « Examen du fond d’œil »L’examen du fond d’œil sous dilatation pupillaire est la base du diagnostic. On confirme la couleur blanc laiteux à crème des artères et veines rétiniennes, et on effectue la stadification selon la section Signes cliniques.
Analyses sanguines
Section intitulée « Analyses sanguines »- Profil lipidique à jeun : à réaliser immédiatement en cas de découverte d’une lipémie rétinienne. Le taux de triglycérides sériques est généralement élevé au-dessus de 2 500 mg/dL.
- Examens associés : glycémie, HbA1c, fonction thyroïdienne, fonction hépatique, fonction rénale.
En cas d’hyperlipidémie sévère, l’analyse biochimique standard peut être impossible en raison de l’opacité lipidique de l’échantillon. Dans ce cas, un traitement spécial (dilution, ajout de solvant) est nécessaire4).
Imagerie
Section intitulée « Imagerie »| Méthode d’imagerie | Principaux signes |
|---|---|
| Tomographie par cohérence optique (OCT) | Hyperréflectivité vasculaire, points hyperréfléchissants dans les couches internes |
| Angiographie à la fluorescéine | Généralement aucun signe particulier |
| Autofluorescence du fond d’œil | Hyperfluorescence due aux lipides |
L’OCT montre des vaisseaux hyperréfléchissants dilatés ainsi que des points blancs hyperréfléchissants dans la couche granulaire interne et la couche des cellules ganglionnaires3). L’angiographie à la fluorescéine (FA) et l’angiographie au vert d’indocyanine ne montrent généralement aucun signe particulier.
En imagerie proche infrarouge et en autofluorescence du fond d’œil, une hyperréflectivité et une hyperfluorescence correspondant aux segments vasculaires remplis de lipides ont été rapportées1).
L’électrorétinogramme (ERG) peut montrer une diminution des amplitudes des ondes a et b pour les réponses des cônes et des bâtonnets.
Test génétique
Section intitulée « Test génétique »En cas de suspicion de chylomicronémie familiale, la recherche d’un panel de gènes liés aux dyslipidémies, incluant le gène LPL, est utile 2). Le score FCS (critères de Moulin et al.) permet de différencier les formes familiales des formes multifactorielles 2).
Diagnostic différentiel
Section intitulée « Diagnostic différentiel »- Occlusion de branche artérielle rétinienne (BRAO) et occlusion de branche veineuse rétinienne (BRVO) : le blanchiment des vaisseaux est souvent localisé et unilatéral.
- Rétinopathie hypertensive : accompagnée d’hémorragies et de taches blanches.
- Hémangiome choroïdien diffus : Le fond d’œil en ketchup peut ressembler au fond d’œil rose saumon de grade III.
- Rétinopathie leucémique : Les veines sont rose pâle et les artères jaune pâle, avec des teintes différentes 4).
- Aggrégats lipidiques intravasculaires : Ce sont des lésions intravasculaires blanches segmentaires, différentes de la lipémie rétinienne typique qui montre un changement blanc laiteux uniforme. Elles peuvent être associées à une ischémie rétinienne et à un mauvais pronostic 1).
5. Traitement standard
Section intitulée « 5. Traitement standard »Aucun traitement ophtalmique n’est nécessaire pour la lipémie rétinienne elle-même. L’objectif du traitement est de corriger l’hypertriglycéridémie sous-jacente, et il est recommandé de réduire le taux de triglycérides sériques en dessous de 500 mg/dL 4).
Traitement médical
Section intitulée « Traitement médical »Fondamentalement, un traitement médical est nécessaire pour normaliser le taux de triglycérides sériques.
Amélioration du régime alimentaire et du mode de vie
Section intitulée « Amélioration du régime alimentaire et du mode de vie »Un régime pauvre en graisses est la base du traitement. Il est recommandé de limiter la consommation d’acides gras saturés, d’éviter un excès de glucides et de restreindre l’alcool.
Prairie et al. (2024) ont rapporté le cas d’un homme de 55 ans (TG 3 141 mg/dL) traité par atorvastatine 40 mg et amélioration du régime alimentaire et du mode de vie, avec une baisse des TG à 689 mg/dL en 3 mois et une disparition complète de la rétinopathie lipidique3).
Chez les nourrissons atteints d’un déficit en LPL, l’arrêt de l’allaitement maternel et le passage à un lait strictement pauvre en graisses réduisent considérablement le taux de triglycérides2).
Traitement médicamenteux
Section intitulée « Traitement médicamenteux »Les principaux médicaments hypolipidémiants sont les suivants.
- Fibrates : fénofibrate, bézafibrate, gemfibrozil, etc. Ils augmentent l’activité de la LPL et réduisent la production de VLDL2).
- Statines : atorvastatine, rosuvastatine, etc. À fortes doses, elles réduisent les triglycérides jusqu’à environ 50 %.
- Acides gras oméga-3 : utilisés en complément.
- Niacine : a un effet hypolipidémiant.
- Insuline : particulièrement efficace dans l’hypertriglycéridémie diabétique. L’insuline induit l’activité de la LPL et supprime la lipolyse du tissu adipeux existant1).
Christakopoulos (2023) a rapporté la disparition d’agrégats lipidiques intravasculaires un jour après le début de l’insuline et de l’atorvastatine chez un homme de 30 ans (TG 2 850 mg/dL)1).
Ortiz de Salido-Mencheca et al. (2021) ont rapporté qu’un homme de 40 ans (TG 11 930 mg/dL) traité par atorvastatine 40 mg + fénofibrate 200 mg plus insuline a vu ses TG diminuer à 529 mg/dL après 12 jours et sa rétine lipémique disparaître4).
Traitement aigu
Section intitulée « Traitement aigu »En cas d’hypertriglycéridémie sévère compliquée de pancréatite aiguë, une élimination rapide des triglycérides par plasmaphérèse peut être envisagée.
Q
Si un diagnostic de lipémie rétinienne est posé, quel spécialiste consulter ?
A
Un traitement ophtalmologique n’est généralement pas nécessaire, mais une orientation vers un interniste (spécialiste du métabolisme lipidique ou endocrinologue) est requise pour l’exploration et le traitement de l’hypertriglycéridémie sous-jacente. En cas de diabète associé, une prise en charge par un diabétologue est également importante.
6. Physiopathologie et mécanismes détaillés
Section intitulée « 6. Physiopathologie et mécanismes détaillés »L’aspect du fond d’œil dans la lipémie rétinienne est dû à la diffusion de la lumière par les chylomicrons riches en triglycérides du plasma5). Les chylomicrons sont de grosses lipoprotéines qui transportent les triglycérides absorbés par l’intestin ; les VLDL (lipoprotéines de très basse densité), légèrement plus petites, participent également au transport des triglycérides mais contribueraient peu à l’aspect du fond d’œil5).
Mécanisme de progression de la lésion
Section intitulée « Mécanisme de progression de la lésion »Les vaisseaux rétiniens périphériques ont un diamètre plus petit que ceux du pôle postérieur. Au début de l’élévation des triglycérides, l’effet de diffusion de la lumière des chylomicrons devient d’abord visible dans les petits vaisseaux périphériques. Avec une augmentation supplémentaire des valeurs, le changement blanc laiteux devient évident dans les gros vaisseaux du pôle postérieur. Finalement, les modifications de l’ensemble de la rétine et des vaisseaux choroïdiens s’ajoutent, et le fond d’œil prend une couleur rose saumon 4).
Facteurs de variation individuelle
Section intitulée « Facteurs de variation individuelle »La corrélation entre le taux de triglycérides et les résultats du fond d’œil n’est pas toujours absolue.
Lai & Chang (2021) ont comparé la réponse au traitement de deux cas sur une période de suivi de 5 ans6). Dans un cas, la lipémie rétinienne a persisté malgré un TG de 1 031 mg/dL, tandis que dans l’autre, le fond d’œil s’est normalisé avec un TG de 4 660 mg/dL. Cette différence pourrait impliquer des antécédents de splénectomie, la durée de l’hypertriglycéridémie, l’âge et des facteurs génétiques.
On pense que les différences individuelles dans l’hématocrite et la perméabilité des vaisseaux rétiniens et choroïdiens influencent également le seuil d’apparition de la maladie5).
Hypertriglycéridémie et ischémie rétinienne
Section intitulée « Hypertriglycéridémie et ischémie rétinienne »L’hypertriglycéridémie augmente la viscosité plasmatique et constitue un facteur de risque indépendant d’ischémie cérébrale 1). Lorsque des agrégats lipidiques dans les vaisseaux rétiniens occupent la lumière vasculaire, ils peuvent entraîner une diminution de l’hématocrite local et du rapport hématocrite/viscosité, provoquant une ischémie rétinienne 1).
Dans le cas de Christakopoulos (2023), un signe p-MLM (prominent middle limiting membrane) a été observé à l’OCT 1). Il s’agit d’une indication de perfusion insuffisante au niveau du plexus capillaire profond, un signe précurseur d’ischémie et d’atrophie maculaires.
Physiopathologie moléculaire du déficit en LPL
Section intitulée « Physiopathologie moléculaire du déficit en LPL »La LPL est localisée sur les cellules endothéliales vasculaires du tissu adipeux, du cœur et des muscles squelettiques, et hydrolyse les triglycérides des chylomicrons et des VLDL 2). Plus de 250 variants pathogènes du gène LPL ont été rapportés à ce jour 2). Les mutations homozygotes entraînent une perte complète de l’activité LPL et une résistance aux médicaments hypolipidémiants standard. Les formes hétérozygotes ne présentent qu’une réduction partielle de l’activité et répondent souvent bien au régime alimentaire et aux fibrates 2).
7. Recherches récentes et perspectives futures (rapports de stade de recherche)
Section intitulée « 7. Recherches récentes et perspectives futures (rapports de stade de recherche) »Évaluation par imagerie multimodale
Section intitulée « Évaluation par imagerie multimodale »Christakopoulos (2023) a décrit pour la première fois en détail des signes d’imagerie multimodale jamais rapportés auparavant pour les agrégats lipidiques intravasculaires associés à l’hypertriglycéridémie, notamment une hyperréflectivité en imagerie proche infrarouge, une hyperfluorescence en autofluorescence du fond d’œil et le signe p-MLM en OCT 1). Ces signes pourraient être utiles pour différencier la lipémie rétinienne typique et évaluer le risque d’ischémie rétinienne.
Détection des dépôts lipidiques résiduels par OCT
Section intitulée « Détection des dépôts lipidiques résiduels par OCT »Plusieurs cas ont confirmé que les points hyperréflectifs de la rétine interne détectés par OCT persistent plusieurs mois après la normalisation clinique de la teinte vasculaire 3). Si cette observation reflète l’accumulation de chylomicrons dans la rétine, l’OCT pourrait constituer un indicateur de suivi à long terme de l’efficacité thérapeutique.
Élucidation de la relation entre génotype et phénotype
Section intitulée « Élucidation de la relation entre génotype et phénotype »Ain et al. (2024) ont réalisé une revue systématique de la littérature sur trois variants du gène LPL : c.984G>T, c.337T>C et c.724G>A 2). Les patients homozygotes présentaient les valeurs moyennes de TG les plus élevées (65,6 à 161,3 mmol/L) et un taux de complication de pancréatite aiguë plus élevé, tandis que les hétérozygotes avaient des valeurs moyennes de TG relativement basses (11,4 mmol/L) et étaient souvent gérables par régime alimentaire et fibrates. À l’avenir, la réalisation d’un traitement personnalisé basé sur le génotype est attendue.
8. Références
Section intitulée « 8. Références »- Christakopoulos C. Multimodal retinal imaging of intravascular lipid in severe/extreme hypertriglyceridemia. Case Rep Ophthalmol Med. 2023;2023:6698239.
- Ain Q, Cevc M, Marusic T, et al. Genetic and clinical characteristics of patients with lipoprotein lipase deficiency from Slovenia and Pakistan: case series and systematic literature review. Front Endocrinol. 2024;15:1387419.
- Prairie ML, Rubino SM, Tang PH. Resolution of lipemia retinalis with lifestyle modification. J VitreoRetinal Dis. 2024;8(6):728-730.
- Ortiz de Salido-Menchaca J, Tazon-Varela MA, de la Hera-Vegas D, et al. Retinal lipemia as expression of hyperchylomicronemia syndrome. Colomb Med (Cali). 2021;52(1):e7024059.
- Wetzel B, Mylonas G, Puntus T, et al. Lipemia retinalis during chemotherapy with adjunctive glucocorticoid treatment in a patient with colon carcinoma. Retinal Cases Brief Rep. 2021;15:450-452.
- Lai CC, Chang CH. Lipemia retinalis with different therapeutic responses: a report of two cases. Taiwan J Ophthalmol. 2021;11:405-407.