Lipemia retiniana

Pontos-chave de relance

A lipemia retinalis é um achado raro de fundo de olho em que os vasos retinianos se tornam branco-leitosos a cremosos devido à hipertrigliceridemia.
Geralmente aparece quando os triglicerídeos séricos estão acima de 2.500 mg/dL, mas o valor absoluto nem sempre determina o início.
As alterações do fundo de olho começam na periferia e progridem para o polo posterior com o aumento dos valores.
Geralmente é assintomático e muitas vezes não afeta a visão.
A normalização dos triglicerídeos séricos leva ao desaparecimento dos achados do fundo de olho em dias a semanas.
Pode haver distúrbios metabólicos subjacentes com risco de vida, como pancreatite aguda ou doença cardiovascular, sendo essencial uma avaliação sistêmica completa.
O tratamento é baseado no controle lipídico interno, geralmente não sendo necessário tratamento oftalmológico.

1. O que é lipemia retiniana

Lipemia retiniana (lipemia retinalis) é um achado raro do fundo de olho em que as artérias e veias da retina tornam-se de cor creme a branco-leitoso devido a um aumento acentuado dos triglicerídeos séricos. Foi descrita pela primeira vez por Heyl em 1880 como “intraocular lipaemia”⁴⁾.

Esta condição aparece associada aos tipos I, III, IV e V de hiperlipoproteinemia. Estima-se que a hipertrigliceridemia grave (500–2.000 mg/dL) ocorra em cerca de 1,7% da população dos EUA. Relatos indicam que aproximadamente 23% dos pacientes com hipertrigliceridemia grave desenvolvem esta condição⁴⁾.

O achado fundoscópico em si é reversível e desaparece rapidamente quando os níveis de triglicerídeos se normalizam. No entanto, pode ser um sinal de complicações fatais como pancreatite aguda e eventos cardiovasculares, tornando a detecção precoce e o manejo sistêmico extremamente importantes³⁾.

2. Principais sintomas e achados clínicos

Sintomas subjetivos

A retinopatia lipêmica geralmente é assintomática. A menos que haja oclusão vascular ou isquemia retiniana, a visão não é afetada na maioria dos casos.

Assintomático: A maioria dos pacientes não apresenta sintomas visuais subjetivos. Geralmente é descoberto incidentalmente durante exame de fundo de olho³⁾.
Baixa acuidade visual: Ocorre em casos avançados ou com complicações. Relatos de baixa acuidade visual foram descritos em casos com isquemia retiniana concomitante¹⁾.
Visão turva transitória: Em casos como uso concomitante de dexametasona durante quimioterapia, pode haver queixa transitória de baixa visual devido ao aumento abrupto dos triglicerídeos⁵⁾.

Achados clínicos

A lipemia retinalis é classificada em três estágios de acordo com o nível de triglicerídeos (classificação de Vinger & Sachs). As alterações começam na periferia e progridem para o polo posterior.

Grau I (leve)

TG: 2.500–3.499 mg/dL

Alterações vasculares periféricas: Os vasos retinianos periféricos aparecem branco-leitosos e finos.

Polo posterior: Os vasos do polo posterior mantêm coloração normal.

Grau II (moderado)

TG: 3.500–5.000 mg/dL

Extensão para o polo posterior: A alteração branco-leitosa se estende até ao redor do disco óptico.

Diferenciação arteriovenosa: A diferença de coloração entre artérias e veias torna-se ligeiramente indistinta.

Grau III (grave)

Nível de TG: >5.000 mg/dL

Fundo de olho rosa-salmão: Todo o fundo de olho apresenta coloração rosa-salmão.

Dificuldade em distinguir artérias e veias: As artérias e veias branco-leitosas são diferenciadas apenas pelo diâmetro vascular⁴⁾.

Na OCT, podem ser observados vasos retinianos dilatados e hiperrefletivos, bem como pontos hiperrefletivos nas camadas granular interna e de células ganglionares³⁾. Acredita-se que esses pontos hiperrefletivos reflitam o acúmulo de quilomícrons na retina, desaparecendo gradualmente ao longo de vários meses após a normalização dos níveis de triglicerídeos.

Q A lipemia retiniana pode causar cegueira?

Esta condição geralmente não afeta a visão. No entanto, se a hipertrigliceridemia persistir, pode levar à oclusão arteriovenosa da retina e isquemia retiniana, resultando em perda de visão. Há relatos de perda irreversível da visão devido ao extravasamento lipídico, sendo crucial o controle precoce dos lipídios⁴⁾.

3. Causas e Fatores de Risco

A causa direta da lipemia retiniana é a dispersão da luz pelos quilomícrons ricos em triglicerídeos no plasma. Esta condição não ocorre na hiperlipidemia sem hipertrigliceridemia.

Causas Primárias (Hereditárias)

Deficiência de Lipoproteína Lipase (LPL): Causada por variantes patogênicas no gene LPL. A forma homozigótica leva à perda completa da atividade da LPL, resultando em hipertrigliceridemia grave, pancreatite aguda, xantomas eruptivos e hepatoesplenomegalia²⁾. Cerca de 95% dos casos de síndrome do quilomícron familiar (FCS) estão associados a mutações no gene LPL²⁾.
Deficiência de ApoC-II: Deficiência da apolipoproteína C-II, coenzima da LPL.
Outras: Mutações nos genes APOA5, LMF1, GPIHBP1²⁾.

Causas Secundárias

Diabetes (especialmente diabetes tipo 2 mal controlada): relatada como complicação em muitos casos¹⁾³⁾⁴⁾.
Administração de glicocorticoides: a administração sistêmica, como dexametasona, piora o metabolismo lipídico⁵⁾.
Histórico de irradiação corporal total: hipertrigliceridemia como complicação tardia após tratamento de câncer infantil⁴⁾.
Outros: obesidade, consumo excessivo de álcool, hábitos alimentares não saudáveis, hipotireoidismo.

Mesmo com níveis equivalentes de triglicerídeos, há variação individual no desenvolvimento de lipemia retiniana. Acredita-se que diferenças no hematócrito e na permeabilidade dos vasos retinianos e coroidais estejam envolvidas⁵⁾⁶⁾.

Q A lipemia retinalis devido à hipertrigliceridemia hereditária tem cura?

Mesmo nos casos hereditários, a redução dos níveis de triglicerídeos por meio de dieta rigorosa com baixo teor de gordura e terapia medicamentosa pode melhorar os achados do fundo de olho²⁾. No entanto, em casos de deficiência completa de LPL, a resposta aos medicamentos convencionais para redução de lipídios é pobre, sendo necessária uma restrição rigorosa de gordura na dieta ao longo da vida.

4. Diagnóstico e Métodos de Exame

Exame de Fundo de Olho

O exame de fundo de olho sob midríase é a base do diagnóstico. Confirme a coloração branco-leitosa a creme das artérias e veias da retina e realize o estadiamento com base na seção de achados clínicos.

Exames de Sangue

Perfil lipídico em jejum: deve ser realizado imediatamente quando se descobre lipemia retiniana. Os níveis séricos de triglicerídeos geralmente estão elevados acima de 2.500 mg/dL.
Exames relacionados: glicemia, HbA1c, função tireoidiana, função hepática, função renal.

Em casos de lipemia grave, a análise bioquímica padrão pode ser impossível devido à turbidez lipídica da amostra. Nesses casos, é necessário tratamento especial (diluição, adição de solvente)⁴⁾.

Exames de imagem

Método de exame	Principais achados
Tomografia de Coerência Óptica (OCT)	Hiperrefletividade vascular, pontos hiperrefletivos nas camadas internas
Angiografia fluoresceínica	Geralmente sem achados específicos
Autofluorescência do fundo	Hiperfluorescência por lipídios

Na OCT, além de vasos hiperrefletivos dilatados, observam-se pontos hiperrefletivos brancos nas camadas granular interna e de células ganglionares³⁾. A angiografia fluoresceínica (AF) e a angiografia com verde de indocianina geralmente não apresentam achados específicos.

Em imagens de infravermelho próximo e autofluorescência do fundo, foram relatados aumento de refletividade e hiperfluorescência correspondentes a segmentos vasculares preenchidos por lipídios¹⁾.

O eletrorretinograma (ERG) pode mostrar redução das amplitudes das ondas a e b tanto nas respostas de cones quanto de bastonetes.

Teste genético

Quando há suspeita de quilomicronemia familiar, a pesquisa de um painel de genes relacionados à dislipidemia, incluindo o gene LPL, é útil²⁾. O escore FCS (critérios de Moulin) permite diferenciar a forma familiar da multifatorial²⁾.

Diagnóstico diferencial

Oclusão de ramo da artéria retiniana (BRAO) / Oclusão de ramo da veia retiniana (BRVO): O embranquecimento vascular é frequentemente localizado e unilateral.
Retinopatia hipertensiva: Acompanhada de hemorragias e exsudatos.
Hemangioma coroidal difuso: O fundo de olho em ketchup pode ser semelhante ao fundo de olho rosa-salmão do Grau III.
Retinopatia leucemia: As veias apresentam coloração vermelha pálida e as artérias amarela pálida, com tonalidades diferentes⁴⁾.
Agregados lipídicos intravasculares: São lesões vasculares brancas segmentares, diferentes da lipemia retiniana típica com alteração leitosa uniforme. Podem causar isquemia retiniana e ter mau prognóstico¹⁾.

5. Tratamento padrão

Não é necessário tratamento oftalmológico para a lipemia retiniana em si. O objetivo do tratamento é corrigir a hipertrigliceridemia subjacente, sendo recomendado reduzir os níveis séricos de triglicerídeos para menos de 500 mg/dL⁴⁾.

Tratamento Clínico

Basicamente, é necessária a normalização dos níveis séricos de triglicerídeos por meio de tratamento clínico.

Melhora da Dieta e Estilo de Vida

A dieta com restrição de gordura é a base do tratamento. Recomenda-se limitar a ingestão de ácidos graxos saturados, evitar o consumo excessivo de carboidratos e restringir o álcool.

Prairie et al. (2024) relataram o caso de um homem de 55 anos (TG 3.141 mg/dL) tratado com atorvastatina 40 mg e melhora da dieta e estilo de vida, resultando em redução do TG para 689 mg/dL em 3 meses e desaparecimento completo da lipemia retiniana³⁾.

Em lactentes com deficiência de LPL, a interrupção do aleitamento materno e a mudança para uma fórmula láctea rigorosamente com baixo teor de gordura reduzem acentuadamente os níveis de triglicerídeos²⁾.

Tratamento Medicamentoso

Os principais medicamentos para redução de triglicerídeos incluem:

Fibratos: fenofibrato, bezafibrato, genfibrozila, entre outros. Aumentam a atividade da LPL e reduzem a produção de VLDL²⁾.
Estatinas: atorvastatina, rosuvastatina, entre outras. Em altas doses, reduzem os triglicerídeos em até aproximadamente 50%.
Ácidos graxos ômega-3: usados como terapia adjuvante.
Niacina: tem efeito redutor de triglicerídeos.
Insulina: particularmente eficaz na hipertrigliceridemia diabética. A insulina induz a atividade da LPL e suprime a lipólise do tecido adiposo existente¹⁾.

Christakopoulos (2023) relatou o desaparecimento de agregados lipídicos intravasculares um dia após o início da administração de insulina e atorvastatina em um homem de 30 anos (TG 2.850 mg/dL)¹⁾.

Ortiz de Salido-Mencheca et al. (2021) relataram o caso de um homem de 40 anos (TG 11.930 mg/dL) tratado com atorvastatina 40 mg + fenofibrato 200 mg, além de insulinoterapia, com redução dos TG para 529 mg/dL após 12 dias e desaparecimento da retinopatia lipêmica⁴⁾.

Tratamento da fase aguda

Em casos de hipertrigliceridemia grave com pancreatite aguda, considera-se a remoção rápida de triglicerídeos por plasmaférese.

Q Com o diagnóstico de lipemia retinalis, qual especialidade médica deve ser consultada?

O tratamento oftalmológico geralmente não é necessário, mas é preciso encaminhamento para a clínica médica (especialidade em metabolismo lipídico/endocrinologia) para investigação e tratamento da hipertrigliceridemia subjacente. Se houver diabetes mellitus concomitante, o manejo com um endocrinologista/diabetologista também é importante.

6. Fisiopatologia e mecanismo detalhado de início

Os achados de fundo de olho na lipemia retiniana são devidos à dispersão da luz pelos quilomícrons ricos em triglicerídeos no plasma ⁵⁾. Os quilomícrons são lipoproteínas grandes que transportam triglicerídeos absorvidos pelo intestino, e as VLDL (lipoproteínas de muito baixa densidade), um pouco menores, também participam do transporte de triglicerídeos, mas sua contribuição para os achados de fundo de olho é considerada pequena ⁵⁾.

Mecanismo de progressão da lesão

Os vasos sanguíneos da retina periférica têm diâmetro menor em comparação com o polo posterior. No início da elevação dos triglicerídeos, o efeito de dispersão de luz dos quilomícrons torna-se visível primeiro nos vasos finos da periferia. Com o aumento adicional dos níveis, a aparência leitosa torna-se evidente também nos vasos mais grossos do polo posterior. Finalmente, com as alterações em toda a retina e nos vasos coroidais, o fundo do olho adquire uma coloração rosa-salmão ⁴⁾.

Fatores de variação individual

A correlação entre os níveis de triglicerídeos e os achados do fundo de olho não é necessariamente absoluta.

Lai & Chang (2021) compararam a resposta ao tratamento de dois casos durante um acompanhamento de 5 anos⁶⁾. Em um caso, a lipidemia retiniana persistiu mesmo com TG de 1.031 mg/dL, enquanto no outro caso, o fundo de olho normalizou com TG de 4.660 mg/dL. Sugere-se que essa diferença pode estar relacionada a histórico de esplenectomia, duração da hipertrigliceridemia, idade e fatores genéticos.

Acredita-se que diferenças individuais no hematócrito e na permeabilidade dos vasos da retina e coroide também influenciam o limiar de início da doença⁵⁾.

Hipertrigliceridemia e isquemia retiniana

A hipertrigliceridemia aumenta a viscosidade plasmática e é um fator de risco independente para isquemia cerebral ¹⁾. Quando agregados lipídicos nos vasos da retina ocupam o lúmen vascular, podem levar a uma diminuição do hematócrito local e da relação hematócrito/viscosidade, provocando isquemia retiniana ¹⁾.

No caso de Christakopoulos (2023), o OCT mostrou o sinal de p-MLM (membrana limitante média proeminente)¹⁾. Este é um achado que indica insuficiência de perfusão ao nível do plexo capilar profundo, sendo um sinal precursor de isquemia e atrofia macular.

Patologia molecular da deficiência de LPL

A LPL está localizada nas células endoteliais vasculares do tecido adiposo, coração e músculo esquelético, hidrolisando triglicerídeos presentes em quilomícrons e VLDL ²⁾. Mais de 250 variantes patogênicas do gene LPL foram relatadas até o momento ²⁾. Em mutações homozigóticas, a atividade da LPL é completamente perdida, mostrando resistência aos medicamentos padrão para redução de lipídios. Em heterozigotos, há apenas uma redução parcial da atividade, e a resposta à dietoterapia e aos fibratos é frequentemente preservada ²⁾.

7. Pesquisas recentes e perspectivas futuras (relatos em fase de pesquisa)

マルチモーダルイメージングによる評価

Christakopoulos（2023）は、高トリグリセリド血症に伴う血管内脂質凝集体について、近赤外画像での反射亢進、眼底自発蛍光での蛍光亢進、OCTでのp-MLMサインなど、従来報告のないマルチモーダル画像所見を初めて詳細に記述した¹⁾。これらの所見は典型的な網膜脂血症との鑑別や、網膜虚血リスクの評価に有用である可能性がある。

OCTによる残存脂質沈着の検出

OCTで検出される内層網膜の高反射点は、臨床的な血管色調の正常化後も数ヶ月にわたり残存することが複数の症例で確認されている³⁾。この所見がカイロミクロンの網膜内蓄積を反映するのであれば、OCTは治療効果の長期的なモニタリング指標となる可能性がある。

遺伝子型と表現型の関連解明

Ainら（2024）は、LPL遺伝子のc.984G>T、c.337T>C、c.724G>Aの3バリアントについて系統的文献レビューを実施した²⁾。ホモ接合型患者は平均TG値が最も高く（65.6〜161.3 mmol/L）、急性膵炎の合併率も高い一方、ヘテロ接合型では平均TG値が11.4 mmol/Lと比較的低く、食事療法・フィブラートで管理可能な症例が多かった。今後、遺伝子型に基づく個別化治療の実現が期待される。

8. Referências

Christakopoulos C. Multimodal retinal imaging of intravascular lipid in severe/extreme hypertriglyceridemia. Case Rep Ophthalmol Med. 2023;2023:6698239.
Ain Q, Cevc M, Marusic T, et al. Genetic and clinical characteristics of patients with lipoprotein lipase deficiency from Slovenia and Pakistan: case series and systematic literature review. Front Endocrinol. 2024;15:1387419.
Prairie ML, Rubino SM, Tang PH. Resolution of lipemia retinalis with lifestyle modification. J VitreoRetinal Dis. 2024;8(6):728-730.
Ortiz de Salido-Menchaca J, Tazon-Varela MA, de la Hera-Vegas D, et al. Retinal lipemia as expression of hyperchylomicronemia syndrome. Colomb Med (Cali). 2021;52(1):e7024059.
Wetzel B, Mylonas G, Puntus T, et al. Lipemia retinalis during chemotherapy with adjunctive glucocorticoid treatment in a patient with colon carcinoma. Retinal Cases Brief Rep. 2021;15:450-452.
Lai CC, Chang CH. Lipemia retinalis with different therapeutic responses: a report of two cases. Taiwan J Ophthalmol. 2021;11:405-407.