Grado I (leve)
Nivel de TG: 2,500–3,499 mg/dL
Cambios vasculares periféricos: Los vasos retinianos periféricos aparecen de color blanco lechoso y estrechos.
Polo posterior: Los vasos del polo posterior conservan un color normal.
Lipemia Retiniana
Puntos clave de un vistazo
Sección titulada «Puntos clave de un vistazo»1. ¿Qué es la lipemia retinalis?
Sección titulada «1. ¿Qué es la lipemia retinalis?»La lipemia retinalis es un hallazgo raro del fondo de ojo en el que las arterias y venas retinianas se tornan de color crema a blanco lechoso debido a una elevación marcada de los triglicéridos séricos. Fue descrita por primera vez por Heyl en 1880 como “lipemia intraocular” 4).
Esta afección aparece en asociación con hiperlipoproteinemia tipos I, III, IV y V. Se estima que la hipertrigliceridemia grave (500–2,000 mg/dL) ocurre en aproximadamente el 1.7% de la población estadounidense. Se ha informado que alrededor del 23% de los pacientes con hipertrigliceridemia grave desarrollan esta afección 4).
Los hallazgos del fondo de ojo son reversibles y desaparecen rápidamente cuando los niveles de triglicéridos se normalizan. Sin embargo, dado que pueden ser un signo de complicaciones fatales como pancreatitis aguda o eventos cardiovasculares, la detección temprana y el manejo sistémico son extremadamente importantes 3).
2. Síntomas principales y hallazgos clínicos
Sección titulada «2. Síntomas principales y hallazgos clínicos»Síntomas subjetivos
Sección titulada «Síntomas subjetivos»La lipemia retiniana suele ser asintomática. A menos que se acompañe de oclusión vascular o isquemia retiniana, a menudo no afecta la visión.
- Asintomático: La mayoría de los pacientes carecen de síntomas visuales subjetivos. Generalmente se descubre incidentalmente durante un examen de fondo de ojo3).
- Pérdida de visión: Ocurre en casos avanzados o cuando hay complicaciones. Se ha reportado pérdida de visión en casos complicados con isquemia retiniana1).
- Visión borrosa transitoria: En casos como el uso concomitante de dexametasona durante la quimioterapia, puede ocurrir una pérdida transitoria de la visión debido a un aumento rápido de triglicéridos5).
Hallazgos clínicos
Sección titulada «Hallazgos clínicos»La lipemia retiniana se clasifica en tres grados según los niveles de triglicéridos (clasificación de Vinger & Sachs). Los cambios comienzan en la periferia y progresan hacia el polo posterior.
Grado II (moderado)
Nivel de TG: 3,500–5,000 mg/dL
Extensión al polo posterior: Cambios de color blanco lechoso que se extienden hasta la zona peripapilar.
Diferenciación arteriovenosa: La diferencia de color entre arterias y venas se vuelve algo indistinta.
Grado III (grave)
Nivel de TG: >5,000 mg/dL
Fondo de ojo color salmón: Todo el fondo de ojo presenta un color salmón.
Dificultad para distinguir arterias de venas: Las arterias y venas de color blanco lechoso se distinguen solo por el diámetro del vaso4).
La OCT puede mostrar vasos retinianos tortuosos e hiperreflectivos y puntos hiperreflectivos en la capa nuclear interna y la capa de células ganglionares3). Se cree que estos puntos hiperreflectivos reflejan la acumulación intraretiniana de quilomicrones y desaparecen gradualmente durante varios meses después de la normalización de los niveles de triglicéridos.
Q
¿Puede la lipemia retiniana causar ceguera?
A
Esta afección en sí misma generalmente no afecta la visión. Sin embargo, la hipertrigliceridemia persistente puede provocar oclusión arteriovenosa retiniana e isquemia retiniana, lo que lleva a una disminución de la visión. Se han reportado casos de pérdida irreversible de la visión debido a exudación lipídica, por lo que el manejo temprano de los lípidos es importante4).
3. Causas y factores de riesgo
Sección titulada «3. Causas y factores de riesgo»La causa directa de la lipemia retiniana es la dispersión de la luz por los quilomicrones ricos en triglicéridos en el plasma. Esta afección no aparece en la hiperlipidemia sin hipertrigliceridemia.
Causas primarias (hereditarias)
Sección titulada «Causas primarias (hereditarias)»- Deficiencia de lipoproteína lipasa (LPL): Causada por variantes patogénicas del gen LPL. La forma homocigótica provoca una pérdida completa de la actividad de LPL, presentando hipertrigliceridemia grave, pancreatitis aguda, xantomas eruptivos y hepatoesplenomegalia 2). Aproximadamente el 95% del síndrome de quilomicronemia familiar (FCS) se asocia con mutaciones del gen LPL 2).
- Deficiencia de ApoC-II: Deficiencia de ApoC-II, la coenzima de LPL.
- Otras: Mutaciones en los genes APOA5, LMF1, GPIHBP1 2).
Causas secundarias
Sección titulada «Causas secundarias»- Diabetes (especialmente diabetes tipo 2 mal controlada): Se ha reportado asociación en muchos casos1)3)4).
- Administración de glucocorticoides: La administración sistémica de fármacos como dexametasona empeora el metabolismo lipídico5).
- Antecedentes de irradiación corporal total: Hipertrigliceridemia como complicación tardía del tratamiento del cáncer infantil4).
- Otros: Obesidad, consumo excesivo de alcohol, hábitos alimentarios poco saludables, hipotiroidismo.
Incluso con niveles similares de triglicéridos, existen diferencias individuales en el desarrollo de lipemia retiniana. Se especula que intervienen diferencias en el hematocrito y en la permeabilidad de los vasos retinianos y coroideos5)6).
Q
¿Se puede curar la lipemia retiniana causada por hipertrigliceridemia hereditaria?
A
Incluso si es hereditaria, una dieta estricta baja en grasas y la terapia farmacológica pueden reducir los niveles de triglicéridos y mejorar los hallazgos del fondo de ojo 2). Sin embargo, en casos de deficiencia completa de LPL, la respuesta a los fármacos hipolipemiantes habituales es deficiente y se requiere una restricción estricta de grasas de por vida.
4. Diagnóstico y Métodos de Exploración
Sección titulada «4. Diagnóstico y Métodos de Exploración»Examen de Fondo de Ojo
Sección titulada «Examen de Fondo de Ojo»El examen de fondo de ojo bajo midriasis es la base del diagnóstico. Confirme los cambios de color blanco lechoso a crema en las arterias y venas retinianas, y realice la estadificación según la sección de Hallazgos Clínicos.
Análisis de Sangre
Sección titulada «Análisis de Sangre»- Perfil lipídico en ayunas: Realícelo inmediatamente al descubrir lipemia retiniana. Los niveles de triglicéridos séricos suelen estar elevados por encima de 2,500 mg/dL.
- Pruebas relacionadas: Glucosa en sangre, HbA1c, función tiroidea, función hepática, función renal.
En la hiperlipidemia grave, el análisis bioquímico de rutina puede ser imposible debido a la turbidez lipémica de la muestra. En tales casos, se requiere un procesamiento especial (dilución, adición de disolvente) 4).
Pruebas de imagen
Sección titulada «Pruebas de imagen»| Método de prueba | Hallazgos principales |
|---|---|
| Tomografía de coherencia óptica (OCT) | Hiperreflectividad vascular, puntos hiperreflectivos en la capa interna |
| Angiografía con fluoresceína | Generalmente sin hallazgos específicos |
| Autofluorescencia del fondo de ojo | Aumento de la fluorescencia debido a lípidos |
La OCT muestra vasos hiperreflectivos dilatados, así como puntos hiperreflectivos blancos en la capa nuclear interna y la capa de células ganglionares 3). La angiografía con fluoresceína (FA) y la angiografía con verde de indocianina generalmente no muestran hallazgos específicos.
La imagen de infrarrojo cercano y la autofluorescencia del fondo de ojo han mostrado aumento de la reflectividad e hiperautofluorescencia correspondientes a segmentos vasculares llenos de lípidos 1).
El electrorretinograma (ERG) puede mostrar amplitudes reducidas de las ondas a y b tanto en las respuestas de conos como de bastones.
Pruebas genéticas
Sección titulada «Pruebas genéticas»Cuando se sospecha quilomicronemia familiar, es útil buscar un panel de genes relacionados con dislipidemia que incluya el gen LPL 2). La puntuación FCS (criterios de Moulin) permite diferenciar entre formas familiares y multifactoriales 2).
Diagnóstico diferencial
Sección titulada «Diagnóstico diferencial»- Oclusión de rama de la arteria retiniana (BRAO) y oclusión de rama de la vena retiniana (BRVO): El blanqueamiento vascular suele ser localizado y unilateral.
- Retinopatía hipertensiva: Acompañada de hemorragias y exudados.
- Hemangioma coroideo difuso: El fondo de ojo en salsa de tomate puede parecerse al fondo de ojo rosa salmón de grado III.
- Retinopatía leucémica: Las venas son de color rojo pálido, las arterias de color amarillo pálido, con diferentes tonos de color4).
- Agregados lipídicos intravasculares: Lesiones intravasculares blancas segmentarias, diferentes de la lipemia retinal típica que muestra cambios blanquecinos uniformes. Pueden asociarse con isquemia retiniana y mal pronóstico1).
5. Tratamiento estándar
Sección titulada «5. Tratamiento estándar»No es necesario el tratamiento oftálmico para la lipemia retinal en sí. El objetivo del tratamiento es corregir la hipertrigliceridemia subyacente, y se recomienda reducir los niveles séricos de triglicéridos por debajo de 500 mg/dL4).
Tratamiento médico
Sección titulada «Tratamiento médico»Básicamente, es necesaria la normalización de los niveles séricos de triglicéridos mediante tratamiento médico.
Mejora de la dieta y el estilo de vida
Sección titulada «Mejora de la dieta y el estilo de vida»La dieta restringida en grasas es la base del tratamiento. Se recomienda limitar la ingesta de grasas saturadas, evitar el consumo excesivo de carbohidratos y restringir el alcohol.
Prairie et al. (2024) informaron el caso de un varón de 55 años (TG 3,141 mg/dL) tratado con atorvastatina 40 mg y modificaciones en la dieta y el estilo de vida, logrando una reducción del TG a 689 mg/dL a los 3 meses y la desaparición completa de la lipemia retiniana3).
En lactantes con deficiencia de LPL, suspender la lactancia materna y cambiar a una fórmula estrictamente baja en grasas reduce significativamente los niveles de triglicéridos 2).
Farmacoterapia
Sección titulada «Farmacoterapia»Los principales fármacos para reducir los triglicéridos incluyen los siguientes.
- Fibratos: fenofibrato, bezafibrato, gemfibrozilo, etc. Potencian la actividad de la LPL y reducen la producción de VLDL 2).
- Estatinas: atorvastatina, rosuvastatina, etc. En dosis altas, reducen los triglicéridos hasta aproximadamente un 50%.
- Ácidos grasos omega-3: se utilizan como terapia complementaria.
- Niacina: tiene un efecto reductor de triglicéridos.
- Insulina: particularmente eficaz en la hipertrigliceridemia diabética. La insulina induce la actividad de la LPL y suprime la lipólisis del tejido adiposo existente 1).
Christakopoulos (2023) informó que los agregados lipídicos intravasculares desaparecieron un día después de iniciar insulina y atorvastatina en un hombre de 30 años (TG 2,850 mg/dL)1).
Ortiz de Salido-Mencheca et al. (2021) informaron que un hombre de 40 años (TG 11,930 mg/dL) recibió atorvastatina 40 mg más fenofibrato 200 mg junto con terapia con insulina, y después de 12 días, los TG disminuyeron a 529 mg/dL y la lipemia retiniana desapareció4).
Tratamiento de la fase aguda
Sección titulada «Tratamiento de la fase aguda»En casos de hipertrigliceridemia grave complicada con pancreatitis aguda, se puede considerar la eliminación rápida de triglicéridos mediante plasmaféresis.
Q
¿A qué especialidad se debe acudir si se diagnostica lipemia retiniana?
A
Por lo general, no se requiere tratamiento oftálmico, pero es necesaria la derivación a medicina interna (metabolismo lipídico o endocrinología) para la evaluación y tratamiento de la hipertrigliceridemia subyacente. Si hay diabetes concomitante, el manejo por un diabetólogo también es importante.
6. Fisiopatología y mecanismo detallado
Sección titulada «6. Fisiopatología y mecanismo detallado»Los hallazgos de fondo de ojo en la lipemia retiniana se deben a la dispersión de la luz por los quilomicrones ricos en triglicéridos en el plasma5). Los quilomicrones son lipoproteínas grandes que transportan triglicéridos absorbidos en el intestino; las VLDL (lipoproteínas de muy baja densidad), ligeramente más pequeñas, también participan en el transporte de triglicéridos, pero se considera que contribuyen menos a los hallazgos del fondo de ojo5).
Mecanismo de progresión de la lesión
Sección titulada «Mecanismo de progresión de la lesión»Los vasos retinianos periféricos tienen un diámetro menor que los del polo posterior. En la etapa inicial de la elevación de triglicéridos, el efecto de dispersión de la luz de los quilomicrones se vuelve visible primero en los vasos finos periféricos. A medida que los niveles aumentan aún más, los cambios de color lechoso se hacen evidentes en los vasos más grandes del polo posterior. Finalmente, se suman los cambios en toda la retina y los vasos coroideos, haciendo que el fondo de ojo adquiera un color rosa salmón 4).
Factores de variación individual
Sección titulada «Factores de variación individual»La correlación entre los niveles de triglicéridos y los hallazgos del fondo de ojo no es absoluta.
Lai & Chang (2021) compararon la respuesta al tratamiento de dos casos durante un seguimiento de 5 años 6). En un caso, la lipemia retiniana persistió incluso con un TG de 1,031 mg/dL, mientras que en el otro, el fondo de ojo se normalizó con un TG de 4,660 mg/dL. Se ha sugerido que esta diferencia puede involucrar antecedentes de esplenectomía, duración de la hipertrigliceridemia, edad y factores genéticos.
Las diferencias individuales en el hematocrito y la permeabilidad vascular retiniana y coroidea también se cree que afectan el umbral de aparición 5).
Hipertrigliceridemia e Isquemia Retiniana
Sección titulada «Hipertrigliceridemia e Isquemia Retiniana»La hipertrigliceridemia aumenta la viscosidad plasmática y es un factor de riesgo independiente para la isquemia cerebral 1). Cuando los agregados lipídicos en los vasos retinianos ocupan la luz vascular, pueden provocar una disminución del hematocrito local y una reducción de la relación hematocrito/viscosidad, lo que puede inducir isquemia retiniana 1).
En el caso reportado por Christakopoulos (2023), la OCT reveló un signo de p-MLM (membrana limitante media prominente) 1). Este hallazgo indica insuficiencia de perfusión a nivel del plexo capilar profundo y es un signo precursor de isquemia y atrofia macular.
Patogénesis Molecular de la Deficiencia de LPL
Sección titulada «Patogénesis Molecular de la Deficiencia de LPL»La LPL se localiza en las células endoteliales vasculares del tejido adiposo, corazón y músculo esquelético, donde hidroliza los triglicéridos en los quilomicrones y VLDL 2). Se han reportado más de 250 variantes patogénicas del gen LPL hasta la fecha 2). Las mutaciones homocigotas resultan en una pérdida completa de la actividad de LPL y resistencia a los fármacos hipolipemiantes estándar. Las mutaciones heterocigotas solo causan una reducción parcial de la actividad, y los pacientes a menudo responden a la terapia dietética y a los fibratos 2).
7. Investigación más reciente y perspectivas futuras (Informes en fase de investigación)
Sección titulada «7. Investigación más reciente y perspectivas futuras (Informes en fase de investigación)»Evaluación mediante imágenes multimodales
Sección titulada «Evaluación mediante imágenes multimodales»Christakopoulos (2023) describió por primera vez en detalle hallazgos de imágenes multimodales no reportados previamente, como hiperreflectividad en imágenes de infrarrojo cercano, hiperautofluorescencia en autofluorescencia de fondo de ojo y el signo p-MLM en OCT, en agregados lipídicos intravasculares asociados con hipertrigliceridemia 1). Estos hallazgos pueden ser útiles para diferenciar de la lipemia retiniana típica y evaluar el riesgo de isquemia retiniana.
Detección de depósitos lipídicos residuales mediante OCT
Sección titulada «Detección de depósitos lipídicos residuales mediante OCT»Múltiples casos han confirmado que los puntos hiperreflectivos en las capas retinianas internas detectados por OCT pueden persistir durante varios meses incluso después de la normalización clínica del tono vascular 3). Si este hallazgo refleja la acumulación intraretiniana de quilomicrones, la OCT podría servir como un indicador de monitoreo a largo plazo de la eficacia del tratamiento.
Esclarecimiento de la asociación genotipo-fenotipo
Sección titulada «Esclarecimiento de la asociación genotipo-fenotipo»Ain et al. (2024) realizaron una revisión sistemática de la literatura sobre tres variantes del gen LPL: c.984G>T, c.337T>C y c.724G>A 2). Los pacientes homocigotos presentaron los niveles medios de triglicéridos más altos (65.6–161.3 mmol/L) y una mayor tasa de pancreatitis aguda, mientras que los heterocigotos tuvieron niveles medios de triglicéridos relativamente bajos (11.4 mmol/L) y a menudo fueron manejables con dieta y fibratos. Se espera que en el futuro se logre un tratamiento personalizado basado en el genotipo.
8. Referencias
Sección titulada «8. Referencias»- Christakopoulos C. Multimodal retinal imaging of intravascular lipid in severe/extreme hypertriglyceridemia. Case Rep Ophthalmol Med. 2023;2023:6698239.
- Ain Q, Cevc M, Marusic T, et al. Genetic and clinical characteristics of patients with lipoprotein lipase deficiency from Slovenia and Pakistan: case series and systematic literature review. Front Endocrinol. 2024;15:1387419.
- Prairie ML, Rubino SM, Tang PH. Resolution of lipemia retinalis with lifestyle modification. J VitreoRetinal Dis. 2024;8(6):728-730.
- Ortiz de Salido-Menchaca J, Tazon-Varela MA, de la Hera-Vegas D, et al. Retinal lipemia as expression of hyperchylomicronemia syndrome. Colomb Med (Cali). 2021;52(1):e7024059.
- Wetzel B, Mylonas G, Puntus T, et al. Lipemia retinalis during chemotherapy with adjunctive glucocorticoid treatment in a patient with colon carcinoma. Retinal Cases Brief Rep. 2021;15:450-452.
- Lai CC, Chang CH. Lipemia retinalis with different therapeutic responses: a report of two cases. Taiwan J Ophthalmol. 2021;11:405-407.