La retinopatía palúdica (malarial retinopathy) es un término colectivo para los cambios retinianos característicos asociados con la infección por malaria (principalmente Plasmodium falciparum). Fue reportada por primera vez en niños de Malaui en 1993.
La malaria cerebral (cerebral malaria) es una complicación grave definida como coma no despertable en pacientes con infección por malaria. Se observa con frecuencia en pacientes con malaria cerebral y otras formas graves de malaria.
Según el Informe Mundial sobre la Malaria de la OMS de 2023, se notificaron 249 millones de casos de malaria en todo el mundo, con una tasa de mortalidad estimada de 14,3 por cada 100.000 habitantes 1). La mayoría de los pacientes se concentran en el África subsahariana y el sudeste asiático 1).
La infección grave por Plasmodium falciparum es la más común, pero también se han descrito algunas características en la infección por Plasmodium vivax.
En casos asociados con malaria cerebral, el paciente está en coma, por lo que es difícil que refiera síntomas subjetivos. Tras recuperar la conciencia, pueden observarse los siguientes síntomas.
Los hallazgos del fondo de ojo suelen ser bilaterales y simétricos. A continuación se muestran cuatro hallazgos característicos.
Blanqueamiento retiniano
Blanqueamiento macular: Aparece en la mácula excepto la fóvea. Está mal delimitado y ampliamente distribuido.
Opacidad periférica: En algunos casos, la opacidad ocurre solo en la periferia. La oftalmoscopia indirecta bajo midriasis es importante para el diagnóstico.
Hallazgos de angiografía fluoresceínica: Las áreas opacas corresponden a zonas de no perfusión.
Decoloración vascular
Decoloración naranja a blanca: Los vasos retinianos (especialmente en la periferia) se tornan naranjas o blancos.
Decoloración en línea de tranvía: En vasos más grandes, se observa como un doble contorno.
Población pediátrica: Hasta la fecha, este hallazgo solo se ha reportado en niños.
Hemorragia retiniana
Hemorragia con centro blanco: Hemorragia similar a las manchas de Roth. En casos graves, puede afectar todas las capas de la retina.
Hemorragia prerretiniana y subretiniana: La hemorragia puede extenderse más allá de los límites de la retina.
Correlación con hemorragia cerebral: El número de hemorragias retinianas muestra una correlación positiva con la hemorragia cerebral.
Edema de papila
Edema del disco óptico: Se observa en varios estados de coma, incluida la malaria cerebral.
Indicadores de mal pronóstico: Su presencia en pacientes con malaria cerebral se asocia con un aumento de la mortalidad1).
Otros hallazgos pueden incluir nistagmo, movimientos oculares flotantes y edema macular quístico.
También pueden aparecer manchas algodonosas en algunos pacientes con malaria, pero a diferencia de la opacidad blanca típica de la retinopatía palúdica, muestran una distribución más nítida y localizada1).
Los hallazgos del fondo de ojo suelen ser bilaterales y simétricos. Los hallazgos unilaterales son raros, y el examen del fondo de ojo con dilatación pupilar de ambos ojos es importante para el diagnóstico.
La causa de la retinopatía palúdica es la acumulación (secuestro) de glóbulos rojos infectados en la microvasculatura retiniana. El Plasmodium falciparum es la causa más común, y los parásitos que se multiplican dentro de los glóbulos rojos alteran las propiedades de la membrana eritrocitaria, adhiriéndose al endotelio vascular y provocando trastornos de la microcirculación.
Los factores de riesgo de la retinopatía palúdica son los siguientes:
Los hallazgos retinianos son extremadamente importantes en el diagnóstico de la malaria cerebral. Mediante oftalmoscopia indirecta con dilatación pupilar, se confirman los cuatro hallazgos característicos descritos en la sección Hallazgos clínicos.
En niños con coma y parasitemia, la detección de retinopatía palúdica tiene un valor predictivo positivo del 95% y un valor predictivo negativo del 90% para el diagnóstico de malaria cerebral. En contraste, el diagnóstico clínico utilizando solo los criterios de la OMS sin examen de fondo de ojo con dilatación pupilar tiene un valor predictivo positivo de solo el 77%.
El diagnóstico erróneo es un problema en entornos con recursos limitados. En un estudio de autopsia prospectivo en Malaui, el 23% de los niños que murieron con diagnóstico de malaria cerebral no presentaban características histopatológicas de malaria cerebral.
La OCT proporciona información útil para el diagnóstico de la retinopatía palúdica.
| Hallazgo en OCT | Significado |
|---|---|
| Focos hiperreflectivos en la retina interna | Acumulación intracapilar de glóbulos rojos infectados |
| Hiperreflectividad de la capa de fibras nerviosas de la retina | Infarto axonal |
| Banda hiperreflectiva que respeta la fóvea | Cambios isquémicos en las capas internas de la retina neural |
En una revisión sistemática de Wilson et al., se informaron los tres biomarcadores específicos de OCT mencionados anteriormente1).
Puede detectar defectos de flujo sanguíneo en el plexo capilar profundo1). Se observan áreas de ausencia de flujo (flow void) en el plexo capilar profundo alrededor de la fóvea, lo que proporciona un medio para evaluar cuantitativamente la extensión de la isquemia macular.
Es necesario diferenciar de las siguientes enfermedades.
La decoloración anaranjada a blanca de los vasos retinianos es característica de la retinopatía palúdica y es un hallazgo importante para el diagnóstico diferencial.
En las áreas endémicas de malaria, las pruebas de laboratorio y de imagen a menudo no están disponibles. La parasitemia en sangre periférica puede ser un hallazgo incidental. La detección de retinopatía palúdica tiene una alta precisión diagnóstica con un valor predictivo positivo del 95% para la malaria cerebral, proporcionando un medio para mejorar la precisión diagnóstica en entornos con recursos limitados.
No existe un tratamiento específico para la retinopatía palúdica. La base del tratamiento es la terapia antipalúdica sistémica basada en los patrones locales de sensibilidad y resistencia a los fármacos.
En un caso reportado por Bezzina et al. (2024), un varón de 41 años desarrolló malaria cerebral después de viajar a África Occidental sin tomar profilaxis antipalúdica, y fue tratado con artesunato, ceftriaxona, dexametasona y aciclovir 1). Después de una semana de tratamiento en la unidad de cuidados intensivos, fue extubado y recuperó la conciencia.
No se ha reportado tratamiento para la retinopatía en sí. Se realiza manejo conservador y seguimiento1).
La mayoría de los niños con malaria cerebral recuperan la conciencia en 48 horas, pero aproximadamente el 10% desarrolla déficits neurológicos persistentes y alrededor del 20% fallece.
La gravedad de la retinopatía se correlaciona con la duración del coma y el riesgo de muerte. La presencia de edema del disco óptico y opacidad retiniana periférica conlleva el mayor riesgo relativo.
En adultos, incluso la malaria no complicada puede mostrar retinopatía leve, pero una retinopatía más grave se asocia con enfermedad sistémica más severa.
La patología de la retinopatía palúdica se basa en el secuestro de glóbulos rojos infectados en la microvasculatura de la retina y el cerebro. La fisiopatología consta de tres factores principales 1).
Estos procesos resultan en una reducción de la perfusión tisular, lo que provoca isquemia y daño orgánico.
La retina tiene la mayor densidad de pericitos del cuerpo, y los pericitos participan en la estabilización microvascular, la regulación del flujo sanguíneo y el control de la angiogénesis2). Los astrocitos regulan la integridad de las uniones estrechas liberando factores tróficos, antioxidantes y citocinas inflamatorias, mientras que las células de Müller rodean los vasos sanguíneos a través de prolongaciones en todas las capas de la retina y regulan la permeabilidad de las células endoteliales mediante la liberación de gliotransmisores2).
Estudios en modelos de ratón han descubierto que los parásitos de la malaria cruzan la barrera hematorretiniana e infiltran la retina neural, posiblemente a través de las células gliales de Müller.
En pacientes con malaria cerebral, se forman trombos compuestos de fibrina y plaquetas. La trombosis de los microvasos retinianos induce isquemia e hipoxia, lo que lleva a edema intracelular y pérdida de transparencia retiniana.
Se cree que esto es causado por una disminución drástica en los niveles de hemoglobina en los glóbulos rojos infectados que se acumulan en las bifurcaciones de los capilares retinianos y los vasos retinianos periféricos.
El análisis inmunohistoquímico post mortem ha mostrado de manera similar un aumento en la expresión de VEGFR1 y acuaporina 4 en los tejidos retiniano y cerebral 1). Se cree que la retina y el cerebro comparten una microvasculopatía común. Esta es también la base para diagnosticar la malaria cerebral mediante la retinopatía palúdica.
Bezzina et al. (2024) informaron un caso de un hombre de 41 años con retinopatía palúdica asociada a malaria cerebral, en el que la OCT reveló cambios hiperreflectivos parcheados a nivel de la capa plexiforme externa (CPE) y la capa nuclear externa (CNE), y la OCT-A mostró déficits de flujo sanguíneo en el plexo capilar profundo, indicando la presencia de neuroretinopatía macular aguda tipo II (AMN)1). Este es el primer informe de AMN tipo II aislada en retinopatía palúdica.
El plexo capilar profundo corresponde anatómicamente a una zona de cuenca hidrográfica. Los cambios isquémicos tempranos pueden limitarse a la región profunda de la OPL, presentándose como AMN tipo II, mientras que el daño de la capa interna (áreas del plexo capilar superficial e intermedio) puede reflejar isquemia más grave 1). Si esta hipótesis es correcta, el subtipo de AMN podría servir como indicador de la gravedad isquémica sistémica.
En las regiones endémicas de malaria, incluso el acceso a un oftalmoscopio es difícil. Se está investigando el diagnóstico mediante biomarcadores séricos.
Se está investigando la utilidad de métodos que capturan imágenes retinianas y las someten a análisis automatizado o revisión remota por expertos. Proporcionar equipos de examen de fondo de ojo y difundir la capacitación siguen siendo desafíos.
