Bệnh võng mạc do sốt rét (malarial retinopathy) là thuật ngữ chung chỉ những thay đổi đặc trưng ở võng mạc do nhiễm sốt rét (chủ yếu là Plasmodium falciparum). Lần đầu tiên được báo cáo ở trẻ em Malawi vào năm 1993.
Sốt rét thể não (cerebral malaria) là biến chứng nặng được định nghĩa là hôn mê không thể đánh thức ở bệnh nhân nhiễm sốt rét. Thường gặp ở bệnh nhân sốt rét thể não hoặc sốt rét nặng khác.
Theo báo cáo sốt rét thế giới của WHO năm 2023, có 249 triệu ca sốt rét được báo cáo trên toàn cầu, với tỷ lệ tử vong ước tính 14,3 trên 100.000 dân 1). Phần lớn bệnh nhân tập trung ở châu Phi hạ Sahara và Đông Nam Á 1).
Phổ biến nhất là do nhiễm Plasmodium falciparum nặng, nhưng một số đặc điểm cũng đã được báo cáo khi nhiễm Plasmodium vivax.
Khi kèm theo sốt rét thể não, bệnh nhân ở trạng thái hôn mê nên khó có thể than phiền về các triệu chứng chủ quan. Sau khi hồi phục ý thức, có thể ghi nhận các triệu chứng sau.
Dấu hiệu đáy mắt thường đối xứng hai bên. Bốn dấu hiệu đặc trưng được trình bày dưới đây.
Đục võng mạc
Đục vùng hoàng điểm: Xuất hiện ở vùng hoàng điểm trừ hố trung tâm. Phân bố rộng, ranh giới không rõ ràng.
Đục vùng ngoại vi: Một số trường hợp chỉ xảy ra ở vùng ngoại vi. Khám bằng kính soi đáy mắt gián tiếp sau khi làm giãn đồng tử rất quan trọng để chẩn đoán.
Kết quả chụp mạch huỳnh quang: Vùng đục tương ứng với vùng không tưới máu.
Đổi màu mạch máu
Đổi màu cam đến trắng: Mạch máu võng mạc (đặc biệt ở vùng ngoại vi) chuyển sang màu cam hoặc trắng.
Đổi màu dạng đường ray: Ở các mạch máu lớn, biểu hiện như đường viền kép.
Ở trẻ em: Cho đến nay, dấu hiệu này chỉ được báo cáo ở trẻ em.
Xuất huyết võng mạc
Xuất huyết có tâm trắng: Xuất huyết giống đốm Roth. Trường hợp nặng có thể lan ra toàn bộ các lớp võng mạc.
Xuất huyết trước võng mạc và dưới võng mạc: Xuất huyết có thể lan rộng ra ngoài ranh giới võng mạc.
Tương quan với xuất huyết não: Số lượng xuất huyết võng mạc có tương quan thuận với xuất huyết não.
Phù gai thị
Phù gai thị: Được ghi nhận trong nhiều tình trạng hôn mê, bao gồm sốt rét thể não.
Dấu hiệu tiên lượng xấu: Sự hiện diện của nó ở bệnh nhân sốt rét thể não có liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong1).
Ngoài ra, có thể ghi nhận rung giật nhãn cầu, chuyển động mắt nổi, và phù hoàng điểm dạng nang.
Đốm trắng dạng bông cũng xuất hiện ở một số bệnh nhân sốt rét, nhưng khác với đục điển hình của bệnh võng mạc do sốt rét, chúng có phân bố rõ ràng và khu trú hơn1).
Các dấu hiệu đáy mắt thường xuất hiện đối xứng ở cả hai mắt. Hiếm khi chỉ xuất hiện ở một mắt, và khám đáy mắt sau khi làm giãn đồng tử cả hai mắt rất quan trọng để chẩn đoán.
Nguyên nhân của bệnh võng mạc sốt rét là sự tích tụ (sequestration) của hồng cầu bị nhiễm ký sinh trùng trong hệ vi mạch võng mạc. Plasmodium falciparum là nguyên nhân phổ biến nhất; ký sinh trùng nhân lên trong hồng cầu làm thay đổi tính chất màng hồng cầu, bám vào nội mạc mạch máu, gây rối loạn vi tuần hoàn.
Các yếu tố nguy cơ của bệnh võng mạc sốt rét bao gồm:
Trong chẩn đoán sốt rét thể não, hình ảnh võng mạc cực kỳ quan trọng. Bằng cách soi đáy mắt với kính soi ngược sau khi giãn đồng tử, xác nhận 4 dấu hiệu đặc trưng đã nêu trong phần Dấu hiệu lâm sàng.
Ở trẻ em hôn mê có ký sinh trùng máu, nếu phát hiện bệnh võng mạc do sốt rét, giá trị tiên đoán dương tính đối với chẩn đoán sốt rét thể não là 95%, giá trị tiên đoán âm tính là 90%. Trong khi đó, nếu chẩn đoán lâm sàng chỉ dựa trên tiêu chuẩn WHO mà không khám đáy mắt giãn đồng tử, giá trị tiên đoán dương tính chỉ đạt 77%.
Ở những vùng khan hiếm tài nguyên, chẩn đoán sai là một vấn đề. Một nghiên cứu giải phẫu tiến cứu tại Malawi cho thấy 23% trẻ em tử vong được chẩn đoán sốt rét não không có đặc điểm mô bệnh học của sốt rét não.
OCT cung cấp thông tin hữu ích cho chẩn đoán bệnh võng mạc do sốt rét.
| Dấu hiệu OCT | Ý nghĩa |
|---|---|
| Ổ tăng phản xạ ở võng mạc trong | Tích tụ hồng cầu nhiễm bệnh trong mao mạch |
| Tăng phản xạ lớp sợi thần kinh võng mạc | Nhồi máu sợi trục |
| Dải tăng phản xạ bảo tồn hố trung tâm | Thay đổi thiếu máu lớp nội thần kinh võng mạc |
Trong tổng quan hệ thống của Wilson, ba dấu ấn sinh học OCT đặc hiệu trên đã được báo cáo1).
Có thể phát hiện khiếm khuyết dòng chảy trong đám rối mao mạch sâu1). Vùng mất dòng chảy (flow void) được quan sát ở đám rối mao mạch sâu quanh hố trung tâm, cung cấp phương tiện đánh giá định lượng mức độ thiếu máu vùng hoàng điểm.
Cần phân biệt với các bệnh sau đây.
Sự đổi màu mạch máu võng mạc từ cam sang trắng là đặc trưng của bệnh võng mạc sốt rét, là dấu hiệu quan trọng trong chẩn đoán phân biệt.
Ở vùng lưu hành sốt rét, xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh thường không có sẵn. Ký sinh trùng máu ngoại vi có thể là phát hiện tình cờ. Phát hiện bệnh võng mạc sốt rét có độ chính xác chẩn đoán cao với giá trị dự báo dương tính 95% đối với sốt rét thể não, là phương tiện cải thiện độ chính xác chẩn đoán trong điều kiện nguồn lực hạn chế.
Không có phương pháp điều trị đặc hiệu cho bệnh võng mạc sốt rét. Nguyên tắc điều trị cơ bản là liệu pháp chống sốt rét toàn thân dựa trên mô hình nhạy cảm và kháng thuốc tại địa phương.
Trong trường hợp bệnh nhân nam 41 tuổi được Bezzina và cộng sự (2024) báo cáo, sau khi đi du lịch Tây Phi mà không uống thuốc dự phòng sốt rét, bệnh nhân đã phát triển sốt rét thể não và được điều trị bằng artesunate, ceftriaxone, dexamethasone và acyclovir 1). Sau một tuần điều trị tại phòng chăm sóc đặc biệt, bệnh nhân được rút ống nội khí quản và hồi phục ý thức.
Chưa có phương pháp điều trị nào được báo cáo cho bệnh võng mạc. Quản lý bảo tồn và theo dõi được thực hiện1).
Phần lớn trẻ em mắc sốt rét não hồi phục ý thức trong vòng 48 giờ, nhưng khoảng 10% bị tổn thương thần kinh kéo dài và khoảng 20% tử vong.
Mức độ nghiêm trọng của bệnh võng mạc tương quan với thời gian hôn mê và nguy cơ tử vong. Sự hiện diện của phù gai thị và đục võng mạc ngoại vi mang lại nguy cơ tương đối cao nhất.
Ở người lớn, ngay cả sốt rét không biến chứng cũng có thể có bệnh võng mạc nhẹ, nhưng bệnh võng mạc nặng hơn có liên quan đến bệnh toàn thân nghiêm trọng hơn.
Bệnh sinh của bệnh võng mạc sốt rét dựa trên sự tích tụ (sequestration) của hồng cầu nhiễm bệnh trong hệ vi mạch của võng mạc và não. Sinh lý bệnh bao gồm ba yếu tố chính sau đây1).
Kết quả là, tưới máu mô giảm, gây thiếu máu cục bộ và tổn thương cơ quan.
Võng mạc là mô có mật độ tế bào quanh mạch cao nhất trong cơ thể; các tế bào này tham gia vào ổn định vi mạch, điều hòa lưu lượng máu và kiểm soát sự tân sinh mạch 2). Tế bào hình sao giải phóng các yếu tố dinh dưỡng, chất chống oxy hóa và cytokine viêm để điều chỉnh tính toàn vẹn của các liên kết chặt, trong khi tế bào Müller bao quanh mạch máu qua các nhánh tế bào ở tất cả các lớp võng mạc và điều chỉnh tính thấm của tế bào nội mô thông qua giải phóng các chất dẫn truyền thần kinh đệm 2).
Các nghiên cứu trên mô hình chuột đã phát hiện rằng ký sinh trùng sốt rét có thể vượt qua hàng rào máu-võng mạc và xâm nhập vào võng mạc thần kinh, có thể thông qua tế bào thần kinh đệm Müller.
Ở bệnh nhân sốt rét thể não, các cục máu đông hình thành từ fibrin và tiểu cầu. Huyết khối vi mạch võng mạc gây thiếu máu cục bộ và thiếu oxy, dẫn đến phù nội bào và mất độ trong suốt của võng mạc.
Nguyên nhân được cho là do mức hemoglobin giảm mạnh trong các hồng cầu nhiễm ký sinh trùng tích tụ tại các mao mạch võng mạc và các điểm phân nhánh của mạch máu võng mạc ngoại vi.
Phân tích hóa mô miễn dịch sau tử vong cho thấy sự gia tăng biểu hiện của VEGFR1 và aquaporin 4 ở cả mô võng mạc và mô não 1). Võng mạc và não được cho là có chung bệnh lý vi mạch máu. Đây cũng là cơ sở để chẩn đoán sốt rét thể não thông qua bệnh võng mạc sốt rét.
Bezzina và cộng sự (2024) đã báo cáo một trường hợp nam 41 tuổi mắc bệnh võng mạc sốt rét do sốt rét thể não, phát hiện các thay đổi tăng phản xạ dạng mảng ở lớp đám rối ngoài (OPL) và lớp hạt ngoài (ONL) trên OCT, và khiếm khuyết dòng chảy ở đám rối mao mạch sâu trên OCT-A, kết hợp với bệnh lý thần kinh võng mạc hoàng điểm cấp tính loại II (AMN) 1). Đây là trường hợp đầu tiên báo cáo AMN loại II đơn thuần trong bệnh võng mạc sốt rét.
Đám rối mao mạch sâu tương ứng về mặt giải phẫu với vùng phân thủy. Các thay đổi thiếu máu sớm khu trú dưới lớp OPL và xuất hiện dưới dạng AMN loại II, trong khi tổn thương lớp trong (vùng của đám rối mao mạch nông và trung gian) có thể phản ánh tình trạng thiếu máu nặng hơn 1). Nếu giả thuyết này đúng, thể bệnh của AMN có thể là chỉ số về mức độ nặng của thiếu máu toàn thân.
Ở các vùng lưu hành sốt rét, ngay cả việc tiếp cận kính soi đáy mắt đảo ngược cũng khó khăn. Nghiên cứu chẩn đoán bằng dấu ấn sinh học huyết thanh đang được tiến hành.
Tính hữu ích của phương pháp chụp ảnh võng mạc và đưa vào phân tích tự động hoặc đánh giá từ xa bởi chuyên gia đang được nghiên cứu. Việc cung cấp thiết bị khám đáy mắt và phổ biến đào tạo là những thách thức.
