Retinopatia malárica (malarial retinopathy) é o termo geral para alterações características na retina associadas à infecção por malária (principalmente por Plasmodium falciparum). Foi descrita pela primeira vez em crianças no Malawi em 1993.
Malária cerebral (cerebral malaria) é uma complicação grave definida como coma não despertável em pacientes com infecção por malária. É frequentemente observada em pacientes com malária cerebral e outras formas graves de malária.
De acordo com o Relatório Mundial da Malária de 2023 da OMS, foram relatados 249 milhões de casos de malária no mundo, com uma taxa de mortalidade estimada de 14,3 por 100.000 habitantes1). A maioria dos pacientes está concentrada na África subsaariana e no Sudeste Asiático1).
É mais comum em infecções graves por Plasmodium falciparum, mas algumas características também foram relatadas em infecções por Plasmodium vivax.
Quando associada à malária cerebral, o paciente está em coma, tornando difícil relatar sintomas subjetivos. Após a recuperação da consciência, os seguintes sintomas podem ser observados.
Os achados fundoscópicos são geralmente bilaterais e simétricos. Quatro achados característicos são apresentados abaixo.
Opacificação retiniana
Opacificação macular: aparece na mácula, exceto na fóvea. Distribui-se amplamente com bordas mal definidas.
Opacificação periférica: em alguns casos, ocorre apenas na periferia. O exame com oftalmoscopia indireta sob midríase é importante para o diagnóstico.
Achados da angiografia fluoresceínica: a área opacificada corresponde à zona de não perfusão.
Descoloração vascular
Descoloração alaranjada a branca: os vasos retinianos (especialmente na periferia) tornam-se alaranjados ou brancos.
Descoloração em trilho de bonde: em vasos maiores, é observada como um contorno duplo.
População pediátrica: até o momento, esse achado foi relatado apenas em crianças.
Hemorragia retiniana
Hemorragia com centro branco: semelhante às manchas de Roth. Em casos graves, pode envolver todas as camadas da retina.
Hemorragia pré-retiniana e sub-retiniana: O sangramento pode se espalhar além dos limites da retina.
Correlação com hemorragia cerebral: O número de hemorragias retinianas mostra correlação positiva com hemorragia cerebral.
Edema de papila
Edema do disco óptico: Observado em vários tipos de coma, incluindo malária cerebral.
Indicador de mau prognóstico: Sua presença em pacientes com malária cerebral está associada ao aumento da mortalidade1).
Outros achados podem incluir nistagmo, movimentos oculares flutuantes e edema macular cistóide.
Manchas algodonosas também aparecem em alguns pacientes com malária, mas diferem da opacidade típica da retinopatia malárica, apresentando distribuição mais nítida e localizada1).
Os achados de fundo de olho são geralmente bilaterais e simétricos. É raro que os achados apareçam em apenas um olho, e o exame de fundo de olho sob dilatação pupilar em ambos os olhos é importante para o diagnóstico.
A causa da retinopatia malárica é o acúmulo (sequestro) de eritrócitos infectados na microvasculatura retiniana. O Plasmodium falciparum é a causa mais comum, e os parasitas que se multiplicam dentro dos eritrócitos alteram as propriedades da membrana eritrocitária, aderindo ao endotélio vascular, causando distúrbios da microcirculação.
Os fatores de risco para retinopatia malárica são os seguintes:
No diagnóstico da malária cerebral, os achados de retina são extremamente importantes. Através do exame com oftalmoscópio indireto sob midríase, confirmam-se os quatro achados característicos descritos na seção de achados clínicos.
Em crianças com coma e parasitemia, a detecção de retinopatia malárica tem um valor preditivo positivo de 95% e um valor preditivo negativo de 90% para o diagnóstico de malária cerebral. Por outro lado, o diagnóstico clínico baseado apenas nos critérios da OMS, sem exame de fundo de olho com midríase, tem um valor preditivo positivo de apenas 77%.
Em regiões com recursos escassos, o diagnóstico incorreto é um problema. Em um estudo prospectivo de autópsia no Malauí, 23% das crianças que morreram com diagnóstico de malária cerebral não apresentavam características histopatológicas de malária cerebral.
A OCT fornece informações úteis para o diagnóstico da retinopatia malárica.
| Achados da OCT | Significado |
|---|---|
| Focos hiper-refletivos na retina interna | Acúmulo intracapilar de eritrócitos infectados |
| Hiperrefletividade da camada de fibras nervosas da retina | Infarto axonal |
| Faixa hiperrefletiva com preservação foveal | Alteração isquêmica das camadas internas da retina |
Na revisão sistemática de Wilson, os três biomarcadores específicos de OCT acima foram relatados1).
Pode detectar defeitos de fluxo sanguíneo no plexo capilar profundo1). Áreas de ausência de fluxo (flow void) são observadas no plexo capilar profundo perifoveal, servindo como meio de avaliar quantitativamente a extensão da isquemia macular.
É necessário o diagnóstico diferencial com as seguintes doenças.
A descoloração laranja a branca dos vasos retinianos é característica da retinopatia malárica e é um achado importante para o diagnóstico diferencial.
Em áreas endêmicas de malária, exames laboratoriais e de imagem frequentemente não estão disponíveis. A parasitemia no sangue periférico pode ser um achado incidental. A detecção da retinopatia malárica apresenta alta precisão diagnóstica, com valor preditivo positivo de 95% para malária cerebral, sendo um meio de melhorar a precisão diagnóstica com recursos limitados.
Não existe tratamento específico para a retinopatia malárica. A base do tratamento é a terapia antimalárica sistêmica baseada nos padrões locais de sensibilidade e resistência aos medicamentos.
No caso de um homem de 41 anos relatado por Bezzina et al. (2024), ele desenvolveu malária cerebral após viajar para a África Ocidental sem tomar profilaxia antimalárica, sendo tratado com artesunato, ceftriaxona, dexametasona e aciclovir 1). Após uma semana de tratamento na unidade de terapia intensiva, foi extubado e recuperou a consciência.
Não há tratamento relatado para a retinopatia em si. São realizados manejo conservador e acompanhamento1).
A maioria das crianças com malária cerebral recupera a consciência dentro de 48 horas, mas cerca de 10% apresentam déficits neurológicos persistentes e cerca de 20% morrem.
A gravidade da retinopatia correlaciona-se com a duração do coma e o risco de morte. A presença de edema do disco óptico e opacificação retiniana periférica confere o maior risco relativo.
Em adultos, mesmo a malária não complicada pode apresentar retinopatia leve, mas retinopatia mais grave está associada a doença sistêmica mais severa.
A patogênese da retinopatia malárica baseia-se no sequestro de eritrócitos infectados na microvasculatura da retina e do cérebro. A fisiopatologia é composta por três fatores principais 1).
Como resultado, a perfusão tecidual diminui, causando isquemia e danos aos órgãos.
A retina é o tecido com maior densidade de pericitos no corpo, e os pericitos estão envolvidos na estabilização microvascular, regulação do fluxo sanguíneo e controle da angiogênese2). Os astrócitos liberam fatores tróficos, antioxidantes e citocinas inflamatórias para regular a integridade das junções oclusivas, e as células de Müller envolvem os vasos sanguíneos com seus processos em todas as camadas da retina, regulando a permeabilidade das células endoteliais através da liberação de gliotransmissores2).
Estudos em modelos de camundongos descobriram que o parasita da malária atravessa a barreira hematorretiniana e infiltra a retina neural, possivelmente através das células gliais de Müller.
Em pacientes com malária cerebral, formam-se trombos compostos por fibrina e plaquetas. A trombose microvascular retiniana induz isquemia e hipóxia, levando a edema intracelular e perda de transparência da retina.
Acredita-se que a causa seja a redução drástica dos níveis de hemoglobina nos eritrócitos infectados que se acumulam nos capilares retinianos e nas bifurcações dos vasos retinianos periféricos.
A análise imuno-histoquímica post-mortem mostrou aumento semelhante da expressão de VEGFR1 e aquaporina 4 nos tecidos da retina e do cérebro1). Acredita-se que a retina e o cérebro compartilham uma microvasculopatia comum. Isso também é a base para o diagnóstico de malária cerebral por retinopatia malárica.
Bezzina et al. (2024) relataram um caso de um homem de 41 anos com retinopatia malárica associada à malária cerebral, no qual a OCT detectou alterações hiperrefletivas em placas nos níveis da camada plexiforme externa (OPL) e da camada nuclear externa (ONL), e a OCT-A mostrou defeitos de fluxo no plexo capilar profundo, relatando a coexistência de neuroretinopatia macular aguda tipo II (AMN)1). Este é o primeiro relato de AMN tipo II isolada na retinopatia malárica.
O plexo capilar profundo corresponde anatomicamente a uma zona de divisão de águas. As alterações isquêmicas iniciais podem se limitar à camada plexiforme externa (OPL) e se manifestar como AMN tipo II, enquanto o dano às camadas internas (área dos plexos capilares superficial e intermediário) pode refletir isquemia mais grave1). Se essa hipótese estiver correta, o subtipo de AMN pode servir como um indicador da gravidade da isquemia sistêmica.
Em regiões endêmicas de malária, até mesmo o acesso ao oftalmoscópio indireto é difícil. Estudos sobre o diagnóstico por biomarcadores séricos estão em andamento.
A utilidade de capturar imagens da retina e submetê-las a análise automatizada ou revisão remota por especialistas está sendo avaliada. A disponibilização de equipamentos de exame de fundo de olho e a disseminação de treinamento são desafios.
