اعتلال الشبكية الملاري (malarial retinopathy) هو مصطلح شامل للتغيرات المميزة التي تحدث في شبكية العين نتيجة الإصابة بالملاريا (بشكل رئيسي المتصورة المنجلية Plasmodium falciparum). تم الإبلاغ عنه لأول مرة لدى الأطفال في ملاوي عام 1993.
الملاريا الدماغية (cerebral malaria) هي مضاعفة خطيرة تُعرف بأنها غيبوبة لا يمكن إيقاظها لدى مرضى الملاريا. تظهر بشكل متكرر لدى مرضى الملاريا الدماغية وغيرها من حالات الملاريا الوخيمة.
وفقًا لتقرير منظمة الصحة العالمية العالمي عن الملاريا لعام 2023، تم الإبلاغ عن 249 مليون حالة ملاريا في جميع أنحاء العالم، مع معدل وفيات يقدر بـ 14.3 لكل 100,000 شخص 1). يتركز معظم المرضى في أفريقيا جنوب الصحراء الكبرى وجنوب شرق آسيا 1).
يحدث غالبًا في حالات العدوى الوخيمة بالمتتصورة المنجلية، ولكن تم الإبلاغ عن بعض السمات أيضًا في عدوى المتصورة النشيطة (Plasmodium vivax).
عندما يترافق مع الملاريا الدماغية، يكون المريض في حالة غيبوبة، مما يجعل من الصعب التعبير عن الأعراض الذاتية. بعد استعادة الوعي، قد تُلاحظ الأعراض التالية.
عادةً ما تكون نتائج فحص قاع العين متناظرة في كلتا العينين. فيما يلي أربع نتائج مميزة.
عتامة الشبكية
عتامة البقعة: تظهر في البقعة باستثناء النقرة. تكون غير محددة الحدود وموزعة على نطاق واسع.
عتامة محيطية: قد تحدث في المحيط فقط. يُعد الفحص بالمنظار العكسي تحت توسيع الحدقة مهمًا للتشخيص.
تصوير الأوعية بالفلوريسئين: تتطابق المنطقة المعتمة مع منطقة عدم التروية.
تغير لون الأوعية الدموية
تغير اللون إلى البرتقالي أو الأبيض: يتغير لون الأوعية الدموية الشبكية (خاصة المحيطية) إلى البرتقالي أو الأبيض.
تغير لون يشبه خط الترام: في الأوعية الكبيرة، يظهر كخط مزدوج.
مجموعة الأطفال: حتى الآن، تم الإبلاغ عن هذه العلامة فقط لدى الأطفال.
نزيف الشبكية
نزيف ذو مركز أبيض: نزيف مشابه لبقع روث. في الحالات الشديدة، يمتد إلى جميع طبقات الشبكية.
نزيف أمام الشبكية وتحت الشبكية: قد يمتد النزيف ليتجاوز حدود الشبكية.
الارتباط بنزيف المخ: يرتبط عدد نزيف الشبكية ارتباطًا إيجابيًا بنزيف المخ.
وذمة حليمة العصب البصري
وذمة حليمة العصب البصري: تُلاحظ في حالات الغيبوبة المختلفة بما في ذلك الملاريا الدماغية.
مؤشر سوء الإنذار: يرتبط وجودها لدى مرضى الملاريا الدماغية بارتفاع معدل الوفيات1).
بالإضافة إلى ذلك، قد يُلاحظ رأرأة، حركات عائمة للعين، ووذمة بقعية كيسية.
تظهر البقع البيضاء القطنية أيضًا لدى بعض مرضى الملاريا، لكنها تختلف عن العتامة النمطية لاعتلال الشبكية الملاري، حيث تكون أكثر وضوحًا ومحدودة التوزيع1).
عادةً ما تكون نتائج فحص قاع العين متناظرة في كلتا العينين. من النادر ظهور النتائج في عين واحدة فقط، وفحص قاع العين بعد توسيع حدقة العين في كلتا العينين مهم للتشخيص.
سبب اعتلال الشبكية الملاري هو تراكم كريات الدم الحمراء المصابة في الأوعية الدموية الدقيقة للشبكية. المتصورة المنجلية هي السبب الأكثر شيوعًا، حيث تغير الطفيليات التي تتكاثر داخل كريات الدم الحمراء خصائص غشاء الكرية الحمراء وتلتصق ببطانة الأوعية الدموية، مما يسبب اضطرابًا في الدورة الدموية الدقيقة.
عوامل خطر اعتلال الشبكية الملاري هي كما يلي:
في تشخيص الملاريا الدماغية، تعتبر نتائج فحص قاع العين مهمة للغاية. من خلال الفحص بمنظار العين العكسي بعد توسيع حدقة العين، يتم تأكيد العلامات الأربع المميزة المذكورة في قسم العلامات السريرية.
عند اكتشاف اعتلال الشبكية الملاري لدى طفل في غيبوبة مصحوبة بطفيليات في الدم، تبلغ القيمة التنبؤية الإيجابية لتشخيص الملاريا الدماغية 95%، والقيمة التنبؤية السلبية 90%. في المقابل، تبلغ القيمة التنبؤية الإيجابية للتشخيص السريري باستخدام معايير منظمة الصحة العالمية فقط دون فحص قاع العين بعد توسيع حدقة العين 77%.
في المناطق ذات الموارد المحدودة، يُشكل التشخيص الخاطئ مشكلة. في دراسة تشريحية استباقية في ملاوي، لم تظهر 23% من وفيات الأطفال الذين شُخصوا بالملاريا الدماغية سمات نسيجية مرضية للملاريا الدماغية.
يوفر التصوير المقطعي التوافقي البصري معلومات مفيدة لتشخيص اعتلال الشبكية الملاري.
| نتائج التصوير المقطعي التوافقي البصري | الأهمية |
|---|---|
| بؤر عالية الانعكاسية في الشبكية الداخلية | تراكم كريات الدم الحمراء المصابة داخل الشعيرات الدموية |
| فرط الانعكاسية في طبقة الألياف العصبية الشبكية | احتشاء المحور العصبي |
| شريط عالي الانعكاسية مع الحفاظ على النقرة | تغيرات إقفارية في الطبقات الداخلية للشبكية العصبية |
في المراجعة المنهجية التي أجراها ويلسون وآخرون، تم الإبلاغ عن المؤشرات الحيوية الثلاثة المحددة للتصوير المقطعي التوافقي البصري المذكورة أعلاه1).
يمكنه الكشف عن نقص تدفق الدم في الضفيرة الشعرية العميقة1). تُلاحظ مناطق فقدان التدفق (flow void) في الضفيرة الشعرية العميقة حول النقرة، مما يوفر وسيلة لتقييم مدى الإقفار البقعي كميًا.
يجب التفريق بين الحالات التالية.
يعد تغير لون الأوعية الدموية الشبكية إلى البرتقالي أو الأبيض سمة مميزة لاعتلال الشبكية الملاري، وهو علامة مهمة في التشخيص التفريقي.
في المناطق الموبوءة بالملاريا، غالبًا لا تتوفر الفحوصات المخبرية والتصويرية. قد يكون وجود الطفيليات في الدم المحيطي عرضيًا. يُظهر اكتشاف اعتلال الشبكية الملاري دقة تشخيصية عالية تصل إلى 95% إيجابية للملاريا الدماغية، مما يحسن دقة التشخيص في ظل الموارد المحدودة.
لا يوجد علاج محدد لاعتلال الشبكية الملاري. أساس العلاج هو العلاج المضاد للملاريا الجهازي بناءً على أنماط الحساسية والمقاومة المحلية للأدوية.
في حالة ذكرها Bezzina وآخرون (2024) لرجل يبلغ من العمر 41 عامًا، أصيب بالملاريا الدماغية بعد السفر إلى غرب إفريقيا دون تناول أدوية وقائية، وعولج بالأرتيسونات والسيفترياكسون والديكساميثازون والأسيكلوفير 1). بعد أسبوع من العلاج في وحدة العناية المركزة، تم فك أنبوب التنفس واستعاد وعيه.
لا يوجد علاج معروف لاعتلال الشبكية نفسه. يتم إجراء الإدارة التحفظية والمتابعة 1).
يتعافى معظم الأطفال المصابين بالملاريا الدماغية من فقدان الوعي خلال 48 ساعة، لكن حوالي 10% يعانون من عجز عصبي دائم، ويموت حوالي 20%.
ترتبط شدة اعتلال الشبكية بمدة الغيبوبة وخطر الوفاة. وجود وذمة حليمة العصب البصري وعتامة الشبكية المحيطية يؤدي إلى أعلى خطر نسبي.
عند البالغين، قد يُلاحظ اعتلال شبكية خفيف حتى في الملاريا غير المعقدة، لكن اعتلال الشبكية الأكثر شدة يرتبط بمرض جهازي أكثر خطورة.
يعتمد مرض الملاريا الشبكي على تراكم كريات الدم الحمراء المصابة (الاحتجاز) في الأوعية الدموية الدقيقة للشبكية والدماغ. يتكون الفيزيولوجيا المرضية من ثلاثة عوامل رئيسية 1).
نتيجة لذلك، ينخفض تدفق الدم في الأنسجة، مما يؤدي إلى نقص التروية وتلف الأعضاء.
الشبكية هي النسيج الذي يحتوي على أعلى كثافة للخلايا الحوطية في الجسم، وتشارك هذه الخلايا في تثبيت الأوعية الدموية الدقيقة وتنظيم تدفق الدم والتحكم في تكوين الأوعية الدموية2). تطلق الخلايا النجمية عوامل غذائية ومضادات أكسدة وسيتوكينات التهابية لتنظيم سلامة الوصلات المحكمة، بينما تحيط خلايا مولر بالأوعية الدموية عبر امتداداتها في جميع طبقات الشبكية وتنظم نفاذية الخلايا البطانية من خلال إطلاق الناقلات الدبقية2).
في الدراسات على نماذج الفئران، تم اكتشاف أن طفيليات الملاريا تعبر حاجز الدم الشبكي وتتسلل إلى الشبكية العصبية، ربما عبر خلايا مولر الدبقية.
في مرضى الملاريا الدماغية، تتشكل جلطات دموية مكونة من الفيبرين والصفائح الدموية. يؤدي تجلط الأوعية الدموية الدقيقة في الشبكية إلى نقص التروية ونقص الأكسجين، مما يسبب وذمة خلوية وفقدان شفافية الشبكية.
يُعتقد أن السبب هو الانخفاض الحاد في مستويات الهيموغلوبين في كريات الدم الحمراء المصابة التي تتجمع في الشعيرات الدموية الشبكية وعند نقاط تفرع الأوعية الدموية الشبكية المحيطية.
أظهر التحليل الكيميائي النسيجي المناعي بعد الوفاة زيادة مماثلة في تعبير VEGFR1 والأكوابورين 4 في أنسجة الشبكية والدماغ 1). يُعتقد أن الشبكية والدماغ يشتركان في نفس الاعتلال الوعائي الدقيق. وهذا هو الأساس لتشخيص الملاريا الدماغية من خلال اعتلال الشبكية الملاري.
أفاد Bezzina وآخرون (2024) عن حالة لرجل يبلغ من العمر 41 عامًا مصاب باعتلال الشبكية الملاري المرتبط بالملاريا الدماغية، حيث كشف التصوير المقطعي البصري (OCT) عن تغيرات مفرطة الانعكاس رقعة الشكل في الطبقة الضفيرية الخارجية (OPL) والطبقة النووية الخارجية (ONL)، وكشف تصوير الأوعية المقطعي البصري (OCT-A) عن نقص تدفق الدم في الضفيرة الشعرية العميقة، مما يشير إلى اعتلال الشبكية العصبي البقعي الحاد من النوع الثاني (AMN) المصاحب 1). هذه هي أول حالة منفردة من AMN من النوع الثاني تُبلغ في اعتلال الشبكية الملاري.
الضفيرة الشعرية العميقة تقع تشريحيًا في منطقة مستجمع المياه. قد تظهر التغيرات الإقفارية المبكرة مقتصرة على عمق الطبقة الضفيرية الخارجية (OPL) كنوع II من الاعتلال البقعي الشرياني (AMN)، وقد يعكس الضرر في الطبقات الداخلية (منطقة الضفائر الشعرية السطحية والمتوسطة) إقفارًا أكثر شدة 1). إذا كانت هذه الفرضية صحيحة، فقد يكون نمط AMN مؤشرًا على شدة الإقفار الجهازي.
في المناطق الموبوءة بالملاريا، قد يكون الوصول إلى منظار قاع العين المقلوب صعبًا. يجري البحث في التشخيص باستخدام المؤشرات الحيوية المصلية.
يتم دراسة فائدة تصوير الشبكية وإخضاعه للتحليل الآلي أو مراجعة الخبراء عن بُعد. يظل توفير أجهزة فحص قاع العين ونشر التدريب تحديًا.
