मलेरिया रेटिनोपैथी (malarial retinopathy) मलेरिया संक्रमण (मुख्य रूप से फैल्सीपेरम मलेरिया परजीवी Plasmodium falciparum) के कारण रेटिना में होने वाले विशिष्ट परिवर्तनों का सामूहिक नाम है। इसकी पहली रिपोर्ट 1993 में मलावी के बच्चों में हुई थी।
सेरेब्रल मलेरिया (cerebral malaria) मलेरिया संक्रमित रोगियों में जागने में असमर्थ कोमा के रूप में परिभाषित एक गंभीर जटिलता है। यह सेरेब्रल मलेरिया और अन्य गंभीर मलेरिया रोगियों में अक्सर पाया जाता है।
2023 की WHO विश्व मलेरिया रिपोर्ट के अनुसार, दुनिया भर में 249 मिलियन मलेरिया के मामले रिपोर्ट किए गए हैं, और अनुमानित मृत्यु दर प्रति 100,000 जनसंख्या पर 14.3 है1)। अधिकांश रोगी उप-सहारा अफ्रीका और दक्षिण पूर्व एशिया में केंद्रित हैं1)।
यह फैल्सीपेरम मलेरिया परजीवी के कारण होने वाले गंभीर संक्रमण में सबसे आम है, लेकिन विवैक्स मलेरिया परजीवी (Plasmodium vivax) संक्रमण में भी कुछ विशेषताएं रिपोर्ट की गई हैं।
मस्तिष्क मलेरिया के मामले में, रोगी कोमा में होने के कारण व्यक्तिपरक लक्षण बताना मुश्किल होता है। चेतना वापस आने के बाद निम्नलिखित लक्षण देखे जा सकते हैं।
फंडस निष्कर्ष आमतौर पर दोनों आँखों में सममित होते हैं। चार विशिष्ट निष्कर्ष नीचे दिए गए हैं।
रेटिनल अपारदर्शिता
मैक्युलर अपारदर्शिता : फोविया को छोड़कर मैक्युला में दिखाई देती है। सीमाएँ अस्पष्ट और व्यापक रूप से वितरित होती हैं।
परिधीय धुंधलापन: कभी-कभी केवल परिधि में होता है। निदान के लिए पुतली को फैलाकर किए जाने वाले प्रतिबिंबित दर्पण परीक्षण (indirect ophthalmoscopy) महत्वपूर्ण है।
फ्लोरेसिन एंजियोग्राफी निष्कर्ष: धुंधला क्षेत्र गैर-परफ्यूजन क्षेत्र से मेल खाता है।
रक्त वाहिकाओं का रंग बदलना
नारंगी से सफेद रंग परिवर्तन: रेटिना की रक्त वाहिकाएं (विशेषकर परिधि में) नारंगी या सफेद हो जाती हैं।
ट्राम लाइन जैसा रंग परिवर्तन: मोटी वाहिकाओं में दोहरी रूपरेखा के रूप में दिखाई देता है।
बाल चिकित्सा आबादी: अब तक यह निष्कर्ष केवल बच्चों में ही रिपोर्ट किया गया है।
रेटिना रक्तस्राव
सफेद केंद्र वाला रक्तस्राव: रोथ स्पॉट के समान रक्तस्राव। गंभीर मामलों में रेटिना की सभी परतों तक फैल जाता है।
प्रीरेटिनल और सबरेटिनल रक्तस्राव: रक्तस्राव रेटिना की सीमाओं से परे फैल सकता है।
मस्तिष्क रक्तस्राव से संबंध: रेटिना रक्तस्राव की संख्या मस्तिष्क रक्तस्राव से सकारात्मक रूप से संबंधित होती है।
पैपिलोएडेमा
ऑप्टिक डिस्क एडेमा: सेरेब्रल मलेरिया सहित विभिन्न कोमा में देखा जाता है।
खराब पूर्वानुमान का संकेत: सेरेब्रल मलेरिया के रोगियों में इसकी उपस्थिति मृत्यु दर में वृद्धि से जुड़ी है1)।
इसके अलावा, निस्टागमस, नेत्रगोलक का तैरता हुआ आंदोलन और सिस्टॉइड मैक्यूलर एडेमा देखा जा सकता है।
कॉटन-वूल स्पॉट भी कुछ मलेरिया रोगियों में दिखाई देते हैं, लेकिन मलेरिया रेटिनोपैथी के विशिष्ट सफेद धब्बों से भिन्न, वे अधिक स्पष्ट और सीमित वितरण दिखाते हैं1)।
फंडस निष्कर्ष आमतौर पर दोनों आँखों में सममित रूप से देखे जाते हैं। केवल एक आँख में निष्कर्ष दिखना दुर्लभ है, और निदान के लिए दोनों आँखों की पुतली फैलाकर फंडस जांच महत्वपूर्ण है।
मलेरिया रेटिनोपैथी का कारण रेटिना की सूक्ष्म वाहिकाओं में संक्रमित लाल रक्त कोशिकाओं का संचय (सीक्वेस्ट्रेशन) है। फाल्सीपेरम मलेरिया सबसे आम कारण है, जिसमें लाल रक्त कोशिकाओं के अंदर बढ़ने वाला परजीवी कोशिका झिल्ली के गुणों को बदल देता है और संवहनी एंडोथेलियम से चिपक जाता है, जिससे सूक्ष्म संचार विकार उत्पन्न होता है।
मलेरिया रेटिनोपैथी के जोखिम कारक इस प्रकार हैं:
मस्तिष्क मलेरिया के निदान में रेटिना के निष्कर्ष अत्यंत महत्वपूर्ण हैं। पुतली को फैलाकर ऑप्थाल्मोस्कोप से जांच करने पर, नैदानिक निष्कर्ष अनुभाग में वर्णित चार विशिष्ट निष्कर्षों की पुष्टि की जाती है।
परजीवी रक्तता के साथ कोमा में बच्चों में मलेरिया रेटिनोपैथी का पता चलने पर, मस्तिष्क मलेरिया के निदान के लिए सकारात्मक पूर्वानुमान मूल्य 95% और नकारात्मक पूर्वानुमान मूल्य 90% है। जबकि, पुतली फैलाकर फंडस जांच किए बिना केवल WHO मानदंडों के आधार पर नैदानिक निदान का सकारात्मक पूर्वानुमान मूल्य केवल 77% रहता है।
संसाधन-गरीब क्षेत्रों में गलत निदान एक समस्या है। मलावी में एक संभावित शव परीक्षण अध्ययन में, मस्तिष्क मलेरिया से मृत बच्चों में से 23% में मस्तिष्क मलेरिया की ऊतकवैज्ञानिक विशेषताएं नहीं पाई गईं।
OCT मलेरिया रेटिनोपैथी के निदान में उपयोगी जानकारी प्रदान करता है।
| OCT निष्कर्ष | महत्व |
|---|---|
| आंतरिक रेटिना में उच्च-परावर्तन फोकस | केशिकाओं में संक्रमित लाल रक्त कोशिकाओं का संचय |
| रेटिनल तंत्रिका फाइबर परत की उच्च परावर्तनशीलता | एक्सॉन रोधगलन |
| फोविया संरक्षण के साथ उच्च परावर्तनशीलता बैंड | न्यूरोरेटिना की आंतरिक परतों में इस्केमिक परिवर्तन |
विल्सन एट अल. की व्यवस्थित समीक्षा में उपरोक्त तीन विशिष्ट OCT बायोमार्कर की सूचना दी गई है1)।
गहरे केशिका जाल में रक्त प्रवाह दोष का पता लगाया जा सकता है1)। फोविया के आसपास के गहरे केशिका जाल में प्रवाह शून्य क्षेत्र देखे जाते हैं, जो मैक्यूलर इस्केमिया की सीमा का मात्रात्मक मूल्यांकन करने का एक साधन प्रदान करते हैं।
निम्नलिखित रोगों से विभेदन आवश्यक है।
रेटिना की रक्त वाहिकाओं का नारंगी-सफेद रंग परिवर्तन मलेरिया रेटिनोपैथी की विशेषता है और विभेदन में महत्वपूर्ण निष्कर्ष है।
मलेरिया-स्थानिक क्षेत्रों में प्रयोगशाला और इमेजिंग परीक्षण अक्सर उपलब्ध नहीं होते। परिधीय रक्त में परजीवीमिया एक आकस्मिक निष्कर्ष हो सकता है। मलेरिया रेटिनोपैथी का पता लगाना मस्तिष्क मलेरिया के लिए 95% सकारात्मक पूर्वानुमान मूल्य दर्शाता है, जो सीमित संसाधनों में निदान सटीकता में सुधार का एक साधन है।
मलेरिया रेटिनोपैथी के लिए कोई विशिष्ट उपचार मौजूद नहीं है। उपचार का आधार स्थानीय दवा संवेदनशीलता और प्रतिरोध पैटर्न पर आधारित प्रणालीगत एंटी-मलेरिया थेरेपी है।
Bezzina और उनके सहयोगियों (2024) द्वारा रिपोर्ट किए गए 41 वर्षीय पुरुष के मामले में, पश्चिम अफ्रीका की यात्रा के बाद मलेरिया-रोधी दवा न लेने के कारण मस्तिष्क मलेरिया विकसित हुआ, और उसका इलाज आर्टेसुनेट, सेफ्ट्रिएक्सोन, डेक्सामेथासोन और एसाइक्लोविर से किया गया1)। गहन चिकित्सा इकाई में एक सप्ताह के उपचार के बाद, उसे वेंटिलेटर से हटा दिया गया और वह होश में आ गया।
रेटिनोपैथी के लिए कोई उपचार रिपोर्ट नहीं किया गया है। रूढ़िवादी प्रबंधन और अनुवर्ती कार्रवाई की जाती है1)।
मस्तिष्क मलेरिया से पीड़ित अधिकांश बच्चे 48 घंटों के भीतर होश में आ जाते हैं, लेकिन लगभग 10% में लगातार तंत्रिका संबंधी कमी होती है, और लगभग 20% की मृत्यु हो जाती है।
रेटिनोपैथी की गंभीरता कोमा की अवधि और मृत्यु के जोखिम से संबंधित होती है। ऑप्टिक डिस्क एडिमा और परिधीय रेटिनल अपारदर्शिता की उपस्थिति सबसे अधिक सापेक्ष जोखिम प्रदान करती है।
वयस्कों में, सीधी मलेरिया में भी हल्की रेटिनोपैथी देखी जा सकती है, लेकिन अधिक गंभीर रेटिनोपैथी अधिक गंभीर प्रणालीगत बीमारी से जुड़ी होती है।
मलेरिया रेटिनोपैथी की विकृति संक्रमित लाल रक्त कोशिकाओं के रेटिना और मस्तिष्क की सूक्ष्म वाहिकाओं में संचय (sequestration) पर आधारित है। रोगजनन निम्नलिखित तीन प्रमुख कारकों से बना है 1)।
इनके परिणामस्वरूप, ऊतक छिड़काव कम हो जाता है, और इस्किमिया तथा अंग क्षति होती है।
रेटिना शरीर में सबसे अधिक पेरिसाइट घनत्व वाला ऊतक है, और पेरिसाइट सूक्ष्म वाहिकाओं के स्थिरीकरण, रक्त प्रवाह नियमन और एंजियोजेनेसिस नियंत्रण में शामिल होते हैं2)। एस्ट्रोसाइट पोषक कारक, एंटीऑक्सीडेंट और सूजन संबंधी साइटोकाइन छोड़ते हैं जो टाइट जंक्शनों की अखंडता को नियंत्रित करते हैं, और मुलर कोशिकाएं पूरे रेटिना परतों में पैर प्रक्रियाओं के माध्यम से वाहिकाओं को घेरती हैं और ग्लियोट्रांसमीटर के स्राव के माध्यम से एंडोथेलियल कोशिका पारगम्यता को नियंत्रित करती हैं2)।
माउस मॉडल में अध्ययनों से पता चला है कि मलेरिया परजीवी रक्त-रेटिना अवरोध को पार कर सकते हैं और संभवतः मुलर ग्लियल कोशिकाओं के माध्यम से तंत्रिका रेटिना में प्रवेश कर सकते हैं।
सेरेब्रल मलेरिया के रोगियों में फाइब्रिन और प्लेटलेट्स से बने थ्रोम्बी बनते हैं। रेटिना की सूक्ष्म वाहिकाओं में थ्रोम्बोसिस इस्किमिया और हाइपोक्सिया को प्रेरित करता है, जिससे इंट्रासेल्युलर एडिमा और रेटिना की पारदर्शिता का नुकसान होता है।
ऐसा माना जाता है कि रेटिना केशिकाओं और परिधीय रेटिना वाहिकाओं के शाखा बिंदुओं पर जमा होने वाली संक्रमित लाल रक्त कोशिकाओं में हीमोग्लोबिन के स्तर में भारी कमी इसका कारण है।
मरणोपरांत इम्यूनोहिस्टोकेमिकल विश्लेषण से रेटिना और मस्तिष्क के ऊतकों में VEGFR1 और एक्वापोरिन-4 की समान रूप से बढ़ी हुई अभिव्यक्ति पाई गई है1)। माना जाता है कि रेटिना और मस्तिष्क में समान माइक्रोवैस्कुलर रोग प्रक्रिया होती है। यही मलेरिया रेटिनोपैथी द्वारा सेरेब्रल मलेरिया के निदान का आधार भी है।
Bezzina एट अल. (2024) ने सेरेब्रल मलेरिया से जुड़े मलेरिया रेटिनोपैथी के 41 वर्षीय पुरुष रोगी में, OCT द्वारा बाहरी प्लेक्सीफॉर्म परत (OPL) और बाहरी नाभिकीय परत (ONL) स्तर पर पैची उच्च-परावर्तनशील परिवर्तन, और OCT-A द्वारा गहरे केशिका जाल में रक्त प्रवाह दोष का पता लगाया, और टाइप II तीव्र मैक्यूलर न्यूरोरेटिनोपैथी (AMN) के सह-अस्तित्व की सूचना दी1)। मलेरिया रेटिनोपैथी में पृथक टाइप II AMN की यह पहली रिपोर्ट है।
गहरी केशिका जाल शारीरिक रूप से जलविभाजन क्षेत्र में आता है। प्रारंभिक इस्केमिक परिवर्तन OPL से गहरे तक सीमित होकर टाइप II AMN के रूप में प्रकट होते हैं, और आंतरिक परत की क्षति (सतही और मध्य केशिका जाल का क्षेत्र) अधिक गंभीर इस्केमिया को दर्शा सकती है1)। यदि यह परिकल्पना सही है, तो AMN का प्रकार प्रणालीगत इस्केमिया की गंभीरता का संकेतक हो सकता है।
मलेरिया-स्थानिक क्षेत्रों में, ऑप्थाल्मोस्कोप तक पहुंच भी कठिन है। सीरम बायोमार्कर के माध्यम से निदान पर शोध चल रहा है।
रेटिनल छवियों को कैप्चर करने और स्वचालित विश्लेषण या दूरस्थ विशेषज्ञ समीक्षा के लिए प्रस्तुत करने की विधि की उपयोगिता का मूल्यांकन किया जा रहा है। फंडस परीक्षण उपकरणों का प्रावधान और प्रशिक्षण का प्रसार चुनौतियाँ हैं।
