رتینوپاتی مالاریا (malarial retinopathy) اصطلاحی است برای تغییرات مشخصی که در شبکیه به دنبال عفونت مالاریا (عمدتاً توسط پلاسمودیوم فالسیپاروم Plasmodium falciparum) ایجاد میشود. اولین بار در سال ۱۹۹۳ در کودکان مالاوی گزارش شد.
مالاریای مغزی (cerebral malaria) یک عارضه شدید است که به صورت کما غیرقابل بیدار شدن در بیماران مبتلا به مالاریا تعریف میشود. این عارضه در بیماران مبتلا به مالاریای مغزی و سایر اشکال شدید مالاریا با فراوانی بالا دیده میشود.
بر اساس گزارش جهانی مالاریای سازمان بهداشت جهانی در سال ۲۰۲۳، ۲۴۹ میلیون مورد مالاریا در سراسر جهان گزارش شده است و میزان مرگومیر تخمینی ۱۴.۳ نفر در هر ۱۰۰,۰۰۰ نفر است1). اکثر بیماران در آفریقای جنوب صحرا و جنوب شرق آسیا متمرکز هستند1).
این عارضه بیشتر در عفونت شدید ناشی از پلاسمودیوم فالسیپاروم دیده میشود، اما برخی ویژگیها در عفونت با پلاسمودیوم ویواکس (Plasmodium vivax) نیز گزارش شده است.
در صورت همراهی با مالاریای مغزی، بیمار به دلیل کما قادر به بیان علائم ذهنی نیست. پس از بهبود هوشیاری، ممکن است علائم زیر مشاهده شود.
یافتههای فوندوس معمولاً دوطرفه و متقارن هستند. چهار یافته مشخصه در زیر آورده شده است.
کدری شبکیه
کدری ماکولا: در ناحیه ماکولا به جز فووآ ظاهر میشود. مرز نامشخص و توزیع گسترده دارد.
کدورت محیطی: در برخی موارد فقط در ناحیه محیطی رخ میدهد. معاینه با افتالموسکوپ غیرمستقیم پس از گشاد کردن مردمک برای تشخیص مهم است.
یافتههای آنژیوگرافی فلورسئین: ناحیه کدر با ناحیه بدون پرفیوژن مطابقت دارد.
تغییر رنگ عروق
تغییر رنگ نارنجی تا سفید: عروق شبکیه (بهویژه در محیط) به رنگ نارنجی یا سفید تغییر میکنند.
تغییر رنگ خطی (Tramline): در عروق بزرگتر به صورت خطوط دوگانه دیده میشود.
جمعیت کودکان: تاکنون این یافته فقط در کودکان گزارش شده است.
خونریزی شبکیه
خونریزی با مرکز سفید: مشابه لکههای راث. در موارد شدید، تمام لایههای شبکیه را درگیر میکند.
خونریزی پیششبکیه و زیرشبکیه: خونریزی ممکن است از مرزهای شبکیه فراتر رود.
همبستگی با خونریزی مغزی: تعداد خونریزیهای شبکیه با خونریزی مغزی همبستگی مثبت دارد.
ادم پاپی
ادم دیسک بینایی: در انواع کما از جمله مالاریای مغزی مشاهده میشود.
نشانگر پیشآگهی ضعیف: وجود آن در بیماران مالاریای مغزی با افزایش مرگومیر مرتبط است1).
سایر موارد شامل نیستاگموس، حرکات شناور کره چشم و ادم ماکولای کیستیک ممکن است مشاهده شود.
لکههای پنبهای نیز در برخی بیماران مالاریا ظاهر میشوند، اما برخلاف کدورتهای معمولی رتینوپاتی مالاریا، توزیع واضحتر و محدودتری دارند1).
یافتههای فوندوس معمولاً به صورت دوطرفه و متقارن دیده میشوند. بروز یافتهها تنها در یک چشم نادر است و معاینه فوندوس با گشاد کردن مردمک هر دو چشم برای تشخیص اهمیت دارد.
علت رتینوپاتی مالاریا تجمع گلبولهای قرمز آلوده (sequestration) در ریزعروق شبکیه است. پلاسمودیوم فالسیپاروم شایعترین علت است؛ انگل در داخل گلبول قرمز تکثیر یافته و خواص غشای گلبول قرمز را تغییر میدهد و با چسبیدن به اندوتلیوم عروق، اختلال در گردش خون ریزعروق ایجاد میکند.
عوامل خطر رتینوپاتی مالاریا به شرح زیر است:
در تشخیص مالاریای مغزی، یافتههای شبکیه بسیار مهم هستند. با معاینه با افتالموسکوپ غیرمستقیم پس از گشاد کردن مردمک، چهار یافته مشخصه ذکر شده در بخش یافتههای بالینی تأیید میشوند.
در کودکان مبتلا به کما با پارازیتمی، تشخیص رتینوپاتی مالاریا دارای ارزش اخباری مثبت ۹۵٪ و ارزش اخباری منفی ۹۰٪ برای تشخیص مالاریای مغزی است. در حالی که تشخیص بالینی تنها بر اساس معیارهای WHO بدون معاینه فوندوس، ارزش اخباری مثبت ۷۷٪ دارد.
در مناطق با منابع محدود، تشخیص اشتباه یک مشکل است. در یک مطالعه کالبدشکافی آیندهنگر در مالاوی، ۲۳٪ از کودکان فوتشده با تشخیص مالاریای مغزی، ویژگیهای هیستوپاتولوژیک مالاریای مغزی را نداشتند.
OCT اطلاعات مفیدی برای تشخیص رتینوپاتی مالاریا فراهم میکند.
| یافته OCT | اهمیت |
|---|---|
| کانونهای با بازتابدهی بالا در شبکیه داخلی | تجمع گلبولهای قرمز آلوده در مویرگها |
| بازتاب بالای لایه فیبرهای عصبی شبکیه | انفارکتوس آکسونی |
| نوار بازتابی بالا با حفظ حفره مرکزی | تغییرات ایسکمیک در لایههای داخلی عصبی شبکیه |
در مرور سیستماتیک ویلسون و همکاران، سه نشانگر زیستی اختصاصی OCT فوق گزارش شده است1).
میتواند نقص جریان خون در شبکه مویرگی عمقی را تشخیص دهد1). نواحی فقدان جریان (flow void) در شبکه مویرگی عمقی اطراف حفره مرکزی مشاهده میشود و به عنوان ابزاری برای ارزیابی کمی وسعت ایسکمی ماکولا عمل میکند.
تشخیص افتراقی با بیماریهای زیر ضروری است.
تغییر رنگ نارنجی تا سفید عروق شبکیه برای رتینوپاتی مالاریا اختصاصی است و یافته مهمی در تشخیص افتراقی محسوب میشود.
در مناطق آندمیک مالاریا، آزمایشها و تصویربرداری اغلب در دسترس نیستند. پارازیتمی خون محیطی ممکن است یک یافته اتفاقی باشد. تشخیص رتینوپاتی مالاریا دقت تشخیصی بالایی با ارزش اخباری مثبت ۹۵٪ برای مالاریای مغزی دارد و ابزاری برای بهبود دقت تشخیصی در منابع محدود است.
هیچ درمان اختصاصی برای رتینوپاتی مالاریا وجود ندارد. اساس درمان، درمان سیستمیک ضد مالاریا بر اساس الگوی حساسیت و مقاومت دارویی محلی است.
در مورد یک مرد ۴۱ ساله که توسط Bezzina و همکاران (۲۰۲۴) گزارش شد، بیمار پس از سفر به غرب آفریقا بدون مصرف داروی پیشگیری از مالاریا به مالاریای مغزی مبتلا شد و با آرتسونات، سفتریاکسون، دگزامتازون و آسیکلوویر تحت درمان قرار گرفت 1). پس از یک هفته درمان در بخش مراقبتهای ویژه، لوله تراشه خارج شد و هوشیاری بازگشت.
هیچ درمانی برای خود رتینوپاتی گزارش نشده است. مدیریت محافظهکارانه و پیگیری انجام میشود 1).
اکثر کودکان مبتلا به مالاریای مغزی ظرف ۴۸ ساعت هوشیاری خود را بازمییابند، اما حدود ۱۰٪ دچار نقایص عصبی پایدار میشوند و حدود ۲۰٪ فوت میکنند.
شدت رتینوپاتی با طول مدت کما و خطر مرگ ارتباط دارد. وجود ادم پاپی و کدورت سفید شبکیه محیطی بالاترین خطر نسبی را به همراه دارد.
در بزرگسالان، حتی مالاریای بدون عارضه نیز ممکن است با رتینوپاتی خفیف همراه باشد، اما رتینوپاتی شدیدتر با بیماری سیستمیک وخیمتر مرتبط است.
پاتوفیزیولوژی رتینوپاتی مالاریا بر اساس تجمع (sequestration) گلبولهای قرمز آلوده در ریزعروق شبکیه و مغز است. پاتوفیزیولوژی از سه عامل اصلی زیر تشکیل شده است1).
در نتیجه این موارد، پرفیوژن بافتی کاهش یافته و ایسکمی و آسیب اندام ایجاد میشود.
شبکیه بافتی با بالاترین تراکم پریسیت در بدن است. پریسیتها در تثبیت ریزعروق، تنظیم جریان خون و کنترل رگزایی نقش دارند 2). آستروسیتها با ترشح فاکتورهای تغذیهای، آنتیاکسیدانها و سیتوکینهای التهابی یکپارچگی اتصالات محکم را تنظیم میکنند و سلولهای مولر با احاطه کردن عروق از طریق زوائد خود در تمام لایههای شبکیه، نفوذپذیری سلولهای اندوتلیال را از طریق ترشح گلیوترانسمیترها تنظیم میکنند 2).
مطالعات روی مدلهای موشی نشان داده است که انگل مالاریا از سد خونی-شبکیه عبور کرده و احتمالاً از طریق سلولهای گلیال مولر به شبکیه عصبی نفوذ میکند.
در بیماران مبتلا به مالاریای مغزی، لختههای متشکل از فیبرین و پلاکت تشکیل میشود. ترومبوز ریزعروق شبکیه باعث ایسکمی و هیپوکسی شده و منجر به ادم داخل سلولی و از دست دادن شفافیت شبکیه میشود.
علت آن احتمالاً کاهش شدید سطح هموگلوبین در گلبولهای قرمز آلودهای است که در مویرگهای شبکیه و انشعابات عروق محیطی شبکیه تجمع مییابند.
تحلیلهای ایمونوهیستوشیمی پس از مرگ نشان داده است که بیان VEGFR1 و آکواپورین ۴ در بافت شبکیه و مغز به طور مشابه افزایش یافته است1). تصور میشود که شبکیه و مغز دارای میکروواسکولوپاتی مشترک هستند. این اساس تشخیص مالاریای مغزی از طریق رتینوپاتی مالاریا است.
بزینا و همکاران (2024) در یک مورد مرد 41 ساله مبتلا به رتینوپاتی مالاریا همراه با مالاریای مغزی، با استفاده از OCT تغییرات هایپررفرکتیو پچشکل در سطح لایه شبکهای خارجی (OPL) و لایه دانهای خارجی (ONL) و با OCT-A نقص جریان خون در شبکه مویرگی عمقی را تشخیص داده و همراهی با نکروز حاد ماکولار نوع II (AMN) را گزارش کردند1). این اولین گزارش از AMN نوع II منفرد در رتینوپاتی مالاریا است.
شبکه مویرگی عمقی از نظر آناتومیک در ناحیه حوضه آبریز قرار دارد. تغییرات ایسکمیک اولیه ممکن است به صورت AMN نوع II در عمق لایه OPL محدود شده و آسیب لایههای داخلی (ناحیه شبکه مویرگی سطحی و میانی) ممکن است نشاندهنده ایسکمی شدیدتر باشد1). اگر این فرضیه درست باشد، نوع AMN میتواند به عنوان شاخصی از شدت ایسکمی سیستمیک عمل کند.
در مناطق بومی مالاریا، حتی دسترسی به افتالموسکوپ مستقیم دشوار است. تحقیقات در مورد تشخیص با استفاده از نشانگرهای زیستی سرمی در حال انجام است.
مفید بودن روش تصویربرداری از شبکیه و ارسال آن برای تحلیل خودکار یا بررسی از راه دور توسط متخصصان در حال بررسی است. تأمین تجهیزات معاینه فوندوس و گسترش آموزش چالشهایی هستند.
