Sıtma retinopatisi, sıtma enfeksiyonu (çoğunlukla Plasmodium falciparum kaynaklı) ile ilişkili olarak retinada ortaya çıkan karakteristik değişikliklerin genel adıdır. İlk olarak 1993 yılında Malavi’deki çocuklarda tanımlanmıştır.
Serebral sıtma, sıtma enfeksiyonu olan hastalarda uyandırılamayan koma olarak tanımlanan ciddi bir komplikasyondur. Serebral sıtma ve diğer şiddetli sıtma türlerinde sık görülür.
2023 Dünya Sağlık Örgütü Dünya Sıtma Raporu’na göre, dünya genelinde 249 milyon sıtma vakası bildirilmiş olup tahmini ölüm oranı 100.000 kişi başına 14,3’tür1). Hastaların çoğunluğu Sahra Altı Afrika ve Güneydoğu Asya’da yoğunlaşmıştır1).
En sık Plasmodium falciparum kaynaklı şiddetli enfeksiyonlarda görülmekle birlikte, Plasmodium vivax enfeksiyonunda da bazı özellikler bildirilmiştir.
Serebral sıtmaya bağlı olarak hasta komada olduğu için subjektif semptomların bildirilmesi zordur. Bilinç düzeldikten sonra aşağıdaki semptomlar görülebilir.
Fundus bulguları genellikle iki taraflı simetriktir. Karakteristik dört bulgu aşağıda gösterilmiştir.
Retinal Beyazlaşma
Maküler beyazlaşma: Fovea hariç makula bölgesinde görülür. Sınırları belirsiz ve yaygın dağılımlıdır.
Periferik bulanıklık: Bazı vakalarda sadece periferde görülür. Tanıda dilatasyon altında indirekt oftalmoskopi önemlidir.
Floresein anjiyografi bulguları: Bulanık alanlar perfüzyonsuz bölgelere karşılık gelir.
Damar Renk Değişikliği
Turuncu-beyaz renk değişikliği: Retina damarları (özellikle periferde) turuncu veya beyaz renge döner.
Tramvay hattı benzeri renk değişikliği: Kalın damarlarda çift kontur olarak görülür.
Pediatrik popülasyon: Bu bulgu şimdiye kadar sadece çocuklarda bildirilmiştir.
Retina Kanaması
Beyaz merkezli kanama: Roth lekesine benzer kanama. Ağır vakalarda tüm retina katmanlarını etkiler.
Retina önü ve retina altı kanaması: Kanama, retinanın sınırlarını aşarak yayılabilir.
Beyin kanaması ile ilişki: Retina kanamalarının sayısı, beyin kanaması ile pozitif korelasyon gösterir.
Papil ödemi
Optik disk ödemi: Serebral malaria dahil çeşitli koma durumlarında görülür.
Kötü prognoz göstergesi: Serebral malaria hastalarında varlığı, artmış mortalite ile ilişkilidir1).
Ayrıca nistagmus, göz küresi yüzme hareketleri ve kistoid makula ödemi görülebilir.
Pamuk yünü benzeri lekeler de bazı malaria hastalarında ortaya çıkar, ancak malaria retinopatisindeki tipik beyazlaşmadan farklı olarak daha belirgin ve sınırlı bir dağılım gösterir1).
Fundus bulguları genellikle her iki gözde simetrik olarak görülür. Tek gözde bulgu görülmesi nadirdir ve tanı için her iki gözün dilatasyonlu fundus muayenesi önemlidir.
Malarya retinopatisinin nedeni, retinal mikrovasküler sistemde enfekte eritrositlerin birikmesidir (sekestrasyon). En yaygın neden Plasmodium falciparum’dur; eritrosit içinde çoğalan parazit, eritrosit membranının fiziksel özelliklerini değiştirerek vasküler endotelyuma yapışır ve mikrodolaşım bozukluğuna yol açar.
Malarya retinopatisinin risk faktörleri şunlardır:
Beyin sıtması tanısında retina bulguları son derece önemlidir. Pupil genişletilerek yapılan indirekt oftalmoskopi ile klinik bulgular bölümünde belirtilen 4 karakteristik bulgu değerlendirilir.
Parazitemi ile birlikte koma halindeki çocuklarda sıtma retinopatisi saptanması durumunda, beyin sıtması tanısı için pozitif prediktif değer %95, negatif prediktif değer %90’dır. Buna karşılık, pupil genişletilerek göz dibi muayenesi yapılmadan yalnızca DSÖ kriterleriyle klinik tanı konulduğunda pozitif prediktif değer %77’de kalmaktadır.
Kaynakların kısıtlı olduğu bölgelerde yanlış tanı bir sorundur. Malavi’de yapılan ileriye dönük bir otopsi çalışmasında, serebral sıtma tanısı konan ölen çocukların %23’ünde serebral sıtmanın histopatolojik özellikleri bulunmamıştır.
OKT, sıtma retinopatisi tanısında faydalı bilgiler sağlar.
| OKT bulgusu | Anlamı |
|---|---|
| İç retinada yüksek yansıtıcılıklı odaklar | Enfekte eritrositlerin kılcal damar içinde birikmesi |
| Retina sinir lifi tabakasında yüksek yansıma | Akson enfarktüsü |
| Fovea koruyan yüksek yansıma bandı | Nöral retina iç tabakasında iskemik değişiklik |
Wilson ve arkadaşlarının sistematik derlemesinde yukarıdaki üç spesifik OCT biyobelirteci rapor edilmiştir1).
Derin kapiller pleksustaki kan akımı defektlerini tespit edebilir1). Fovea çevresindeki derin kapiller pleksusta akım boşlukları (flow void) gözlenir ve maküler iskemi alanının kantitatif değerlendirilmesini sağlar.
Aşağıdaki hastalıklarla ayırıcı tanı yapılmalıdır.
Retina damarlarında turuncu-beyaz renk değişikliği sıtma retinopatisi için karakteristiktir ve ayırıcı tanıda önemli bir bulgudur.
Sıtmanın endemik olduğu bölgelerde laboratuvar ve görüntüleme tetkikleri genellikle mevcut değildir. Periferik kanda parazitemi rastlantısal bir bulgu olabilir. Sıtma retinopatisinin saptanması, serebral sıtma için %95 pozitif prediktif değerle yüksek tanı doğruluğu gösterir ve sınırlı kaynaklarla tanı doğruluğunu artıran bir yöntemdir.
Sıtma retinopatisi için spesifik bir tedavi yoktur. Tedavinin temeli, yerel ilaç duyarlılık ve direnç paternlerine dayanan sistemik antimalaryal tedavidir.
Bezzina ve arkadaşları (2024) tarafından bildirilen 41 yaşındaki bir erkek hastada, Batı Afrika seyahati sonrası sıtma profilaksisi almadan serebral sıtma gelişmiş ve artesunat, seftriakson, deksametazon ve asiklovir ile tedavi edilmiştir1). Yoğun bakım ünitesinde bir haftalık tedavinin ardından ekstübe edilmiş ve bilinci geri dönmüştür.
Retinopatinin kendisi için bildirilmiş bir tedavi yoktur. Koruyucu yönetim ve takip önerilir1).
Serebral sıtmalı çocukların çoğu 48 saat içinde bilincini geri kazanır, ancak yaklaşık %10’unda kalıcı nörolojik defisitler gelişir ve yaklaşık %20’si ölür.
Retinopatinin şiddeti, koma süresi ve ölüm riski ile ilişkilidir. Optik disk ödemi ve periferik retinal beyazlaşmanın varlığı en yüksek göreceli riski taşır.
Erişkinlerde komplikasyonsuz sıtmada bile hafif retinopati görülebilir, ancak daha şiddetli retinopati daha ağır sistemik hastalıkla ilişkilidir.
Malarya retinopatisinin patogenezi, enfekte eritrositlerin retina ve beyin mikrovaskülatüründe birikmesine (sekestrasyon) dayanır. Patofizyoloji aşağıdaki üç ana faktörden oluşur1).
Bu sonuçlar, doku perfüzyonunun azalmasına, iskemiye ve organ hasarına neden olur.
Retina, vücutta perisit yoğunluğu en yüksek olan dokudur; perisitler mikrovasküler stabilizasyon, kan akışı düzenlenmesi ve anjiyogenez kontrolünde rol oynar 2). Astrositler, besin faktörleri, antioksidanlar ve inflamatuar sitokinler salgılayarak sıkı bağlantıların bütünlüğünü düzenler; Müller hücreleri ise tüm retina katmanlarında ayak uzantıları aracılığıyla damarları sarar ve gliyeotransmitter salınımı yoluyla endotel hücre geçirgenliğini düzenler 2).
Fare modellerinde yapılan çalışmalar, sıtma parazitlerinin kan-retina bariyerini geçerek, muhtemelen Müller glial hücreleri aracılığıyla nöral retinaya sızdığını ortaya koymuştur.
Serebral sıtma hastalarında fibrin ve trombositlerden oluşan trombüsler oluşur. Retinal mikrovasküler tromboz, iskemi ve hipoksiyi tetikleyerek hücre içi ödem ve retina şeffaflığının kaybına yol açar.
Retina kılcal damarlarında ve periferik retina damarlarının dallanma noktalarında biriken enfekte eritrositlerde hemoglobin seviyelerinin ciddi şekilde azalmasının neden olduğu düşünülmektedir.
Postmortem immünohistokimyasal analizler, retina ve beyin dokusunda VEGFR1 ve aquaporin 4 ekspresyonunda benzer artışlar olduğunu göstermiştir1). Retina ve beynin ortak bir mikrovasküler patolojiye sahip olduğu düşünülmektedir. Bu, malarya retinopatisi yoluyla serebral malarya tanısının temelini oluşturur.
Bezzina ve ark. (2024), serebral malaryaya bağlı malarya retinopatisi olan 41 yaşında bir erkek hastada, OCT’de dış pleksiform tabaka (OPL) ve dış nükleer tabaka (ONL) seviyesinde yama şeklinde hiperreflektif değişiklikler ve OCT-A’da derin kapiller pleksusta perfüzyon defekti tespit ederek tip II akut maküler nöroretinopati (AMN) birlikteliğini bildirmiştir1). Bu vaka, malarya retinopatisi ile ilişkili izole tip II AMN’nin ilk raporudur.
Derin kapiller pleksus anatomik olarak bir su havzası bölgesine karşılık gelir. Erken iskemik değişiklikler OPL’nin derininde sınırlı kalıp tip II AMN olarak ortaya çıkabilir ve iç katman hasarı (yüzeyel ve orta kapiller pleksus alanları) daha şiddetli iskemiyi yansıtabilir 1). Bu hipotez doğruysa, AMN’nin alt tipi sistemik iskemi şiddetinin bir göstergesi olabilir.
Sıtmanın endemik olduğu bölgelerde, dolaylı oftalmoskopa erişim bile zordur. Serum biyobelirteçleri ile tanı konusunda araştırmalar devam etmektedir.
Retina görüntülerinin çekilip otomatik analiz veya uzaktan uzman incelemesine sunulması yönteminin faydası araştırılmaktadır. Fundus muayene cihazlarının sağlanması ve eğitimin yaygınlaştırılması zorluklardır.
