โรคจอประสาทตาอักเสบจากมาลาเรีย (malarial retinopathy) เป็นคำรวมสำหรับการเปลี่ยนแปลงลักษณะเฉพาะที่เกิดขึ้นในจอประสาทตาจากการติดเชื้อมาลาเรีย (ส่วนใหญ่เกิดจากเชื้อ Plasmodium falciparum) รายงานครั้งแรกในเด็กที่ประเทศมาลาวีเมื่อปี พ.ศ. 2536
โรคมาลาเรียขึ้นสมอง (cerebral malaria) เป็นภาวะแทรกซ้อนรุนแรงที่นิยามว่าเป็นการหมดสติที่ไม่สามารถปลุกให้ตื่นได้ในผู้ป่วยติดเชื้อมาลาเรีย พบได้บ่อยในผู้ป่วยโรคมาลาเรียขึ้นสมองและโรคมาลาเรียชนิดรุนแรงอื่นๆ
ตามรายงานมาลาเรียโลกขององค์การอนามัยโลกปี พ.ศ. 2566 มีรายงานผู้ป่วยมาลาเรีย 249 ล้านรายทั่วโลก โดยมีอัตราการเสียชีวิตประมาณ 14.3 คนต่อประชากร 100,000 คน1) ผู้ป่วยส่วนใหญ่อยู่ในแถบแอฟริกาใต้สะฮาราและเอเชียตะวันออกเฉียงใต้1)
พบมากที่สุดในการติดเชื้อรุนแรงจากเชื้อ Plasmodium falciparum แต่ก็มีรายงานลักษณะบางอย่างในการติดเชื้อ Plasmodium vivax เช่นกัน
ในกรณีที่เกี่ยวข้องกับมาลาเรียในสมอง ผู้ป่วยอยู่ในภาวะโคม่า จึงไม่สามารถบอกอาการได้ หลังจากฟื้นคืนสติอาจพบอาการดังต่อไปนี้
การตรวจพบในจอประสาทตามักจะสมมาตรกันทั้งสองข้าง ลักษณะสำคัญ 4 ประการมีดังนี้
จอประสาทตาขุ่นขาว
จอประสาทตาส่วนกลางขุ่นขาว : ปรากฏในบริเวณจอประสาทตาส่วนกลางยกเว้นรอยบุ๋มจอตา ขอบเขตไม่ชัดเจนและกระจายเป็นบริเวณกว้าง
ความขุ่นบริเวณรอบนอก: บางกรณีเกิดขึ้นเฉพาะบริเวณรอบนอก การตรวจด้วยจอประสาทตาชนิดกลับภาพภายใต้การขยายม่านตามีความสำคัญต่อการวินิจฉัย
ผลการตรวจหลอดเลือดด้วยฟลูออเรสซีน: บริเวณที่ขุ่นสอดคล้องกับบริเวณที่ไม่มีเลือดไปเลี้ยง
การเปลี่ยนสีของหลอดเลือด
การเปลี่ยนสีเป็นสีส้มถึงสีขาว: หลอดเลือดจอประสาทตา (โดยเฉพาะบริเวณรอบนอก) เปลี่ยนเป็นสีส้มหรือสีขาว
การเปลี่ยนสีแบบรางรถราง: ในหลอดเลือดขนาดใหญ่จะเห็นเป็นเส้นขอบสองชั้น
ในกลุ่มเด็ก: จนถึงปัจจุบันพบอาการนี้เฉพาะในเด็กเท่านั้น
เลือดออกในจอประสาทตา
เลือดออกที่มีจุดศูนย์กลางสีขาว: คล้ายจุด Roth ในกรณีรุนแรงอาจลามไปทั่วทุกชั้นของจอประสาทตา
เลือดออกก่อนจอตาและใต้จอตา: เลือดออกอาจลามเกินขอบเขตของจอตา
ความสัมพันธ์กับเลือดออกในสมอง: จำนวนเลือดออกในจอตามีความสัมพันธ์เชิงบวกกับเลือดออกในสมอง
papilledema
papilledema: พบได้ในภาวะโคม่าแบบต่างๆ รวมถึงมาลาเรียในสมอง
ตัวบ่งชี้พยากรณ์โรคไม่ดี: การมี papilledema ในผู้ป่วยมาลาเรียในสมองสัมพันธ์กับอัตราการเสียชีวิตที่เพิ่มขึ้น1)
นอกจากนี้ อาจพบอาตา (nystagmus) การเคลื่อนไหวลอยของลูกตา (ocular floating movement) และจอตาบวมน้ำแบบถุง (cystoid macular edema)
รอยโรคสีขาวคล้ายสำลี (cotton-wool spots) ก็พบได้ในผู้ป่วยมาลาเรียบางราย แต่แตกต่างจากรอยขุ่นขาวทั่วไปของมาลาเรียจอตา โดยมีการกระจายที่ชัดเจนและจำกัดมากกว่า1)
โดยทั่วไปแล้วการตรวจพบจอประสาทตามักพบในตาทั้งสองข้างอย่างสมมาตร การพบเฉพาะตาข้างเดียวนั้นพบได้น้อย และการตรวจตาทั้งสองข้างภายใต้การขยายม่านตามีความสำคัญต่อการวินิจฉัย
สาเหตุของจอประสาทตาอักเสบจากมาลาเรียคือการสะสมของเม็ดเลือดแดงที่ติดเชื้อในหลอดเลือดขนาดเล็กของจอประสาทตา (sequestration) เชื้อพลาสโมเดียมฟัลซิพารัมเป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุด โดยเชื้อที่เพิ่มจำนวนในเม็ดเลือดแดงจะเปลี่ยนแปลงคุณสมบัติของเยื่อหุ้มเม็ดเลือดแดง ทำให้เกาะติดกับผนังหลอดเลือดและก่อให้เกิดการไหลเวียนเลือดผิดปกติในหลอดเลือดขนาดเล็ก
ปัจจัยเสี่ยงของจอประสาทตาอักเสบจากมาลาเรียมีดังนี้
ในการวินิจฉัยโรคมาลาเรียในสมอง การตรวจพบที่จอประสาทตามีความสำคัญอย่างยิ่ง การตรวจด้วยกล้องตรวจตาชนิดกลับภาพภายใต้การขยายม่านตาจะช่วยยืนยันลักษณะเฉพาะ 4 ประการที่กล่าวถึงในหัวข้อ อาการทางคลินิก
ในเด็กที่อยู่ในภาวะโคม่าร่วมกับมีปรสิตในเลือด หากตรวจพบจอประสาทตาอักเสบจากมาลาเรีย ค่าความแม่นยำเชิงบวกในการวินิจฉัยโรคมาลาเรียในสมองคือ 95% และค่าความแม่นยำเชิงลบคือ 90% ในขณะที่การวินิจฉัยทางคลินิกโดยใช้เกณฑ์ขององค์การอนามัยโลกโดยไม่ตรวจอวัยวะภายในลูกตาภายใต้การขยายม่านตา จะให้ค่าความแม่นยำเชิงบวกเพียง 77%
ในพื้นที่ที่ขาดแคลนทรัพยากร การวินิจฉัยผิดพลาดเป็นปัญหา ในการศึกษาทางกายวิภาคแบบไปข้างหน้าในมาลาวี พบว่าเด็กที่เสียชีวิตซึ่งได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคสมองมาลาเรีย 23% ไม่มีลักษณะทางจุลพยาธิวิทยาของโรคสมองมาลาเรีย
OCT ให้ข้อมูลที่เป็นประโยชน์ในการวินิจฉัยจอประสาทตาอักเสบจากมาลาเรีย
| ผลการตรวจ OCT | ความสำคัญ |
|---|---|
| จุดสะท้อนแสงสูงในจอประสาทตาชั้นใน | การสะสมของเม็ดเลือดแดงที่ติดเชื้อในเส้นเลือดฝอย |
| การสะท้อนสูงของชั้นเส้นใยประสาทจอตา | ภาวะขาดเลือดของแอกซอน |
| แถบสะท้อนสูงที่คงสภาพรอยบุ๋มจอตา | การเปลี่ยนแปลงขาดเลือดของชั้นจอตาชั้นใน |
การทบทวนอย่างเป็นระบบของ Wilson และคณะรายงานตัวบ่งชี้ทางชีวภาพ OCT ที่จำเพาะทั้งสามประการข้างต้น1)
สามารถตรวจพบการขาดการไหลเวียนเลือดในหลอดเลือดฝอยชั้นลึก1) พบพื้นที่ไร้การไหลเวียน (flow void) ในหลอดเลือดฝอยชั้นลึกรอบรอยบุ๋มจอตา ซึ่งเป็นเครื่องมือในการประเมินปริมาณการขาดเลือดในบริเวณจอตาส่วนกลาง
จำเป็นต้องแยกโรคจากโรคต่อไปนี้
การเปลี่ยนสีของหลอดเลือดจอประสาทตาเป็นสีส้มถึงขาวเป็นลักษณะเฉพาะของจอประสาทตาอักเสบจากมาลาเรีย ซึ่งเป็นข้อค้นพบสำคัญในการแยกโรค
ในพื้นที่ระบาดของมาลาเรีย มักไม่สามารถเข้าถึงการตรวจทางห้องปฏิบัติการและการถ่ายภาพวินิจฉัยได้ การมีปรสิตในเลือดส่วนปลายอาจเป็นเพียงการพบโดยบังเอิญ การตรวจพบจอประสาทตาอักเสบจากมาลาเรียมีความแม่นยำในการวินิจฉัยโรคมาลาเรียในสมองสูงถึง 95% (positive predictive value) ซึ่งเป็นวิธีการที่ช่วยเพิ่มความแม่นยำในการวินิจฉัยในพื้นที่ที่มีทรัพยากรจำกัด
ไม่มีการรักษาเฉพาะสำหรับจอประสาทตาอักเสบจากมาลาเรีย การรักษาหลักคือการให้ยาต้านมาลาเรียทั่วร่างกายตามรูปแบบความไวและดื้อยาของยาในท้องถิ่น
ในรายงานของ Bezzina และคณะ (2024) กรณีผู้ป่วยชายอายุ 41 ปี หลังจากเดินทางไปแอฟริกาตะวันตกโดยไม่ได้รับประทานยาป้องกันมาลาเรีย เกิดโรคมาลาเรียในสมอง และได้รับการรักษาด้วย artesunate, ceftriaxone, dexamethasone และ acyclovir 1) หลังการรักษาในห้องผู้ป่วยหนักเป็นเวลา 1 สัปดาห์ ผู้ป่วยสามารถถอดท่อช่วยหายใจและฟื้นคืนสติได้
ยังไม่มีรายงานการรักษาโรคจอประสาทตาโดยตรง การจัดการแบบประคับประคองและการติดตามผลเป็นแนวทางที่ดำเนินการ1)
เด็กส่วนใหญ่ที่เป็นโรคมาลาเรียในสมองจะฟื้นคืนสติภายใน 48 ชั่วโมง แต่ประมาณ 10% จะมีความบกพร่องทางระบบประสาทที่คงอยู่ และประมาณ 20% เสียชีวิต
ความรุนแรงของจอประสาทตาอักเสบมีความสัมพันธ์กับระยะเวลาของการหมดสติและความเสี่ยงต่อการเสียชีวิต การมี papilledema และ retinal whitening บริเวณรอบนอกมีความสัมพันธ์กับความเสี่ยงสัมพัทธ์สูงที่สุด
ในผู้ใหญ่ แม้แต่มาลาเรียที่ไม่ซับซ้อนก็อาจพบจอประสาทตาอักเสบเล็กน้อยได้ แต่จอประสาทตาอักเสบที่รุนแรงกว่ามักสัมพันธ์กับโรคทางระบบที่รุนแรงกว่า
พยาธิสภาพของจอประสาทตาจากมาลาเรียเกิดจากการสะสมของเม็ดเลือดแดงที่ติดเชื้อ (sequestration) ในระบบหลอดเลือดขนาดเล็กของจอประสาทตาและสมอง พยาธิสรีรวิทยาประกอบด้วยปัจจัยหลัก 3 ประการดังต่อไปนี้1)
ผลที่ตามมาคือการไหลเวียนของเนื้อเยื่อลดลง ทำให้เกิดภาวะขาดเลือดและความเสียหายของอวัยวะ
จอประสาทตาเป็นเนื้อเยื่อที่มีความหนาแน่นของเพอริไซต์สูงที่สุดในร่างกาย โดยเพอริไซต์มีบทบาทในการรักษาเสถียรภาพของหลอดเลือดขนาดเล็ก ควบคุมการไหลเวียนเลือด และควบคุมการสร้างหลอดเลือดใหม่2) แอสโตรไซต์จะปล่อยปัจจัยทางโภชนาการ สารต้านอนุมูลอิสระ และไซโตไคน์ที่ก่อให้เกิดการอักเสบเพื่อควบคุมความสมบูรณ์ของรอยต่อแน่น (tight junction) ส่วนเซลล์มุลเลอร์จะล้อมรอบหลอดเลือดด้วยส่วนขยายของเซลล์ (foot processes) ตลอดทุกชั้นของจอประสาทตา และควบคุมการซึมผ่านของเซลล์บุผนังหลอดเลือดผ่านการปล่อยกลิโอทรานสมิตเตอร์2)
การศึกษาในแบบจำลองหนูพบว่าเชื้อมาลาเรียสามารถผ่านอุปสรรคเลือด-จอประสาทตาและบุกรุกเข้าไปในชั้นประสาทจอประสาทตา ซึ่งอาจผ่านทางเซลล์มุลเลอร์เกลีย
ในผู้ป่วยสมองมาลาเรีย จะเกิดลิ่มเลือดที่ประกอบด้วยไฟบรินและเกล็ดเลือด การเกิดลิ่มเลือดในหลอดเลือดขนาดเล็กของจอประสาทตาทำให้เกิดภาวะขาดเลือดและขาดออกซิเจน ส่งผลให้เกิดอาการบวมน้ำภายในเซลล์และสูญเสียความโปร่งใสของจอประสาทตา
สาเหตุอาจเกิดจากระดับฮีโมโกลบินที่ลดลงอย่างมากในเม็ดเลือดแดงที่ติดเชื้อซึ่งสะสมอยู่ที่หลอดเลือดฝอยจอประสาทตาหรือจุดแยกของหลอดเลือดจอประสาทตาส่วนปลาย
การวิเคราะห์ทางอิมมูโนฮิสโตเคมีหลังการเสียชีวิตพบว่ามีการแสดงออกของ VEGFR1 และอควาพอริน 4 ที่เพิ่มขึ้นในเนื้อเยื่อจอประสาทตาและเนื้อเยื่อสมองในลักษณะเดียวกัน1) เชื่อกันว่าจอประสาทตาและสมองมีพยาธิสภาพของหลอดเลือดขนาดเล็กร่วมกัน ซึ่งเป็นพื้นฐานของการวินิจฉัยโรคมาลาเรียในสมองจากจอประสาทตาอักเสบจากมาลาเรีย
Bezzina และคณะ (2024) รายงานกรณีผู้ป่วยชายอายุ 41 ปีที่เป็นโรคจอประสาทตาจากมาลาเรียร่วมกับมาลาเรียในสมอง โดยพบการเปลี่ยนแปลงแบบสะท้อนแสงสูงเป็นหย่อมๆ ที่ชั้น plexiform ชั้นนอก (OPL) และชั้นนิวเคลียสชั้นนอก (ONL) จากการตรวจ OCT และพบการขาดการไหลเวียนเลือดในหลอดเลือดฝอยชั้นลึกจากการตรวจ OCT-A ซึ่งบ่งชี้ถึงภาวะจอประสาทตาอักเสบเฉียบพลันชนิดที่ 2 (AMN) ร่วมด้วย1) รายงานนี้เป็นรายงานแรกของ AMN ชนิดที่ 2 ที่เกิดขึ้นเดี่ยวๆ ในโรคจอประสาทตาจากมาลาเรีย
ช่องเส้นเลือดฝอยส่วนลึกเป็นบริเวณ watershed ทางกายวิภาค การเปลี่ยนแปลงของภาวะขาดเลือดในระยะแรกจะจำกัดอยู่ลึกกว่า OPL และปรากฏเป็น AMN ชนิด II ส่วนความเสียหายของชั้นใน (บริเวณช่องเส้นเลือดฝอยชั้นผิวและชั้นกลาง) อาจสะท้อนถึงภาวะขาดเลือดที่รุนแรงกว่า 1) หากสมมติฐานนี้ถูกต้อง ชนิดของ AMN อาจเป็นตัวบ่งชี้ความรุนแรงของภาวะขาดเลือดทั่วร่างกาย
ในพื้นที่ระบาดของมาลาเรีย แม้แต่การเข้าถึงกล้องตรวจตาชนิดกลับภาพก็ยังเป็นเรื่องยาก การวิจัยเกี่ยวกับการวินิจฉัยโดยใช้ไบโอมาร์กเกอร์ในซีรัมกำลังดำเนินอยู่
กำลังมีการศึกษาประโยชน์ของวิธีการถ่ายภาพจอประสาทตาแล้วส่งไปวิเคราะห์อัตโนมัติหรือให้ผู้เชี่ยวชาญทางไกลตรวจสอบ การจัดหาอุปกรณ์ตรวจตาและการฝึกอบรมให้แพร่หลายเป็นความท้าทาย
