Retinopati malaria (malarial retinopathy) adalah istilah umum untuk perubahan khas pada retina yang terjadi akibat infeksi malaria (terutama oleh Plasmodium falciparum). Pertama kali dilaporkan pada anak-anak di Malawi pada tahun 1993.
Malaria serebral (cerebral malaria) adalah komplikasi serius yang didefinisikan sebagai koma yang tidak dapat dibangunkan pada pasien dengan infeksi malaria. Kondisi ini sering ditemukan pada pasien malaria serebral atau malaria berat lainnya.
Menurut Laporan Malaria Dunia WHO tahun 2023, terdapat 249 juta kasus malaria di seluruh dunia, dengan perkiraan angka kematian 14,3 per 100.000 penduduk1). Sebagian besar pasien terkonsentrasi di Afrika sub-Sahara dan Asia Tenggara1).
Paling sering disebabkan oleh infeksi berat Plasmodium falciparum, namun beberapa ciri juga telah dilaporkan pada infeksi Plasmodium vivax.
Jika terkait dengan malaria serebral, pasien berada dalam keadaan koma sehingga sulit untuk mengeluhkan gejala subjektif. Setelah kesadaran pulih, gejala berikut dapat ditemukan.
Temuan fundus biasanya simetris bilateral. Empat temuan khas ditunjukkan di bawah ini.
Kekeruhan Retina
Kekeruhan makula: Muncul di area makula kecuali fovea. Distribusi luas dengan batas tidak jelas.
Kekeruhan perifer: Kadang hanya terjadi di bagian perifer. Pemeriksaan oftalmoskopi indirek setelah dilatasi pupil penting untuk diagnosis.
Temuan angiografi fluoresensi: Area kekeruhan sesuai dengan area non-perfusi.
Perubahan Warna Pembuluh Darah
Perubahan warna oranye hingga putih: Pembuluh darah retina (terutama di perifer) berubah warna menjadi oranye atau putih.
Perubahan warna seperti jalur trem: Pada pembuluh darah besar, tampak sebagai kontur ganda.
Populasi anak: Hingga saat ini, temuan ini hanya dilaporkan pada anak-anak.
Perdarahan Retina
Perdarahan dengan pusat putih: Mirip dengan bercak Roth. Pada kasus berat, melibatkan seluruh lapisan retina.
Perdarahan preretina dan subretina: Perdarahan dapat meluas melampaui batas retina.
Korelasi dengan perdarahan otak: Jumlah perdarahan retina berkorelasi positif dengan perdarahan otak.
Edema papil
Edema papil saraf optik: Ditemukan pada berbagai jenis koma, termasuk malaria serebral.
Indikator prognosis buruk: Keberadaannya pada pasien malaria serebral dikaitkan dengan peningkatan angka kematian1).
Selain itu, nistagmus, gerakan mata mengambang, dan edema makula kistik kadang ditemukan.
Bercak putih seperti kapas juga muncul pada beberapa pasien malaria, tetapi berbeda dengan kekeruhan khas retinopati malaria, distribusinya lebih jelas dan terlokalisasi1).
Temuan fundus biasanya ditemukan simetris pada kedua mata. Temuan hanya pada satu mata jarang terjadi, dan pemeriksaan fundus dengan pupil dilatasi pada kedua mata penting untuk diagnosis.
Penyebab retinopati malaria adalah akumulasi (sequestration) eritrosit yang terinfeksi di mikrovaskular retina. Plasmodium falciparum adalah penyebab paling umum, di mana parasit yang berkembang biak di dalam eritrosit mengubah sifat membran eritrosit dan menempel pada endotel vaskular, menyebabkan gangguan mikrosirkulasi.
Faktor risiko retinopati malaria adalah sebagai berikut.
Dalam diagnosis malaria serebral, temuan retina sangat penting. Dengan pemeriksaan oftalmoskop binokular tidak langsung setelah dilatasi pupil, konfirmasi empat temuan khas yang dijelaskan di bagian Temuan Klinis.
Pada anak-anak dengan koma dan parasitemia, jika ditemukan retinopati malaria, nilai prediksi positif untuk diagnosis malaria serebral adalah 95%, dan nilai prediksi negatif adalah 90%. Sebaliknya, jika diagnosis klinis hanya berdasarkan kriteria WHO tanpa pemeriksaan fundus dengan dilatasi pupil, nilai prediksi positif hanya 77%.
Di daerah dengan sumber daya terbatas, kesalahan diagnosis menjadi masalah. Dalam studi otopsi prospektif di Malawi, 23% anak yang meninggal dengan diagnosis malaria serebral tidak memiliki ciri histopatologis malaria serebral.
OCT memberikan informasi yang berguna untuk diagnosis retinopati malaria.
| Temuan OCT | Makna |
|---|---|
| Fokus reflektif tinggi pada retina dalam | Akumulasi sel darah merah terinfeksi di kapiler |
| Hiperreflektif pada lapisan serabut saraf retina | Infark aksonal |
| Pita hiperreflektif dengan preservasi fovea | Perubahan iskemik pada lapisan retina dalam |
Dalam tinjauan sistematis oleh Wilson dkk., tiga biomarker OCT spesifik tersebut telah dilaporkan1).
Dapat mendeteksi defek aliran darah pada pleksus kapiler dalam1). Area hilangnya aliran darah (flow void) diamati pada pleksus kapiler dalam di sekitar fovea, yang menjadi sarana untuk mengevaluasi luas iskemia makula secara kuantitatif.
Perlu dibedakan dengan penyakit-penyakit berikut.
Perubahan warna pembuluh darah retina menjadi oranye hingga putih merupakan ciri khas retinopati malaria dan merupakan temuan penting dalam diagnosis banding.
Di daerah endemis malaria, pemeriksaan laboratorium dan pencitraan sering tidak tersedia. Parasitemia darah tepi dapat merupakan temuan insidental. Deteksi retinopati malaria memiliki akurasi diagnostik tinggi dengan nilai prediksi positif 95% untuk malaria serebral, sehingga menjadi sarana untuk meningkatkan akurasi diagnostik dengan sumber daya terbatas.
Tidak ada terapi spesifik untuk retinopati malaria. Dasar pengobatan adalah terapi antimalaria sistemik berdasarkan pola sensitivitas dan resistensi obat di daerah setempat.
Kasus yang dilaporkan oleh Bezzina dkk. (2024) pada seorang pria berusia 41 tahun, setelah bepergian ke Afrika Barat tanpa mengonsumsi obat profilaksis antimalaria, ia mengalami malaria serebral dan diobati dengan artesunate, ceftriaxone, deksametason, dan asiklovir 1). Setelah perawatan selama satu minggu di unit perawatan intensif, ia diekstubasi dan kesadarannya pulih.
Belum ada laporan mengenai pengobatan untuk retinopati itu sendiri. Manajemen konservatif dan observasi dilakukan1).
Sebagian besar anak dengan malaria serebral akan pulih kesadaran dalam waktu 48 jam, tetapi sekitar 10% mengalami defisit neurologis yang menetap, dan sekitar 20% meninggal.
Tingkat keparahan retinopati berkorelasi dengan durasi koma dan risiko kematian. Edema diskus optikus dan kekeruhan retina perifer memberikan risiko relatif tertinggi.
Pada orang dewasa, retinopati ringan dapat ditemukan bahkan pada malaria tanpa komplikasi, tetapi retinopati yang lebih berat berhubungan dengan penyakit sistemik yang lebih parah.
Patofisiologi retinopati malaria didasarkan pada akumulasi (sequestration) eritrosit yang terinfeksi di mikrovaskular retina dan otak. Patofisiologi terdiri dari tiga faktor utama berikut 1).
Akibatnya, perfusi jaringan menurun, menyebabkan iskemia dan kerusakan organ.
Retina adalah jaringan dengan kepadatan perisit tertinggi di tubuh, dan perisit berperan dalam stabilisasi mikrovaskular, regulasi aliran darah, dan kontrol angiogenesis2). Astrosit melepaskan faktor nutrisi, antioksidan, dan sitokin inflamasi untuk mengatur integritas tight junction, sementara sel Müller mengelilingi pembuluh darah melalui tonjolan kaki di seluruh lapisan retina dan mengatur permeabilitas endotel melalui pelepasan gliotransmitter2).
Studi pada model tikus menemukan bahwa parasit malaria dapat melewati penghalang darah-retina dan menginfiltrasi retina neural, kemungkinan melalui sel glial Müller.
Pada pasien malaria serebral, terbentuk trombus yang terdiri dari fibrin dan trombosit. Trombosis mikrovaskular retina memicu iskemia dan hipoksia, menyebabkan edema intraseluler dan hilangnya transparansi retina.
Hal ini diduga disebabkan oleh penurunan drastis kadar hemoglobin pada eritrosit yang terinfeksi yang terakumulasi di kapiler retina dan titik percabangan pembuluh darah retina perifer.
Analisis imunohistokimia pascamati menunjukkan peningkatan ekspresi VEGFR1 dan aquaporin 4 yang serupa pada jaringan retina dan otak 1). Retina dan otak dianggap memiliki patologi mikrovaskular yang sama. Hal ini juga menjadi dasar diagnosis malaria serebral melalui retinopati malaria.
Bezzina dkk. (2024) melaporkan kasus retinopati malaria pada pria berusia 41 tahun dengan malaria serebral, di mana OCT menunjukkan perubahan hiperreflektif seperti tambalan pada lapisan pleksiform luar (OPL) dan lapisan nuklear luar (ONL), serta OCT-A menunjukkan defek aliran darah pada pleksus kapiler dalam, yang mengindikasikan komorbiditas neuroretinopati makula akut tipe II (AMN) 1). Ini adalah laporan pertama AMN tipe II terisolasi pada retinopati malaria.
Pleksus kapiler dalam secara anatomis merupakan daerah watershed. Perubahan iskemik awal yang terbatas pada OPL dan lebih dalam muncul sebagai AMN tipe II, dan kerusakan lapisan dalam (area pleksus kapiler superfisial dan intermediat) mungkin mencerminkan iskemia yang lebih berat1). Jika hipotesis ini benar, subtipe AMN dapat menjadi indikator keparahan iskemia sistemik.
Di daerah endemis malaria, akses ke oftalmoskop binokular tidak langsung saja sulit. Penelitian tentang diagnosis menggunakan biomarker serum sedang berlangsung.
Kegunaan metode pengambilan gambar retina yang kemudian dianalisis secara otomatis atau ditinjau oleh ahli jarak jauh sedang dievaluasi. Penyediaan peralatan pemeriksaan fundus dan penyebaran pelatihan merupakan tantangan.
