Lipemia Retinalis

Poin Penting Sekilas

Intisari Penyakit Ini

• Lipemia retinalis adalah temuan fundus langka di mana pembuluh darah retina berubah menjadi putih susu hingga krem akibat hipertrigliseridemia.
• Umumnya muncul ketika kadar trigliserida serum ≥2.500 mg/dL, tetapi nilai absolut saja tidak selalu menentukan onset.
• Perubahan fundus dimulai dari perifer dan meluas ke kutub posterior seiring peningkatan kadar.
• Biasanya asimtomatik dan sering tidak memengaruhi ketajaman penglihatan.
• Temuan fundus menghilang dalam beberapa hari hingga minggu setelah normalisasi kadar trigliserida serum.
• Mungkin terdapat kelainan metabolik yang mengancam jiwa seperti pankreatitis akut atau penyakit kardiovaskular, sehingga evaluasi sistemik sangat penting.
• Tata laksana utama adalah manajemen lipid secara medis; terapi oftalmik biasanya tidak diperlukan.

1. Apa itu Lipemia Retinalis

Lipemia retinalis adalah temuan fundus langka di mana arteri dan vena retina berubah warna menjadi krem hingga putih susu akibat peningkatan kadar trigliserida serum yang signifikan. Pertama kali dideskripsikan oleh Heyl pada tahun 1880 sebagai “intraocular lipaemia”⁴⁾.

Kondisi ini muncul terkait dengan hiperlipoproteinemia tipe I, III, IV, dan V. Hipertrigliseridemia berat (500–2.000 mg/dL) diperkirakan terjadi pada sekitar 1,7% populasi AS. Sekitar 23% pasien dengan hipertrigliseridemia berat dilaporkan mengalami kondisi ini⁴⁾.

Temuan fundus itu sendiri bersifat reversibel dan akan menghilang dengan cepat jika kadar trigliserida kembali normal. Namun, karena dapat menjadi tanda komplikasi fatal seperti pankreatitis akut dan kejadian kardiovaskular, deteksi dini dan penanganan sistemik sangat penting³⁾.

2. Gejala Utama dan Temuan Klinis

Gejala Subjektif

Retinopati lipemik biasanya tidak bergejala. Kecuali disertai oklusi vaskular atau iskemia retina, kondisi ini sering tidak memengaruhi penglihatan.

• Tanpa gejala: Sebagian besar pasien tidak memiliki gejala visual subjektif. Biasanya ditemukan secara tidak sengaja pada pemeriksaan fundus³⁾.
• Penurunan ketajaman penglihatan: Terjadi pada kasus lanjut atau dengan komplikasi. Penurunan ketajaman penglihatan telah dilaporkan pada kasus yang disertai iskemia retina¹⁾.
• Penglihatan kabur sementara: Pada kasus dengan peningkatan trigliserida yang cepat, misalnya akibat penggunaan deksametason bersamaan dengan kemoterapi, pasien mungkin mengeluhkan penurunan penglihatan sementara⁵⁾.

Temuan Klinis

Lipemia retinalis diklasifikasikan menjadi tiga tingkatan berdasarkan kadar trigliserida (klasifikasi Vinger & Sachs). Perubahan dimulai dari perifer dan meluas ke kutub posterior.

Grade I (Ringan)

Kadar TG: 2.500–3.499 mg/dL

Perubahan pembuluh darah perifer: Pembuluh darah retina di perifer tampak seperti susu dan tipis.

Kutub posterior: Pembuluh darah di kutub posterior mempertahankan warna normal.

Grade II (Sedang)

Kadar TG: 3.500–5.000 mg/dL

Perluasan ke kutub posterior: Perubahan seperti susu meluas hingga ke sekitar diskus optikus.

Diferensiasi arteri-vena: Perbedaan warna antara arteri dan vena menjadi agak tidak jelas.

Grade III (Berat)

Kadar TG: >5.000 mg/dL

Fundus berwarna salmon pink: Seluruh fundus mata tampak berwarna salmon pink.

Sulit membedakan arteri dan vena: Arteri dan vena yang seperti susu hanya dibedakan berdasarkan diameter pembuluh darah⁴⁾.

Pada OCT, kadang ditemukan pembuluh darah retina yang melebar dengan reflektifitas tinggi, serta titik-titik reflektifitas tinggi di lapisan granular dalam dan lapisan sel ganglion³⁾. Titik-titik reflektifitas tinggi ini dianggap mencerminkan akumulasi kilomikron di retina, dan akan menghilang secara bertahap selama beberapa bulan setelah kadar trigliserida kembali normal.

Q Apakah lipemia retinalis dapat menyebabkan kebutaan?

A

Penyakit ini sendiri biasanya tidak mempengaruhi penglihatan. Namun, jika hipertrigliseridemia berlanjut, dapat menyebabkan oklusi arteri-vena retina dan iskemia retina, yang mengakibatkan penurunan penglihatan. Ada laporan kehilangan penglihatan akibat eksudasi lipid ireversibel, sehingga manajemen lipid dini sangat penting⁴⁾.

3. Penyebab dan Faktor Risiko

Penyebab langsung lipemia retinalis adalah hamburan cahaya oleh kilomikron yang kaya trigliserida dalam plasma. Hiperlipidemia tanpa hipertrigliseridemia tidak menyebabkan kondisi ini.

Penyebab Primer (Genetik)

• Defisiensi Lipoprotein Lipase (LPL): Disebabkan oleh varian patogen gen LPL. Homozigot menyebabkan hilangnya aktivitas LPL total, mengakibatkan hipertrigliseridemia berat, pankreatitis akut, xantoma eruptif, dan hepatosplenomegali²⁾. Sekitar 95% kasus Familial Chylomicronemia Syndrome (FCS) terkait dengan mutasi gen LPL²⁾.
• Defisiensi ApoC-II: Defisiensi ApoC-II, kofaktor LPL.
• Lainnya: Mutasi gen APOA5, LMF1, GPIHBP1²⁾.

Penyebab Sekunder

• Diabetes (terutama diabetes tipe 2 yang tidak terkontrol): Banyak kasus melaporkan komplikasi ini ¹⁾³⁾⁴⁾.
• Pemberian glukokortikoid: Pemberian sistemik seperti deksametason memperburuk metabolisme lipid ⁵⁾.
• Riwayat radiasi seluruh tubuh: Hipertrigliseridemia sebagai komplikasi lanjut setelah pengobatan kanker anak ⁴⁾.
• Lainnya: Obesitas, konsumsi alkohol berlebihan, pola makan tidak sehat, hipotiroidisme.

Meskipun kadar trigliserida sama, timbulnya lipemia retinalis bervariasi antar individu. Perbedaan nilai hematokrit dan permeabilitas pembuluh darah retina serta koroid diduga berperan ⁵⁾⁶⁾.

Pencegahan & Perawatan Sehari-hari

• Jika Anda didiagnosis dengan hipertrigliseridemia, lanjutkan terapi diet dan olahraga.
• Hindari asupan berlebihan lemak jenuh dan karbohidrat, serta usahakan pola makan seimbang.
• Jika Anda menderita diabetes, lakukan kontrol gula darah secara ketat dan periksakan mata secara teratur.
• Jangan menghentikan obat penurun lipid yang diresepkan tanpa konsultasi dokter.

Q Apakah lipemia retinalis akibat hipertrigliseridemia herediter dapat sembuh?

A

Meskipun bersifat herediter, temuan fundus dapat membaik dengan menurunkan kadar trigliserida melalui diet rendah lemak yang ketat dan terapi obat²⁾. Namun, pada kasus defisiensi LPL total, respons terhadap obat penurun lipid biasa buruk, sehingga diperlukan pembatasan lemak yang ketat seumur hidup.

4. Diagnosis dan Metode Pemeriksaan

Pemeriksaan Fundus

Pemeriksaan fundus dengan pupil dilatasi merupakan dasar diagnosis. Amati perubahan warna putih susu hingga krem pada arteri dan vena retina, lalu lakukan penentuan stadium berdasarkan temuan klinis.

Pemeriksaan Darah

• Profil lipid puasa: Dilakukan segera jika ditemukan lipemia retinalis. Kadar trigliserida serum biasanya meningkat di atas 2.500 mg/dL.
• Pemeriksaan terkait: Gula darah, HbA1c, fungsi tiroid, fungsi hati, fungsi ginjal.

Pada lipemia berat, sampel mungkin tidak dapat dianalisis secara biokimia biasa karena kekeruhan lipid. Dalam kasus tersebut, diperlukan penanganan khusus (pengenceran/penambahan pelarut)⁴⁾.

Pemeriksaan Pencitraan

Metode Pemeriksaan	Temuan Utama
Optical Coherence Tomography (OCT)	Hiperreflektifitas vaskular, titik hiperreflektif pada lapisan dalam
Angiografi fluorescein fundus	Biasanya tidak ada temuan khusus
Autofluoresensi fundus	Peningkatan fluoresensi akibat lipid

Pada OCT, selain pembuluh darah hiperreflektif yang membengkak, terlihat titik-titik hiperreflektif putih di lapisan granular dalam dan lapisan sel ganglion ³⁾. Angiografi fluorescein fundus (FA) dan angiografi hijau indosianin biasanya tidak menunjukkan temuan khusus.

Pada gambar inframerah dekat dan autofluoresensi fundus, telah dilaporkan peningkatan reflektivitas dan fluoresensi yang sesuai dengan segmen pembuluh darah yang penuh lipid ¹⁾.

Elektroretinografi (ERG) dapat menunjukkan penurunan amplitudo gelombang a dan b pada respons kerucut dan batang.

Tes genetik

Jika dicurigai kilomikronemia familial, pencarian panel gen terkait dislipidemia termasuk gen LPL berguna ²⁾. Skor FCS (kriteria Moulin) dapat membedakan antara familial dan multifaktorial ²⁾.

Diagnosis Banding

• Oklusi arteri retina cabang (BRAO) / Oklusi vena retina cabang (BRVO): Pemutihan pembuluh darah sering terlokalisasi dan unilateral.
• Retinopati hipertensif: Disertai perdarahan dan bercak putih.
• Hemangioma koroid difus: Fundus seperti saus tomat dapat menyerupai fundus merah muda salmon Grade III.
• Retinopati leukemia: Vena berwarna merah pucat, arteri berwarna kuning pucat, dengan perbedaan warna ⁴⁾.
• Agregat lipid intravaskular: Lesi intravaskular putih segmental, berbeda dengan lipemia retinalis tipikal yang menunjukkan perubahan putih susu seragam. Dapat disertai iskemia retina dan prognosis buruk ¹⁾.

5. Pengobatan Standar

Tidak diperlukan perawatan oftalmologis untuk lipemia retinalis itu sendiri. Tujuan pengobatan adalah memperbaiki hipertrigliseridemia sebagai penyakit yang mendasarinya, dan direkomendasikan untuk menurunkan kadar trigliserida serum hingga di bawah 500 mg/dL⁴⁾.

Perawatan Medis

Pada dasarnya, diperlukan normalisasi kadar trigliserida serum melalui terapi medis.

Perbaikan pola makan dan gaya hidup

Diet rendah lemak merupakan dasar pengobatan. Pembatasan asupan lemak jenuh, menghindari kelebihan karbohidrat, dan pembatasan alkohol dianjurkan.

Prairie dkk. (2024) melaporkan seorang pria berusia 55 tahun (TG 3.141 mg/dL) yang diberikan atorvastatin 40 mg dan perbaikan pola makan serta gaya hidup, sehingga dalam 3 bulan TG turun menjadi 689 mg/dL dan retinal lipemia hilang sepenuhnya³⁾.

Pada bayi dengan defisiensi LPL, penghentian ASI dan penggantian dengan susu formula rendah lemak yang ketat secara signifikan menurunkan kadar trigliserida²⁾.

Terapi Obat

Obat utama penurun trigliserida meliputi:

• Obat golongan fibrat: fenofibrat, bezafibrat, gemfibrozil, dll. Meningkatkan aktivitas LPL dan menurunkan produksi VLDL²⁾.
• Statin: atorvastatin, rosuvastatin, dll. Pada dosis tinggi dapat menurunkan trigliserida hingga sekitar 50%.
• Asam lemak omega-3: Digunakan sebagai terapi tambahan.
• Niasin: Memiliki efek penurun trigliserida.
• Insulin: Sangat efektif terutama pada hipertrigliseridemia diabetik. Insulin menginduksi aktivitas LPL dan menekan lipolisis dari jaringan adiposa yang sudah ada¹⁾.

Christakopoulos (2023) melaporkan bahwa pada pria berusia 30 tahun (TG 2.850 mg/dL), agregat lipid intravaskular menghilang satu hari setelah memulai pemberian insulin dan atorvastatin¹⁾.

Ortiz de Salido-Mencheca dkk. (2021) melaporkan bahwa pada pria berusia 40 tahun (TG 11.930 mg/dL) yang diberikan atorvastatin 40 mg + fenofibrat 200 mg ditambah terapi insulin, TG turun menjadi 529 mg/dL setelah 12 hari dan retinal lipemia menghilang⁴⁾.

Terapi Fase Akut

Pada kasus hipertrigliseridemia berat yang disertai pankreatitis akut, pertimbangan dilakukan plasmaferesis untuk penurunan trigliserida secara cepat.

Perhatian dalam Terapi

• Pemberian glukokortikoid sistemik (misalnya deksametason) dapat memperburuk metabolisme lipid dan mempercepat perburukan dislipidemia yang sebelumnya terkontrol dengan baik ⁵⁾. Pemantauan kadar lipid secara berkala diperlukan selama penggunaan steroid.
• Pada defisiensi LPL total (homozigot), respons terhadap fibrat dan statin biasa buruk ²⁾. Diet rendah lemak yang ketat menjadi pilar terapi.
• Hilangnya lipemia retinalis dapat dikonfirmasi dengan pemeriksaan fundus, namun titik hiperreflektif pada OCT dapat menetap selama beberapa bulan.

Q Jika didiagnosis lipemia retinalis, ke spesialis mana harus dirujuk?

A

Terapi oftalmologis biasanya tidak diperlukan, namun untuk evaluasi dan tata laksana hipertrigliseridemia yang mendasari, diperlukan rujukan ke dokter spesialis penyakit dalam (spesialis metabolisme lipid/endokrinologi). Jika disertai diabetes melitus, manajemen oleh spesialis diabetes juga penting.

6. Patofisiologi · Mekanisme Onset yang Detail

Temuan fundus pada lipemia retinalis disebabkan oleh hamburan cahaya oleh kilomikron yang kaya akan trigliserida dalam plasma ⁵⁾. Kilomikron adalah lipoprotein besar yang mengangkut trigliserida yang diserap dari usus, dan VLDL (very low-density lipoprotein) yang sedikit lebih kecil juga terlibat dalam transportasi trigliserida, tetapi kontribusinya terhadap temuan fundus dianggap kecil ⁵⁾.

Mekanisme perkembangan lesi

Pembuluh darah retina perifer memiliki diameter lebih kecil dibandingkan dengan kutub posterior. Pada awal peningkatan kadar trigliserida, efek hamburan cahaya kilomikron pertama-tama terlihat pada pembuluh darah kecil di perifer. Seiring dengan peningkatan lebih lanjut, perubahan seperti susu menjadi jelas pada pembuluh darah besar di kutub posterior. Akhirnya, perubahan pada seluruh retina dan pembuluh koroid juga ikut serta, sehingga fundus mata tampak berwarna merah muda salmon ⁴⁾.

Faktor variasi individu

Korelasi antara kadar trigliserida dan temuan fundus tidak selalu bersifat absolut.

Lai & Chang (2021) membandingkan respons terapi dua kasus dalam observasi 5 tahun ⁶⁾. Pada satu kasus, lipemia retinalis menetap meskipun TG 1.031 mg/dL, sedangkan pada kasus lain, fundus menjadi normal pada TG 4.660 mg/dL. Perbedaan ini mungkin melibatkan riwayat splenektomi, durasi hipertrigliseridemia, usia, dan faktor genetik.

Perbedaan individu dalam nilai hematokrit dan permeabilitas pembuluh darah retina serta koroid juga dianggap memengaruhi ambang onset penyakit⁵⁾.

Hipertrigliseridemia dan Iskemia Retina

Hipertrigliseridemia meningkatkan viskositas plasma dan merupakan faktor risiko independen untuk iskemia serebral ¹⁾. Agregat lipid di dalam pembuluh darah retina dapat menempati lumen vaskular, menyebabkan penurunan hematokrit lokal dan rasio hematokrit/viskositas, yang dapat memicu iskemia retina ¹⁾.

Pada kasus Christakopoulos (2023), OCT menunjukkan tanda p-MLM (prominent middle limiting membrane) ¹⁾. Temuan ini menunjukkan perfusi yang tidak adekuat pada tingkat pleksus kapiler dalam, dan merupakan tanda prekursor iskemia dan atrofi makula.

Patologi Molekuler Defisiensi LPL

LPL terlokalisasi pada sel endotel pembuluh darah di jaringan adiposa, jantung, dan otot rangka, serta menghidrolisis trigliserida dalam kilomikron dan VLDL ²⁾. Lebih dari 250 varian patogenik telah dilaporkan pada gen LPL ²⁾. Mutasi homozigot menyebabkan hilangnya aktivitas LPL sepenuhnya dan resisten terhadap obat penurun lipid standar. Pada heterozigot, terjadi penurunan aktivitas parsial, dan respons terhadap terapi diet serta fibrat sering kali masih terjaga ²⁾.

---

7. Penelitian Terkini dan Prospek Masa Depan (Laporan Tahap Penelitian)

Untuk Pasien: Harap Dibaca

Konten berikut ini masih dalam tahap penelitian atau uji klinis, dan bukan merupakan pengobatan standar yang tersedia di rumah sakit umum. Informasi ini merupakan referensi bagi para ahli mengenai perkembangan medis di masa depan.

Evaluasi dengan Pencitraan Multimodal

Christakopoulos (2023) untuk pertama kalinya mendeskripsikan secara rinci temuan pencitraan multimodal yang belum pernah dilaporkan sebelumnya pada agregat lipid intravaskular yang terkait dengan hipertrigliseridemia, termasuk hiperreflektifitas pada pencitraan inframerah dekat, hiperfluoresensi pada autofluoresensi fundus, dan tanda p-MLM pada OCT ¹⁾. Temuan ini mungkin berguna untuk membedakan dari lipemia retinalis tipikal dan menilai risiko iskemia retina.

Deteksi Sisa Deposit Lipid dengan OCT

Beberapa kasus telah mengonfirmasi bahwa titik hiperreflektif pada lapisan retina dalam yang terdeteksi dengan OCT dapat bertahan selama beberapa bulan setelah normalisasi warna pembuluh darah secara klinis ³⁾. Jika temuan ini mencerminkan akumulasi kilomikron intraretina, OCT berpotensi menjadi indikator pemantauan jangka panjang efektivitas terapi.

Penjelasan Hubungan Genotipe dan Fenotipe

Ain dkk. (2024) melakukan tinjauan literatur sistematis terhadap tiga varian gen LPL: c.984G>T, c.337T>C, dan c.724G>A ²⁾. Pasien homozigot memiliki kadar TG rata-rata tertinggi (65,6–161,3 mmol/L) dan tingkat komplikasi pankreatitis akut yang lebih tinggi, sedangkan pasien heterozigot memiliki kadar TG rata-rata yang relatif rendah yaitu 11,4 mmol/L, dan sebagian besar kasus dapat dikelola dengan terapi diet dan fibrat. Di masa depan, diharapkan terapi individual berdasarkan genotipe dapat terwujud.

---

8. Referensi

1. Christakopoulos C. Multimodal retinal imaging of intravascular lipid in severe/extreme hypertriglyceridemia. Case Rep Ophthalmol Med. 2023;2023:6698239.
2. Ain Q, Cevc M, Marusic T, et al. Genetic and clinical characteristics of patients with lipoprotein lipase deficiency from Slovenia and Pakistan: case series and systematic literature review. Front Endocrinol. 2024;15:1387419.
3. Prairie ML, Rubino SM, Tang PH. Resolution of lipemia retinalis with lifestyle modification. J VitreoRetinal Dis. 2024;8(6):728-730.
4. Ortiz de Salido-Menchaca J, Tazon-Varela MA, de la Hera-Vegas D, et al. Retinal lipemia as expression of hyperchylomicronemia syndrome. Colomb Med (Cali). 2021;52(1):e7024059.
5. Wetzel B, Mylonas G, Puntus T, et al. Lipemia retinalis during chemotherapy with adjunctive glucocorticoid treatment in a patient with colon carcinoma. Retinal Cases Brief Rep. 2021;15:450-452.
6. Lai CC, Chang CH. Lipemia retinalis with different therapeutic responses: a report of two cases. Taiwan J Ophthalmol. 2021;11:405-407.