Grad I (leicht)
TG-Wert : 2.500–3.499 mg/dL
Periphere Gefäßveränderungen : Die peripheren Netzhautgefäße erscheinen milchig weiß und dünn.
Hinterer Pol : Die Gefäße des hinteren Pols behalten eine normale Farbe.
Retinale Lipämie
Auf einen Blick: Die wichtigsten Punkte
Abschnitt betitelt „Auf einen Blick: Die wichtigsten Punkte“1. Was ist Lipemia retinalis?
Abschnitt betitelt „1. Was ist Lipemia retinalis?“Lipemia retinalis ist ein seltener Fundusbefund, bei dem die Netzhautarterien und -venen aufgrund eines stark erhöhten Serumtriglyceridspiegels eine cremefarbene bis milchig-weiße Färbung annehmen. Erstmals beschrieben wurde sie 1880 von Heyl als „intraocular lipaemia“ 4).
Diese Erkrankung tritt in Verbindung mit Hyperlipoproteinämie Typ I, III, IV und V auf. Eine schwere Hypertriglyceridämie (500–2.000 mg/dL) wird bei etwa 1,7 % der US-Bevölkerung geschätzt. Berichten zufolge entwickeln etwa 23 % der Patienten mit schwerer Hypertriglyceridämie diese Erkrankung 4).
Der Fundusbefund selbst ist reversibel und verschwindet schnell, wenn sich die Triglyceridwerte normalisieren. Er kann jedoch ein Zeichen für tödliche Komplikationen wie akute Pankreatitis oder kardiovaskuläre Ereignisse sein, weshalb eine frühzeitige Erkennung und systemische Behandlung äußerst wichtig ist 3).
2. Hauptsymptome und klinische Befunde
Abschnitt betitelt „2. Hauptsymptome und klinische Befunde“Subjektive Symptome
Abschnitt betitelt „Subjektive Symptome“Die retinale Lipämie ist in der Regel asymptomatisch. Sie beeinträchtigt die Sehkraft oft nicht, es sei denn, es liegt ein Gefäßverschluss oder eine retinale Ischämie vor.
- Asymptomatisch : Die meisten Patienten haben keine subjektiven Sehsymptome. Sie wird in der Regel zufällig bei einer Fundusuntersuchung entdeckt3).
- Sehverschlechterung : Tritt in fortgeschrittenen Fällen oder bei Komplikationen auf. Bei Fällen mit begleitender retinaler Ischämie wurde eine Sehverschlechterung berichtet1).
- Vorübergehendes verschwommenes Sehen : Bei einem schnellen Anstieg der Triglyceride, z. B. bei gleichzeitiger Anwendung von Dexamethason während einer Chemotherapie, kann es zu einer vorübergehenden Sehverschlechterung kommen5).
Klinische Befunde
Abschnitt betitelt „Klinische Befunde“Die retinale Lipämie wird je nach Triglyceridspiegel in drei Grade eingeteilt (Klassifikation nach Vinger & Sachs). Die Veränderungen beginnen in der Peripherie und schreiten zum hinteren Pol fort.
Grad II (mittelgradig)
TG-Wert : 3.500–5.000 mg/dL
Ausdehnung zum hinteren Pol : Die milchige Trübung reicht bis zur Papille.
Arterien-Venen-Unterscheidung : Der Farbunterschied zwischen Arterien und Venen wird etwas undeutlich.
Grad III (schwer)
TG-Wert : > 5.000 mg/dL
Lachsfarbener Augenhintergrund : Der gesamte Augenhintergrund erscheint lachsfarben.
Schwierige Unterscheidung von Arterien und Venen : Die milchigen Arterien und Venen werden nur anhand ihres Gefäßdurchmessers unterschieden4).
In der OCT können hyperreflektive, geschlängelte Netzhautgefäße sowie hyperreflektive Punkte in der inneren Körnerschicht und der Ganglienzellschicht auftreten3). Diese hyperreflektiven Punkte spiegeln wahrscheinlich eine intraretinale Akkumulation von Chylomikronen wider und verschwinden nach Normalisierung der Triglyzeridwerte allmählich über mehrere Monate.
Q
Kann eine retinale Lipämie zur Erblindung führen?
A
Die Erkrankung selbst beeinträchtigt in der Regel nicht das Sehvermögen. Eine anhaltende Hypertriglyzeridämie kann jedoch zu retinalen arteriovenösen Verschlüssen und retinaler Ischämie führen, was zu einer Verschlechterung der Sehkraft führen kann. Es gibt Berichte über irreversible Sehverluste durch Lipid-Exsudation, weshalb eine frühzeitige Lipidkontrolle wichtig ist4).
3. Ursachen und Risikofaktoren
Abschnitt betitelt „3. Ursachen und Risikofaktoren“Die direkte Ursache der retinalen Lipämie ist die Lichtstreuung durch triglyceridreiche Chylomikronen im Plasma. Bei Hyperlipidämie ohne Hypertriglyzeridämie tritt diese Erkrankung nicht auf.
Primäre (hereditäre) Ursachen
Abschnitt betitelt „Primäre (hereditäre) Ursachen“- Lipoproteinlipase (LPL)-Mangel: Verursacht durch pathogene Varianten des LPL-Gens. Die homozygote Form führt zu einem vollständigen Verlust der LPL-Aktivität und äußert sich in schwerer Hypertriglyzeridämie, akuter Pankreatitis, eruptiven Xanthomen und Hepatosplenomegalie2). Etwa 95 % der familiären Chylomikronämie (FCS) sind mit LPL-Genmutationen assoziiert2).
- ApoC-II-Mangel: Mangel an ApoC-II, dem Koenzym der LPL.
- Andere: Mutationen der Gene APOA5, LMF1, GPIHBP12).
Sekundäre Ursachen
Abschnitt betitelt „Sekundäre Ursachen“- Diabetes (insbesondere schlecht eingestellter Typ-2-Diabetes) : In vielen Fällen wird eine Assoziation berichtet1)3)4).
- Glukokortikoid-Verabreichung : Systemische Verabreichung wie Dexamethason verschlechtert den Lipidstoffwechsel5).
- Zustand nach Ganzkörperbestrahlung : Hypertriglyzeridämie als Spätkomplikation nach Krebsbehandlung im Kindesalter4).
- Sonstige : Adipositas, übermäßiger Alkoholkonsum, ungesunde Ernährungsgewohnheiten, Hypothyreose.
Es gibt individuelle Unterschiede in der Entwicklung einer Retinopathia lipaemica selbst bei gleichen Triglyzeridwerten. Es wird angenommen, dass Unterschiede im Hämatokrit und in der Permeabilität der Netzhaut- und Aderhautgefäße eine Rolle spielen5)6).
Q
Ist eine retinale Lipämie aufgrund einer erblichen Hypertriglyzeridämie heilbar?
A
Auch bei erblichen Formen können eine strenge fettarme Diät und medikamentöse Therapie die Triglyzeridwerte senken und die Fundusbefunde verbessern2). Bei vollständigem LPL-Mangel ist die Reaktion auf übliche lipidsenkende Medikamente jedoch gering, sodass eine lebenslange strenge Fettrestriktion erforderlich ist.
4. Diagnose und Untersuchungsmethoden
Abschnitt betitelt „4. Diagnose und Untersuchungsmethoden“Fundusuntersuchung
Abschnitt betitelt „Fundusuntersuchung“Die Fundusuntersuchung in Mydriasis ist die Grundlage der Diagnose. Die milchig-weiße bis cremefarbene Veränderung der Netzhautarterien und -venen wird bestätigt und das Staging gemäß dem Abschnitt Klinische Befunde durchgeführt.
Blutuntersuchungen
Abschnitt betitelt „Blutuntersuchungen“- Nüchtern-Lipidprofil : Bei Feststellung einer retinalen Lipämie sofort durchführen. Der Serum-Triglyceridspiegel ist in der Regel auf über 2.500 mg/dL erhöht.
- Begleituntersuchungen : Blutzucker, HbA1c, Schilddrüsenfunktion, Leberfunktion, Nierenfunktion.
Bei schwerer Hyperlipidämie kann die übliche biochemische Analyse aufgrund der Lipämie-Trübung der Probe unmöglich sein. In diesem Fall ist eine spezielle Behandlung (Verdünnung, Lösungsmittelzugabe) erforderlich4).
Bildgebung
Abschnitt betitelt „Bildgebung“| Untersuchungsmethode | Hauptbefunde |
|---|---|
| Optische Kohärenztomographie (OCT) | Gefäßhyperreflektivität, hyperreflektive Punkte in den inneren Schichten |
| Fluoreszenzangiographie | In der Regel kein besonderer Befund |
| Fundus-Autofluoreszenz | Hyperfluoreszenz durch Lipide |
Im OCT zeigen sich neben geschlängelten hyperreflektiven Gefäßen weiße hyperreflektive Punkte in der inneren Körnerschicht und der Ganglienzellschicht3). Die Fluoreszenzangiographie (FA) und die Indocyaningrün-Angiographie zeigen in der Regel keinen besonderen Befund.
In der Nahinfrarot-Bildgebung und der Fundus-Autofluoreszenz wurde eine Hyperreflektivität und Hyperfluoreszenz korrespondierend zu lipidgefüllten Gefäßsegmenten berichtet1).
Das Elektroretinogramm (ERG) kann eine verminderte Amplitude der a- und b-Wellen sowohl für die Zapfen- als auch für die Stäbchenreaktion zeigen.
Gentest
Abschnitt betitelt „Gentest“Bei Verdacht auf familiäre Chylomikronämie ist die Untersuchung eines Panels von Genen für Fettstoffwechselstörungen, einschließlich des LPL-Gens, hilfreich 2). Der FCS-Score (Kriterien nach Moulin et al.) ermöglicht die Unterscheidung zwischen familiären und multifaktoriellen Formen 2).
Differenzialdiagnose
Abschnitt betitelt „Differenzialdiagnose“- Astarterienverschluss (BRAO) und Astvenenverschluss (BRVO) der Netzhaut: Die Weißfärbung der Gefäße ist oft lokalisiert und einseitig.
- Hypertensive Retinopathie : mit Blutungen und weißen Flecken.
- Diffuses Aderhautangiom : Der tomatenketchupartige Fundus kann dem lachsfarbenen Fundus Grad III ähneln.
- Leukämische Retinopathie : Venen sind blassrot, Arterien blassgelb, mit unterschiedlicher Färbung 4).
- Intravaskuläre Lipidaggregate : Dies sind segmentierte weiße intravaskuläre Läsionen, die sich von der typischen retinalen Lipämie mit gleichmäßiger milchig-weißer Veränderung unterscheiden. Sie können mit retinaler Ischämie und schlechter Prognose einhergehen 1).
5. Standardbehandlung
Abschnitt betitelt „5. Standardbehandlung“Eine ophthalmologische Behandlung der retinalen Lipämie selbst ist nicht erforderlich. Ziel der Behandlung ist die Korrektur der zugrunde liegenden Hypertriglyzeridämie, und es wird empfohlen, den Serumtriglyzeridspiegel auf unter 500 mg/dL zu senken 4).
Medikamentöse Behandlung
Abschnitt betitelt „Medikamentöse Behandlung“Grundsätzlich ist eine medikamentöse Behandlung zur Normalisierung des Serumtriglyceridspiegels erforderlich.
Verbesserung der Ernährung und des Lebensstils
Abschnitt betitelt „Verbesserung der Ernährung und des Lebensstils“Eine fettarme Ernährung ist die Grundlage der Behandlung. Es wird empfohlen, die Aufnahme gesättigter Fettsäuren zu begrenzen, übermäßige Kohlenhydrataufnahme zu vermeiden und Alkohol einzuschränken.
Prairie et al. (2024) berichteten über einen 55-jährigen Mann (TG 3.141 mg/dL), der mit Atorvastatin 40 mg und Ernährungsumstellung sowie Lebensstilverbesserung behandelt wurde. Nach 3 Monaten sanken die TG auf 689 mg/dL und die retinale Lipämie verschwand vollständig3).
Bei Säuglingen mit LPL-Mangel führt das Abstillen und die Umstellung auf eine streng fettarme Milch zu einer deutlichen Senkung des Triglyceridspiegels2).
Medikamentöse Therapie
Abschnitt betitelt „Medikamentöse Therapie“Die wichtigsten triglyceridsenkenden Medikamente sind die folgenden.
- Fibrate : Fenofibrat, Bezafibrat, Gemfibrozil usw. Sie steigern die LPL-Aktivität und verringern die VLDL-Produktion2).
- Statine : Atorvastatin, Rosuvastatin usw. In hohen Dosen senken sie Triglyceride um bis zu etwa 50 %.
- Omega-3-Fettsäuren : werden als Begleittherapie eingesetzt.
- Niacin : hat eine triglyceridsenkende Wirkung.
- Insulin : besonders wirksam bei diabetischer Hypertriglyzeridämie. Insulin induziert die LPL-Aktivität und unterdrückt die Lipolyse im vorhandenen Fettgewebe1).
Christakopoulos (2023) berichtete, dass bei einem 30-jährigen Mann (TG 2.850 mg/dL) einen Tag nach Beginn von Insulin und Atorvastatin intravaskuläre Lipidaggregate verschwanden1).
Ortiz de Salido-Mencheca et al. (2021) berichteten, dass ein 40-jähriger Mann (TG 11.930 mg/dL) mit Atorvastatin 40 mg + Fenofibrat 200 mg plus Insulintherapie nach 12 Tagen einen TG-Abfall auf 529 mg/dL und ein Verschwinden der Lipämia retinalis zeigte4).
Akutbehandlung
Abschnitt betitelt „Akutbehandlung“Bei schwerer Hypertriglyzeridämie mit akuter Pankreatitis wird eine schnelle Entfernung der Triglyzeride durch Plasmapherese in Betracht gezogen.
Q
Bei Diagnose einer retinalen Lipämie, zu welchem Facharzt sollte man gehen?
A
Eine augenärztliche Behandlung ist in der Regel nicht erforderlich, aber eine Überweisung an einen Internisten (Facharzt für Lipidstoffwechsel oder Endokrinologie) zur Abklärung und Behandlung der zugrunde liegenden Hypertriglyzeridämie ist notwendig. Bei begleitendem Diabetes ist auch die Betreuung durch einen Diabetologen wichtig.
6. Pathophysiologie und detaillierte Entstehungsmechanismen
Abschnitt betitelt „6. Pathophysiologie und detaillierte Entstehungsmechanismen“Das Fundusbild bei retinaler Lipämie wird durch Lichtstreuung an den triglyceridreichen Chylomikronen im Plasma verursacht5). Chylomikronen sind große Lipoproteine, die im Darm absorbierte Triglyzeride transportieren; etwas kleinere VLDL (Lipoproteine sehr niedriger Dichte) sind ebenfalls am Triglyzeridtransport beteiligt, tragen aber vermutlich wenig zum Fundusbild bei5).
Mechanismus der Läsionsprogression
Abschnitt betitelt „Mechanismus der Läsionsprogression“Die peripheren Netzhautgefäße haben einen kleineren Durchmesser als die des hinteren Pols. Zu Beginn des Triglyceridanstiegs wird der Lichtstreuungseffekt der Chylomikronen zunächst in den dünnen peripheren Gefäßen sichtbar. Mit weiterem Anstieg der Werte tritt die milchig-weiße Veränderung auch in den großen Gefäßen des hinteren Pols auf. Schließlich kommen Veränderungen der gesamten Netzhaut und der Aderhautgefäße hinzu, und der Augenhintergrund nimmt eine lachsfarbene Tönung an 4).
Faktoren der individuellen Variabilität
Abschnitt betitelt „Faktoren der individuellen Variabilität“Die Korrelation zwischen Triglyceridwerten und Fundusbefunden ist nicht immer absolut.
Lai & Chang (2021) verglichen die Therapieansprechen von zwei Fällen über einen Nachbeobachtungszeitraum von 5 Jahren6). In einem Fall persistierte die retinale Lipämie trotz TG 1.031 mg/dL, während im anderen Fall der Fundus bei TG 4.660 mg/dL normalisiert wurde. Dieser Unterschied könnte auf eine Splenektomie in der Vorgeschichte, die Dauer der Hypertriglyzeridämie, das Alter und genetische Faktoren zurückzuführen sein.
Es wird angenommen, dass individuelle Unterschiede im Hämatokritwert und in der Permeabilität der Netzhaut- und Aderhautgefäße auch die Erkrankungsschwelle beeinflussen5).
Hypertriglyzeridämie und Netzhautischämie
Abschnitt betitelt „Hypertriglyzeridämie und Netzhautischämie“Hypertriglyzeridämie erhöht die Plasmaviskosität und ist ein unabhängiger Risikofaktor für zerebrale Ischämie 1). Wenn Lipidaggregate in Netzhautgefäßen das Gefäßlumen einnehmen, führen sie zu einer lokalen Abnahme des Hämatokrits und des Hämatokrit-Viskositäts-Verhältnisses, was eine Netzhautischämie auslösen kann 1).
Im Fall von Christakopoulos (2023) wurde im OCT ein p-MLM (prominent middle limiting membrane) Zeichen festgestellt 1). Dies ist ein Befund, der auf eine Minderperfusion auf der Ebene des tiefen Kapillargeflechts hinweist und ein Vorläuferzeichen für Makulaischämie und -atrophie ist.
Molekulare Pathogenese des LPL-Mangels
Abschnitt betitelt „Molekulare Pathogenese des LPL-Mangels“LPL ist auf den vaskulären Endothelzellen von Fettgewebe, Herz und Skelettmuskulatur lokalisiert und hydrolysiert Triglyzeride in Chylomikronen und VLDL 2). Im LPL-Gen wurden bisher über 250 pathogene Varianten berichtet 2). Homozygote Mutationen führen zu einem vollständigen Verlust der LPL-Aktivität und einer Resistenz gegen Standard-Lipidsenker. Bei heterozygoten Formen liegt nur eine partielle Aktivitätsminderung vor, und die Reaktion auf Diättherapie und Fibrate bleibt oft erhalten 2).
7. Aktuelle Forschung und zukünftige Perspektiven (Berichte aus der Forschungsphase)
Abschnitt betitelt „7. Aktuelle Forschung und zukünftige Perspektiven (Berichte aus der Forschungsphase)“Bewertung mittels multimodaler Bildgebung
Abschnitt betitelt „Bewertung mittels multimodaler Bildgebung“Christakopoulos (2023) beschrieb erstmals detailliert bisher nicht berichtete multimodale Bildgebungsbefunde für intravaskuläre Lipidaggregate bei Hypertriglyzeridämie, darunter eine Hyperreflektivität in der Nahinfrarotbildgebung, eine Hyperfluoreszenz in der Fundusautofluoreszenz und das p-MLM-Zeichen in der OCT 1). Diese Befunde könnten zur Differenzierung von typischer retinaler Lipämie und zur Beurteilung des Risikos einer retinalen Ischämie nützlich sein.
Erkennung von Restlipidablagerungen mittels OCT
Abschnitt betitelt „Erkennung von Restlipidablagerungen mittels OCT“Mehrere Fälle haben bestätigt, dass die im OCT nachweisbaren hyperreflektiven Punkte der inneren Netzhaut auch Monate nach klinischer Normalisierung der Gefäßfarbe bestehen bleiben 3). Wenn dieser Befund die Ansammlung von Chylomikronen in der Netzhaut widerspiegelt, könnte die OCT ein langfristiger Überwachungsindikator für die Therapiewirksamkeit sein.
Aufklärung des Zusammenhangs zwischen Genotyp und Phänotyp
Abschnitt betitelt „Aufklärung des Zusammenhangs zwischen Genotyp und Phänotyp“Ain et al. (2024) führten eine systematische Literaturübersicht zu drei Varianten des LPL-Gens durch: c.984G>T, c.337T>C und c.724G>A 2). Homozygote Patienten wiesen die höchsten mittleren TG-Werte auf (65,6–161,3 mmol/L) und eine höhere Komplikationsrate einer akuten Pankreatitis, während heterozygote Patienten mit einem mittleren TG-Wert von 11,4 mmol/L vergleichsweise niedrige Werte hatten und häufiger durch Diät und Fibrate behandelbar waren. In Zukunft wird die Verwirklichung einer personalisierten Behandlung auf der Grundlage des Genotyps erwartet.
8. Literaturverzeichnis
Abschnitt betitelt „8. Literaturverzeichnis“- Christakopoulos C. Multimodal retinal imaging of intravascular lipid in severe/extreme hypertriglyceridemia. Case Rep Ophthalmol Med. 2023;2023:6698239.
- Ain Q, Cevc M, Marusic T, et al. Genetic and clinical characteristics of patients with lipoprotein lipase deficiency from Slovenia and Pakistan: case series and systematic literature review. Front Endocrinol. 2024;15:1387419.
- Prairie ML, Rubino SM, Tang PH. Resolution of lipemia retinalis with lifestyle modification. J VitreoRetinal Dis. 2024;8(6):728-730.
- Ortiz de Salido-Menchaca J, Tazon-Varela MA, de la Hera-Vegas D, et al. Retinal lipemia as expression of hyperchylomicronemia syndrome. Colomb Med (Cali). 2021;52(1):e7024059.
- Wetzel B, Mylonas G, Puntus T, et al. Lipemia retinalis during chemotherapy with adjunctive glucocorticoid treatment in a patient with colon carcinoma. Retinal Cases Brief Rep. 2021;15:450-452.
- Lai CC, Chang CH. Lipemia retinalis with different therapeutic responses: a report of two cases. Taiwan J Ophthalmol. 2021;11:405-407.