الدرجة الأولى (خفيفة)
مستوى الدهون الثلاثية: 2,500–3,499 ملغم/ديسيلتر
تغيرات الأوعية المحيطية: تظهر الأوعية الشبكية المحيطية بلون أبيض حليبي ورقيقة.
القطب الخلفي: تحافظ الأوعية في القطب الخلفي على لونها الطبيعي.
اعتلال الشبكية الشحمي
نظرة سريعة على النقاط الرئيسية
Section titled “نظرة سريعة على النقاط الرئيسية”1. ما هو الدهن الشبكي؟
Section titled “1. ما هو الدهن الشبكي؟”الدهن الشبكي (lipemia retinalis) هو نتيجة نادرة في قاع العين حيث تتحول الأوردة والشرايين الشبكية إلى اللون الكريمي أو الأبيض الحليبي بسبب الارتفاع الملحوظ في مستوى الدهون الثلاثية في الدم. تم وصفه لأول مرة بواسطة Heyl في عام 1880 باسم “intraocular lipaemia”4).
تظهر هذه الحالة مرتبطة بالنوع الأول والثالث والرابع والخامس من فرط شحميات الدم. يُقدر أن حوالي 1.7% من سكان الولايات المتحدة يعانون من فرط ثلاثي الغليسيريد الشديد (500-2000 ملغ/ديسيلتر). ووفقًا للتقارير، فإن حوالي 23% من مرضى فرط ثلاثي الغليسيريد الشديد يصابون بهذه الحالة4).
نتائج قاع العين نفسها قابلة للعكس، وتختفي بسرعة بمجرد عودة مستوى ثلاثي الغليسيريد إلى طبيعته. ومع ذلك، يمكن أن تكون علامة على مضاعفات مميتة مثل التهاب البنكرياس الحاد أو الأحداث القلبية الوعائية، لذا فإن الكشف المبكر والإدارة الشاملة أمران بالغا الأهمية3).
2. الأعراض الرئيسية والنتائج السريرية
Section titled “2. الأعراض الرئيسية والنتائج السريرية”الأعراض الذاتية
Section titled “الأعراض الذاتية”عادة ما تكون داء الشحوم الشبكية بدون أعراض. ما لم يكن هناك انسداد وعائي أو نقص تروية شبكية، فإنه غالبًا لا يؤثر على الرؤية.
- بدون أعراض: معظم المرضى لا يعانون من أعراض بصرية ذاتية. يتم اكتشافه عادةً بالصدفة أثناء فحص قاع العين3).
- انخفاض الرؤية: يحدث في الحالات المتقدمة أو المصحوبة بمضاعفات. تم الإبلاغ عن انخفاض الرؤية في الحالات المصحوبة بنقص تروية الشبكية1).
- تشوش الرؤية العابر: قد يشكو بعض المرضى من انخفاض عابر في الرؤية بسبب الارتفاع الحاد في ثلاثي الغليسيريد، كما في حالات استخدام ديكساميثازون أثناء العلاج الكيميائي5).
النتائج السريرية
Section titled “النتائج السريرية”يُصنف الدهن الدموي الشبكي إلى ثلاث درجات حسب مستوى الدهون الثلاثية (تصنيف فينجر وساكس). تبدأ التغيرات من المحيط وتتقدم نحو القطب الخلفي.
الدرجة الثانية (متوسطة)
مستوى الدهون الثلاثية: 3,500–5,000 ملغم/ديسيلتر
الامتداد إلى القطب الخلفي: يمتد التغير الأبيض اللبني إلى ما حول القرص البصري.
تمييز الشرايين والأوردة: يصبح الفرق اللوني بين الشرايين والأوردة غير واضح قليلاً.
الدرجة الثالثة (شديدة)
قيمة الدهون الثلاثية: أكثر من 5,000 ملغ/ديسيلتر
قاع العين الوردي السلموني: يظهر قاع العين بالكامل باللون الوردي السلموني.
صعوبة تمييز الشرايين والأوردة: يتم تمييز الشرايين والأوردة البيضاء اللبنية فقط بقطر الوعاء الدموي4).
في التصوير المقطعي التوافقي البصري (OCT)، قد تُلاحظ أوعية دموية شبكية متوسعة وعالية الانعكاس، بالإضافة إلى نقاط عالية الانعكاس في الطبقة الحبيبية الداخلية وطبقة الخلايا العقدية3). يُعتقد أن هذه النقاط عالية الانعكاس تعكس تراكم الكيلوميكرونات داخل الشبكية، وتختفي تدريجياً على مدى عدة أشهر بعد عودة مستوى الدهون الثلاثية إلى طبيعته.
Q
هل يمكن أن يؤدي داء شحميات الشبكية إلى العمى؟
A
عادةً لا يؤثر هذا المرض نفسه على الرؤية. ومع ذلك، إذا استمر فرط ثلاثي غليسيريد الدم، فقد يؤدي إلى انسداد الشرايين والأوردة الشبكية أو نقص تروية الشبكية، مما يسبب انخفاض الرؤية. كما وردت تقارير عن فقدان البصر بسبب تسرب الدهون غير القابل للعكس، لذا فإن التحكم المبكر في الدهون مهم 4).
3. الأسباب وعوامل الخطر
Section titled “3. الأسباب وعوامل الخطر”السبب المباشر لشحوم الشبكية هو تشتت الضوء بواسطة الكيلوميكرونات الغنية بثلاثي الغليسيريد في البلازما. لا يظهر هذا المرض في فرط شحميات الدم دون فرط ثلاثي غليسيريد الدم.
الأسباب الأولية (الوراثية)
Section titled “الأسباب الأولية (الوراثية)”- نقص ليباز البروتين الدهني (LPL): يسببه متغيرات مرضية في جين LPL. في الحالات متماثلة الزيجوت، يؤدي إلى فقدان كامل لنشاط LPL، وفرط شديد في ثلاثي غليسيريد الدم، والتهاب البنكرياس الحاد، والورم الأصفر الطفحي، وتضخم الكبد والطحال 2). حوالي 95% من حالات متلازمة الكيلوميكرون العائلية (FCS) مرتبطة بطفرات جين LPL 2).
- نقص ApoC-II: نقص في ApoC-II، وهو الإنزيم المساعد لـ LPL.
- أخرى: طفرات في جينات APOA5 وLMF1 وGPIHBP1 2).
الأسباب الثانوية
Section titled “الأسباب الثانوية”- داء السكري (خاصة النوع الثاني غير المسيطر عليه): تم الإبلاغ عن ارتباطه في العديد من الحالات1)3)4).
- إعطاء الجلوكوكورتيكويدات: الإعطاء الجهازي مثل ديكساميثازون يؤدي إلى تفاقم استقلاب الدهون5).
- تاريخ التعرض للإشعاع الكلي للجسم: فرط ثلاثي الغليسريد كمضاعف متأخر بعد علاج سرطان الأطفال4).
- أخرى: السمنة، الإفراط في شرب الكحول، العادات الغذائية غير الصحية، قصور الغدة الدرقية.
تجدر الإشارة إلى أنه حتى مع مستويات ثلاثي الغليسريد المماثلة، هناك اختلافات فردية في ظهور الدهون في الشبكية. يُعتقد أن الاختلافات في الهيماتوكريت ونفاذية أوعية الشبكية والمشيمية تلعب دورًا5)6).
Q
هل يمكن علاج داء الدهون الشبكية الناتج عن فرط ثلاثي الغليسيريد الوراثي؟
A
حتى لو كان وراثيًا، فإن اتباع نظام غذائي صارم منخفض الدهون والعلاج الدوائي لخفض مستوى ثلاثي الغليسيريد يمكن أن يحسن نتائج فحص قاع العين2). ومع ذلك، في حالات النقص الكامل لإنزيم الليباز البروتيني الدهني، يكون الاستجابة للأدوية الخافضة للدهون ضعيفة، مما يستلزم اتباع نظام غذائي صارم منخفض الدهون مدى الحياة.
4. التشخيص وطرق الفحص
Section titled “4. التشخيص وطرق الفحص”فحص قاع العين
Section titled “فحص قاع العين”فحص قاع العين تحت تأثير توسيع حدقة العين هو الأساس في التشخيص. يتم تأكيد التغيرات اللونية البيضاء الحليبية إلى الكريمية في الشرايين والأوردة الشبكية، ويتم تحديد المرحلة بناءً على قسم النتائج السريرية.
فحص الدم
Section titled “فحص الدم”- ملف الدهون الصائم: يُجرى فورًا عند اكتشاف الدهنية الشبكية. عادةً ما يكون مستوى الدهون الثلاثية في المصل مرتفعًا إلى أكثر من 2500 ملغ/ديسيلتر.
- الفحوصات ذات الصلة: سكر الدم، HbA1c، وظائف الغدة الدرقية، وظائف الكبد، وظائف الكلى.
في حالات الدهنية الشديدة، قد يصبح التحليل الكيميائي الحيوي الروتيني غير ممكن بسبب تعكر العينة. في هذه الحالة، يلزم معالجة خاصة (تخفيف أو إضافة مذيب) 4).
الفحوصات التصويرية
Section titled “الفحوصات التصويرية”| طريقة الفحص | النتائج الرئيسية |
|---|---|
| التصوير المقطعي التوافقي البصري (OCT) | فرط الانعكاسية الوعائية، نقاط فرط الانعكاسية في الطبقات الداخلية |
| تصوير الأوعية الدموية بالفلوريسئين | عادة لا توجد نتائج ملحوظة |
| التألق الذاتي لقاع العين | زيادة التألق بسبب الدهون |
في التصوير المقطعي التوافقي البصري (OCT)، بالإضافة إلى الأوعية الدموية عالية الانعكاس المنتفخة، تظهر نقاط بيضاء عالية الانعكاس في الطبقة الحبيبية الداخلية وطبقة الخلايا العقدية 3). لا يُظهر تصوير الأوعية الدموية بالفلوريسئين (FA) وتصوير الأوعية الدموية بالخضرة الخضراء عادة أي نتائج ملحوظة.
في الصور القريبة من الأشعة تحت الحمراء والتألق الذاتي لقاع العين، تم الإبلاغ عن زيادة الانعكاس وزيادة التأفق المطابقة لقطاعات الأوعية الدموية المملوءة بالدهون 1).
قد يُظهر تخطيط كهربية الشبكية (ERG) انخفاضًا في سعة الموجات a و b لكل من استجابات المخاريط والعصي.
الاختبار الجيني
Section titled “الاختبار الجيني”عند الاشتباه في وجود فرط كيلوميكرون الدم العائلي، يكون فحص لوحة الجينات المرتبطة باضطراب شحميات الدم بما في ذلك جين LPL مفيدًا 2). يمكن التمييز بين الحالات العائلية والمتعددة العوامل باستخدام درجة FCS (معايير مولان) 2).
التشخيص التفريقي
Section titled “التشخيص التفريقي”- انسداد الشريان الشبكي الفرعي (BRAO) وانسداد الوريد الشبكي الفرعي (BRVO): غالبًا ما يكون ابيضاض الأوعية موضعيًا وأحادي الجانب.
- اعتلال الشبكية الناتج عن ارتفاع ضغط الدم: مصحوب بنزيف وبقع بيضاء.
- الورم الوعائي المشيمي المنتشر: قد يشبه قاع العين الشبيه بصلصة الطماطم قاع العين الوردي السلموني من الدرجة الثالثة.
- اعتلال الشبكية اللوكيميائي: تختلف الألوان حيث تكون الأوردة حمراء شاحبة والشرايين صفراء شاحبة 4).
- التجمعات الدهنية داخل الأوعية: هي آفات بيضاء قطعية داخل الأوعية، وتختلف عن دسم الشبكية النموذجي الذي يظهر تغيرًا موحدًا بلون الحليب. قد تترافق مع نقص تروية الشبكية وسوء التشخيص 1).
5. طرق العلاج القياسية
Section titled “5. طرق العلاج القياسية”لا حاجة لعلاج عيني لمرض الدهون في الشبكية بحد ذاته. الهدف من العلاج هو تصحيح فرط ثلاثي الغليسيريد الكامن، ويوصى بخفض مستوى ثلاثي الغليسيريد في الدم إلى أقل من 500 ملغ/ديسيلتر 4).
العلاج الطبي
Section titled “العلاج الطبي”بشكل أساسي، من الضروري تطبيع مستوى الدهون الثلاثية في الدم عن طريق العلاج الطبي.
تحسين النظام الغذائي ونمط الحياة
Section titled “تحسين النظام الغذائي ونمط الحياة”النظام الغذائي المحدود الدهون هو أساس العلاج. يُوصى بتقليل تناول الدهون المشبعة، وتجنب الإفراط في تناول الكربوهيدرات، والحد من تناول الكحول.
أبلغ برايري وآخرون (2024) عن رجل يبلغ من العمر 55 عامًا (TG 3,141 mg/dL) تم علاجه بأتورفاستاتين 40 ملغ وتحسين النظام الغذائي ونمط الحياة، مما أدى إلى انخفاض TG إلى 689 mg/dL خلال 3 أشهر، واختفاء داء الشحوم الشبكي تمامًا3).
في الرضع المصابين بنقص LPL، يؤدي إيقاف الرضاعة الطبيعية والتحول إلى حليب منخفض الدهون بشكل صارم إلى انخفاض ملحوظ في مستويات الدهون الثلاثية2).
العلاج الدوائي
Section titled “العلاج الدوائي”تشمل الأدوية الرئيسية لخفض الدهون الثلاثية ما يلي:
- أدوية الفايبرات: مثل فينوفايبرات، بيزافايبرات، وجيمفيبروزيل. تعزز نشاط ليباز البروتين الدهني (LPL) وتقلل إنتاج VLDL 2).
- الستاتينات: مثل أتورفاستاتين وروسوفاستاتين. بجرعات عالية، تخفض الدهون الثلاثية بنسبة تصل إلى 50%.
- أحماض أوميغا-3 الدهنية: تُستخدم كعلاج مساعد.
- النياسين: له تأثير في خفض الدهون الثلاثية.
- الأنسولين: فعال بشكل خاص في فرط الدهون الثلاثية السكري. يحفز الأنسولين نشاط LPL ويمنع تحلل الدهون في الأنسجة الدهنية الموجودة 1).
أبلغ Christakopoulos (2023) عن اختفاء تجمعات الدهون داخل الأوعية الدموية بعد يوم واحد من بدء الأنسولين وأتورفاستاتين لدى رجل يبلغ من العمر 30 عامًا (TG 2,850 mg/dL) 1).
أبلغ Ortiz de Salido-Mencheca وآخرون (2021) عن رجل يبلغ من العمر 40 عامًا (TG 11,930 mg/dL) عولج بأتورفاستاتين 40 mg وفينوفايبرات 200 mg بالإضافة إلى الأنسولين، وبعد 12 يومًا انخفض TG إلى 529 mg/dL واختفى الدهن الدموي الشبكي 4).
علاج المرحلة الحادة
Section titled “علاج المرحلة الحادة”في حالات فرط ثلاثي غليسيريد الدم الشديد المصحوب بالتهاب البنكرياس الحاد، يُؤخذ في الاعتبار الإزالة السريعة لثلاثي الغليسيريد عن طريق فصادة البلازما (plasmapheresis).
Q
إذا تم تشخيص داء الشحوم الشبكي، فما هو التخصص الطبي الذي يجب مراجعته؟
A
عادةً لا يكون العلاج العيني ضروريًا، ولكن يجب تحويل المريض إلى قسم الباطنة (طب استقلاب الدهون أو طب الغدد الصماء) لفحص وعلاج فرط ثلاثي غليسيريد الدم الكامن. في حالة وجود داء السكري، تكون الإدارة في قسم السكري مهمة أيضًا.
6. الفيزيولوجيا المرضية وآلية الحدوث التفصيلية
Section titled “6. الفيزيولوجيا المرضية وآلية الحدوث التفصيلية”تنتج ملامح قاع العين في دسليبيدميا الشبكية عن تشتت الضوء بواسطة الكيلوميكرونات الغنية بالدهون الثلاثية في البلازما 5). الكيلوميكرونات هي بروتينات دهنية كبيرة تنقل الدهون الثلاثية الممتصة من الأمعاء، وتشارك البروتينات الدهنية منخفضة الكثافة جدًا (VLDL) الأصغر قليلاً أيضًا في نقل الدهون الثلاثية، لكن مساهمتها في ملامح قاع العين تعتبر ضئيلة 5).
آلية تطور الآفة
Section titled “آلية تطور الآفة”أوعية الشبكية المحيطية أصغر قطرًا مقارنة بالقطب الخلفي. في المراحل المبكرة من ارتفاع الدهون الثلاثية، يصبح تأثير تشتت الضوء للكيلوميكرونات مرئيًا أولاً في الأوعية الدقيقة المحيطية. مع زيادة القيم، يظهر التغير اللبني أيضًا في الأوعية الكبيرة للقطب الخلفي. في النهاية، تضاف تغيرات الشبكية بأكملها والأوعية المشيمية، مما يؤدي إلى ظهور قاع العين بلون وردي سلموني 4).
عوامل الاختلافات الفردية
Section titled “عوامل الاختلافات الفردية”الارتباط بين مستوى الدهون الثلاثية ونتائج فحص قاع العين ليس مطلقًا بالضرورة.
قارن Lai & Chang (2021) استجابة العلاج لحالتين خلال متابعة لمدة 5 سنوات6). في إحدى الحالتين، استمرت الدهون الدموية الشبكية حتى مع مستوى TG 1,031 ملغ/ديسيلتر، بينما في الحالة الأخرى، عادت قاع العين إلى طبيعتها عند مستوى TG 4,660 ملغ/ديسيلتر. يُقترح أن هذا الاختلاف قد يكون مرتبطًا باستئصال الطحال السابق، ومدة فرط ثلاثي غليسيريد الدم، والعمر، والعوامل الوراثية.
يُعتقد أن الاختلافات الفردية في قيمة الهيماتوكريت ونفاذية الأوعية الدموية في الشبكية والمشيمية تؤثر أيضًا على عتبة الإصابة5).
高トリグリセリド血症と網膜虚血
Section titled “高トリグリセリド血症と網膜虚血”高トリグリセリド血症は血漿粘稠度を上昇させ、脳虚血の独立したリスク因子となる1)。網膜血管内の脂質凝集体が血管腔を占拠すると、局所ヘマトクリットの低下とヘマトクリット/粘稠度比の低下を招き、網膜虚血を惹起しうる1)。
Christakopoulos（2023）の症例では、OCTでp-MLM（prominent middle limiting membrane）サインが認められた1)。これは深部毛細血管叢レベルでの灌流不全を示す所見であり、黄斑虚血・萎縮の前駆徴候である。
LPL欠損の分子病態
Section titled “LPL欠損の分子病態”LPLは脂肪組織・心臓・骨格筋の血管内皮細胞上に局在し、カイロミクロンやVLDL中のトリグリセリドを加水分解する2)。LPL遺伝子にはこれまでに250以上の病的バリアントが報告されている2)。ホモ接合型変異ではLPL活性が完全に消失し、標準的な脂質低下薬に抵抗性を示す。ヘテロ接合型では部分的な活性低下にとどまり、食事療法やフィブラートへの反応が保たれることが多い2)。
7. 最新の研究と今後の展望（研究段階の報告）
Section titled “7. 最新の研究と今後の展望（研究段階の報告）”التقييم باستخدام التصوير متعدد الوسائط
Section titled “التقييم باستخدام التصوير متعدد الوسائط”وصف Christakopoulos (2023) لأول مرة بالتفصيل نتائج التصوير متعدد الوسائط غير المبلغ عنها سابقًا للتجمعات الدهنية داخل الأوعية الدموية المرتبطة بفرط ثلاثي غليسيريد الدم، بما في ذلك فرط الانعكاس في التصوير بالأشعة تحت الحمراء القريبة، وفرط التألق في التصوير الذاتي لقاع العين، وعلامة p-MLM في التصوير المقطعي التوافقي البصري 1). قد تكون هذه النتائج مفيدة في التمييز عن داء شحميات الشبكية النمطي وتقييم خطر نقص تروية الشبكية.
الكشف عن ترسبات الدهون المتبقية باستخدام OCT
Section titled “الكشف عن ترسبات الدهون المتبقية باستخدام OCT”تم تأكيد في عدة حالات أن النقاط عالية الانعكاس في الشبكية الداخلية التي يتم اكتشافها بواسطة التصوير المقطعي التوافقي البصري (OCT) قد تبقى لعدة أشهر بعد عودة اللون الوعائي السريري إلى طبيعته 3). إذا كان هذا الاكتشاف يعكس تراكم الكيلوميكرونات داخل الشبكية، فقد يصبح OCT مؤشرًا للمراقبة طويلة المدى لفعالية العلاج.
توضيح العلاقة بين النمط الجيني والنمط الظاهري
Section titled “توضيح العلاقة بين النمط الجيني والنمط الظاهري”أجرى Ain وآخرون (2024) مراجعة منهجية للأدبيات حول ثلاثة متغيرات من جين LPL: c.984G>T وc.337T>C وc.724G>A 2). كان لدى المرضى متماثلي الزيجوت أعلى متوسط لقيم الدهون الثلاثية (65.6–161.3 مليمول/لتر) ومعدل أعلى لمضاعفات التهاب البنكرياس الحاد، بينما كان لدى متغايري الزيجوت متوسط قيم دهون ثلاثية أقل نسبيًا (11.4 مليمول/لتر)، وكانت معظم الحالات قابلة للإدارة بالعلاج الغذائي والفايبرات. من المتوقع تحقيق علاج شخصي يعتمد على النمط الجيني في المستقبل.
8. المراجع
Section titled “8. المراجع”- Christakopoulos C. Multimodal retinal imaging of intravascular lipid in severe/extreme hypertriglyceridemia. Case Rep Ophthalmol Med. 2023;2023:6698239.
- Ain Q, Cevc M, Marusic T, et al. Genetic and clinical characteristics of patients with lipoprotein lipase deficiency from Slovenia and Pakistan: case series and systematic literature review. Front Endocrinol. 2024;15:1387419.
- Prairie ML, Rubino SM, Tang PH. Resolution of lipemia retinalis with lifestyle modification. J VitreoRetinal Dis. 2024;8(6):728-730.
- Ortiz de Salido-Menchaca J, Tazon-Varela MA, de la Hera-Vegas D, et al. Retinal lipemia as expression of hyperchylomicronemia syndrome. Colomb Med (Cali). 2021;52(1):e7024059.
- Wetzel B, Mylonas G, Puntus T, et al. Lipemia retinalis during chemotherapy with adjunctive glucocorticoid treatment in a patient with colon carcinoma. Retinal Cases Brief Rep. 2021;15:450-452.
- Lai CC, Chang CH. Lipemia retinalis with different therapeutic responses: a report of two cases. Taiwan J Ophthalmol. 2021;11:405-407.