I степень (легкая)
Уровень ТГ : 2500–3499 мг/дл
Изменения периферических сосудов : Периферические сосуды сетчатки выглядят молочно-белыми и тонкими.
Задний полюс : Сосуды заднего полюса сохраняют нормальный цвет.
Липемия сетчатки
Основные моменты с первого взгляда
Заголовок раздела «Основные моменты с первого взгляда»1. Что такое липемия сетчатки?
Заголовок раздела «1. Что такое липемия сетчатки?»Липемия сетчатки (lipemia retinalis) — редкая находка на глазном дне, при которой артерии и вены сетчатки приобретают кремово-белый или молочно-белый цвет из-за значительного повышения уровня триглицеридов в сыворотке крови. Впервые описана Хейлом в 1880 году как «внутриглазная липемия» 4).
Это состояние связано с гиперлипопротеинемией I, III, IV и V типов. Тяжелая гипертриглицеридемия (500–2000 мг/дл) встречается примерно у 1,7% населения США. Сообщается, что около 23% пациентов с тяжелой гипертриглицеридемией развивают это состояние 4).
Сама находка на глазном дне обратима и быстро исчезает при нормализации уровня триглицеридов. Однако она может быть признаком смертельных осложнений, таких как острый панкреатит или сердечно-сосудистые события, поэтому раннее выявление и системное лечение крайне важны 3).
2. Основные симптомы и клинические признаки
Заголовок раздела «2. Основные симптомы и клинические признаки»Субъективные симптомы
Заголовок раздела «Субъективные симптомы»Ретинальная липемия обычно протекает бессимптомно. Она часто не влияет на зрение, если не сопровождается сосудистой окклюзией или ишемией сетчатки.
- Бессимптомное течение : У большинства пациентов отсутствуют субъективные зрительные симптомы. Обычно обнаруживается случайно при осмотре глазного дна3).
- Снижение остроты зрения : Возникает в запущенных случаях или при наличии осложнений. Снижение остроты зрения описано в случаях, осложненных ишемией сетчатки1).
- Преходящее затуманивание зрения : При быстром повышении уровня триглицеридов, например, при одновременном применении дексаметазона во время химиотерапии, может наблюдаться преходящее снижение зрения5).
Клинические данные
Заголовок раздела «Клинические данные»Ретинальная липемия классифицируется на три степени в зависимости от уровня триглицеридов (классификация Вингера и Сакса). Изменения начинаются на периферии и распространяются к заднему полюсу.
Степень II (умеренная)
Уровень ТГ : 3500–5000 мг/дл
Распространение к заднему полюсу : Молочно-белое помутнение распространяется до диска зрительного нерва.
Различение артерий и вен : Разница в цвете артерий и вен становится несколько нечеткой.
Степень III (тяжелая)
Уровень ТГ : > 5000 мг/дл
Глазное дно цвета лосося : Все глазное дно имеет розовато-оранжевый оттенок.
Затруднение различения артерий и вен : Молочно-белые артерии и вены различаются только по диаметру сосудов4).
На ОКТ могут выявляться гиперрефлективные извитые сосуды сетчатки, а также гиперрефлективные точки во внутреннем зернистом слое и слое ганглиозных клеток3). Эти гиперрефлективные точки, вероятно, отражают внутрисетчаточное накопление хиломикронов и постепенно исчезают в течение нескольких месяцев после нормализации уровня триглицеридов.
Q
Может ли липемия сетчатки привести к слепоте?
A
Само по себе это состояние обычно не влияет на зрение. Однако стойкая гипертриглицеридемия может привести к артериовенозной окклюзии сетчатки и ишемии сетчатки, вызывая снижение остроты зрения. Имеются сообщения о необратимой потере зрения из-за липидной экссудации, поэтому ранний контроль липидов имеет важное значение4).
3. Причины и факторы риска
Заголовок раздела «3. Причины и факторы риска»Непосредственной причиной ретинальной липемии является рассеяние света хиломикронами, богатыми триглицеридами, в плазме. При гиперлипидемии без гипертриглицеридемии это заболевание не возникает.
Первичные (наследственные) причины
Заголовок раздела «Первичные (наследственные) причины»- Дефицит липопротеинлипазы (ЛПЛ): вызван патогенными вариантами гена ЛПЛ. Гомозиготная форма приводит к полной потере активности ЛПЛ, проявляясь тяжелой гипертриглицеридемией, острым панкреатитом, эруптивными ксантомами и гепатоспленомегалией2). Около 95% случаев семейной хиломикронемии (FCS) связаны с мутациями гена ЛПЛ2).
- Дефицит ApoC-II: дефицит ApoC-II, кофермента ЛПЛ.
- Другие: мутации генов APOA5, LMF1, GPIHBP12).
Вторичные причины
Заголовок раздела «Вторичные причины»- Сахарный диабет (особенно плохо контролируемый сахарный диабет 2 типа) : во многих случаях сообщается о сочетании1)3)4).
- Введение глюкокортикоидов : системное введение, например дексаметазона, ухудшает липидный обмен5).
- Облучение всего тела в анамнезе : гипертриглицеридемия как позднее осложнение лечения рака в детском возрасте4).
- Другое : ожирение, чрезмерное употребление алкоголя, нездоровые пищевые привычки, гипотиреоз.
Отмечаются индивидуальные различия в развитии липемии сетчатки даже при одинаковом уровне триглицеридов. Предполагается, что играют роль различия в гематокрите и проницаемости сосудов сетчатки и сосудистой оболочки5)6).
Q
Можно ли вылечить ретинальную липемию, вызванную наследственной гипертриглицеридемией?
A
Даже при наследственной форме строгая низкожировая диета и медикаментозная терапия могут снизить уровень триглицеридов и улучшить состояние глазного дна2). Однако при полном дефиците ЛПЛ реакция на обычные гиполипидемические препараты слабая, что требует пожизненного строгого ограничения жиров в рационе.
4. Диагностика и методы обследования
Заголовок раздела «4. Диагностика и методы обследования»Исследование глазного дна
Заголовок раздела «Исследование глазного дна»Исследование глазного дна с расширением зрачка является основой диагностики. Подтверждают молочно-белое или кремовое изменение артерий и вен сетчатки и проводят стадирование в соответствии с разделом Клинические признаки.
Анализы крови
Заголовок раздела «Анализы крови»- Липидный профиль натощак : при обнаружении ретинальной липемии выполняется немедленно. Уровень триглицеридов в сыворотке обычно повышен выше 2500 мг/дл.
- Сопутствующие анализы : уровень глюкозы, HbA1c, функция щитовидной железы, печени, почек.
При тяжелой гиперлипидемии обычный биохимический анализ может быть невозможен из-за липемической мутности образца. В этом случае требуется специальная обработка (разведение, добавление растворителя)4).
Визуализирующие исследования
Заголовок раздела «Визуализирующие исследования»| Метод исследования | Основные находки |
|---|---|
| Оптическая когерентная томография (ОКТ) | Гиперрефлективность сосудов, гиперрефлективные точки во внутренних слоях |
| Флюоресцентная ангиография глазного дна | Обычно без особенностей |
| Аутофлюоресценция глазного дна | Гиперфлюоресценция из-за липидов |
На ОКТ видны расширенные гиперрефлективные сосуды, а также белые гиперрефлективные точки во внутреннем зернистом слое и слое ганглиозных клеток3). Флюоресцентная ангиография (ФА) и ангиография с индоцианином зеленым обычно не выявляют особенностей.
При ближней инфракрасной визуализации и аутофлюоресценции глазного дна сообщается о гиперрефлективности и гиперфлюоресценции, соответствующих сегментам сосудов, заполненных липидами1).
Электроретинограмма (ЭРГ) может показывать снижение амплитуды волн a и b как для колбочковых, так и для палочковых реакций.
Генетическое тестирование
Заголовок раздела «Генетическое тестирование»При подозрении на семейную хиломикронемию полезным является исследование панели генов, связанных с дислипидемией, включая ген LPL 2). Шкала FCS (критерии Moulin и соавт.) позволяет дифференцировать семейные и многофакторные формы 2).
Дифференциальная диагностика
Заголовок раздела «Дифференциальная диагностика»- Окклюзия ветви артерии сетчатки (BRAO) и окклюзия ветви вены сетчатки (BRVO): побеление сосудов часто носит локальный и односторонний характер.
- Гипертоническая ретинопатия : сопровождается кровоизлияниями и белыми пятнами.
- Диффузная хориоидальная гемангиома : Глазное дно цвета томатного кетчупа может напоминать глазное дно лососево-розового цвета III степени.
- Лейкемическая ретинопатия : Вены бледно-красные, артерии бледно-желтые, с разными оттенками 4).
- Внутрисосудистые липидные агрегаты : Это сегментарные белые внутрисосудистые поражения, отличающиеся от типичной ретинальной липемии, которая проявляется равномерным молочно-белым изменением. Они могут сопровождаться ишемией сетчатки и плохим прогнозом 1).
5. Стандартное лечение
Заголовок раздела «5. Стандартное лечение»Офтальмологического лечения самой ретинальной липемии не требуется. Цель лечения — коррекция основного заболевания — гипертриглицеридемии, и рекомендуется снижение уровня триглицеридов в сыворотке крови ниже 500 мг/дл 4).
Медикаментозное лечение
Заголовок раздела «Медикаментозное лечение»В основном требуется медикаментозное лечение для нормализации уровня триглицеридов в сыворотке крови.
Улучшение диеты и образа жизни
Заголовок раздела «Улучшение диеты и образа жизни»Диета с ограничением жиров является основой лечения. Рекомендуется ограничить потребление насыщенных жирных кислот, избегать избыточного потребления углеводов и ограничить алкоголь.
Prairie и соавт. (2024) сообщили о 55-летнем мужчине (ТГ 3 141 мг/дл), которому назначали аторвастатин 40 мг и улучшение диеты и образа жизни; через 3 месяца уровень ТГ снизился до 689 мг/дл, а ретинальная липемия полностью исчезла3).
У младенцев с дефицитом ЛПЛ отказ от грудного вскармливания и переход на строго обезжиренное молоко значительно снижают уровень триглицеридов2).
Медикаментозная терапия
Заголовок раздела «Медикаментозная терапия»Основные препараты, снижающие уровень триглицеридов, включают следующие.
- Фибраты : фенофибрат, безафибрат, гемфиброзил и др. Они усиливают активность ЛПЛ и снижают продукцию ЛПОНП2).
- Статины : аторвастатин, розувастатин и др. В высоких дозах снижают триглицериды до 50%.
- Омега-3 жирные кислоты : применяются в качестве вспомогательной терапии.
- Ниацин : обладает эффектом снижения триглицеридов.
- Инсулин : особенно эффективен при диабетической гипертриглицеридемии. Инсулин индуцирует активность ЛПЛ и подавляет липолиз в существующей жировой ткани1).
Christakopoulos (2023) сообщил, что у 30-летнего мужчины (ТГ 2 850 мг/дл) через один день после начала введения инсулина и аторвастатина исчезли внутрисосудистые липидные агрегаты1).
Ortiz de Salido-Mencheca и соавт. (2021) сообщили, что у 40-летнего мужчины (ТГ 11 930 мг/дл) на фоне терапии аторвастатином 40 мг + фенофибратом 200 мг и инсулином через 12 дней уровень ТГ снизился до 529 мг/дл, а липемия сетчатки исчезла4).
Лечение острой фазы
Заголовок раздела «Лечение острой фазы»При тяжелой гипертриглицеридемии, осложненной острым панкреатитом, рассматривается быстрое удаление триглицеридов с помощью плазмафереза.
Q
При диагностике ретинальной липемии к какому врачу следует обратиться?
A
Офтальмологическое лечение обычно не требуется, но необходимо направление к терапевту (специалисту по липидному обмену или эндокринологу) для обследования и лечения фоновой гипертриглицеридемии. При сопутствующем сахарном диабете важно также наблюдение у диабетолога.
6. Патофизиология и подробные механизмы развития
Заголовок раздела «6. Патофизиология и подробные механизмы развития»Картина глазного дна при ретинальной липемии обусловлена рассеянием света богатыми триглицеридами хиломикронами в плазме5). Хиломикроны — это крупные липопротеины, транспортирующие триглицериды, всосанные в кишечнике; несколько более мелкие ЛПОНП (липопротеины очень низкой плотности) также участвуют в транспорте триглицеридов, но их вклад в картину глазного дна считается незначительным5).
Механизм прогрессирования поражения
Заголовок раздела «Механизм прогрессирования поражения»Периферические сосуды сетчатки имеют меньший диаметр по сравнению с сосудами заднего полюса. На начальном этапе повышения уровня триглицеридов эффект рассеивания света хиломикронами становится заметным сначала в тонких периферических сосудах. При дальнейшем повышении уровня молочно-белое изменение проявляется и в крупных сосудах заднего полюса. В конечном итоге присоединяются изменения всей сетчатки и сосудов хориоидеи, и глазное дно приобретает лососево-розовый цвет 4).
Факторы индивидуальных различий
Заголовок раздела «Факторы индивидуальных различий»Корреляция между уровнем триглицеридов и данными офтальмоскопии не всегда абсолютна.
Lai & Chang (2021) сравнили ответ на лечение двух пациентов за 5-летний период наблюдения6). В одном случае ретинальная липемия сохранялась при уровне ТГ 1 031 мг/дл, а в другом глазное дно нормализовалось при ТГ 4 660 мг/дл. Это различие может быть связано с историей спленэктомии, длительностью гипертриглицеридемии, возрастом и генетическими факторами.
Считается, что индивидуальные различия в гематокрите и проницаемости сосудов сетчатки и хориоидеи также влияют на порог развития заболевания5).
Гипертриглицеридемия и ишемия сетчатки
Заголовок раздела «Гипертриглицеридемия и ишемия сетчатки»Гипертриглицеридемия повышает вязкость плазмы и является независимым фактором риска церебральной ишемии 1). Когда липидные агрегаты в сосудах сетчатки занимают просвет сосуда, это приводит к локальному снижению гематокрита и отношения гематокрит/вязкость, что может вызвать ишемию сетчатки 1).
В случае Christakopoulos (2023) на ОКТ был выявлен признак p-MLM (prominent middle limiting membrane) 1). Это свидетельство недостаточной перфузии на уровне глубокого капиллярного сплетения и является предвестником макулярной ишемии и атрофии.
Молекулярный патогенез дефицита LPL
Заголовок раздела «Молекулярный патогенез дефицита LPL»LPL локализуется на эндотелиальных клетках сосудов жировой ткани, сердца и скелетных мышц и гидролизует триглицериды в хиломикронах и ЛПОНП 2). В гене LPL на сегодняшний день описано более 250 патогенных вариантов 2). Гомозиготные мутации приводят к полной потере активности LPL и устойчивости к стандартным гиполипидемическим препаратам. При гетерозиготных формах наблюдается лишь частичное снижение активности, и часто сохраняется реакция на диетотерапию и фибраты 2).
7. Последние исследования и перспективы на будущее (отчеты о стадии исследований)
Заголовок раздела «7. Последние исследования и перспективы на будущее (отчеты о стадии исследований)»Оценка с помощью мультимодальной визуализации
Заголовок раздела «Оценка с помощью мультимодальной визуализации»Christakopoulos (2023) впервые подробно описал ранее не сообщавшиеся мультимодальные результаты визуализации внутрисосудистых липидных агрегатов, связанных с гипертриглицеридемией, включая гиперрефлективность на изображениях в ближнем инфракрасном диапазоне, гиперфлуоресценцию при аутофлуоресценции глазного дна и признак p-MLM на ОКТ 1). Эти результаты могут быть полезны для дифференциации типичной липемии сетчатки и оценки риска ишемии сетчатки.
Обнаружение остаточных липидных отложений с помощью ОКТ
Заголовок раздела «Обнаружение остаточных липидных отложений с помощью ОКТ»В нескольких случаях было подтверждено, что гиперрефлективные точки внутренней сетчатки, выявляемые на ОКТ, сохраняются в течение нескольких месяцев после клинической нормализации сосудистого тона 3). Если этот признак отражает накопление хиломикронов в сетчатке, ОКТ может стать долгосрочным индикатором мониторинга эффективности лечения.
Выяснение связи между генотипом и фенотипом
Заголовок раздела «Выяснение связи между генотипом и фенотипом»Ain и соавт. (2024) провели систематический обзор литературы по трем вариантам гена LPL: c.984G>T, c.337T>C и c.724G>A 2). У гомозиготных пациентов средние уровни ТГ были самыми высокими (65,6–161,3 ммоль/л) и частота осложнений острого панкреатита была выше, тогда как у гетерозиготных средний уровень ТГ составлял 11,4 ммоль/л, что относительно низко, и многие случаи поддавались лечению диетой и фибратами. В будущем ожидается реализация персонализированного лечения на основе генотипа.
8. Список литературы
Заголовок раздела «8. Список литературы»- Christakopoulos C. Multimodal retinal imaging of intravascular lipid in severe/extreme hypertriglyceridemia. Case Rep Ophthalmol Med. 2023;2023:6698239.
- Ain Q, Cevc M, Marusic T, et al. Genetic and clinical characteristics of patients with lipoprotein lipase deficiency from Slovenia and Pakistan: case series and systematic literature review. Front Endocrinol. 2024;15:1387419.
- Prairie ML, Rubino SM, Tang PH. Resolution of lipemia retinalis with lifestyle modification. J VitreoRetinal Dis. 2024;8(6):728-730.
- Ortiz de Salido-Menchaca J, Tazon-Varela MA, de la Hera-Vegas D, et al. Retinal lipemia as expression of hyperchylomicronemia syndrome. Colomb Med (Cali). 2021;52(1):e7024059.
- Wetzel B, Mylonas G, Puntus T, et al. Lipemia retinalis during chemotherapy with adjunctive glucocorticoid treatment in a patient with colon carcinoma. Retinal Cases Brief Rep. 2021;15:450-452.
- Lai CC, Chang CH. Lipemia retinalis with different therapeutic responses: a report of two cases. Taiwan J Ophthalmol. 2021;11:405-407.