Bệnh võng mạc tăng lipid máu

Điểm chính yếu trong nháy mắt

Bệnh võng mạc do tăng lipid máu là một dấu hiệu hiếm gặp ở đáy mắt, trong đó các mạch máu võng mạc chuyển sang màu trắng sữa đến màu kem do tăng triglyceride máu.
Nói chung, tình trạng này xuất hiện khi nồng độ triglyceride huyết thanh từ 2.500 mg/dL trở lên, nhưng đôi khi không thể xác định nguy cơ chỉ dựa vào giá trị tuyệt đối.
Những thay đổi ở đáy mắt bắt đầu từ vùng ngoại vi và lan ra vùng cực sau khi chỉ số tăng lên.
Thông thường không có triệu chứng và thường không ảnh hưởng đến thị lực.
Khi nồng độ triglyceride huyết thanh trở về bình thường, các dấu hiệu ở đáy mắt sẽ biến mất trong vòng vài ngày đến vài tuần.
Có thể tiềm ẩn các rối loạn chuyển hóa đe dọa tính mạng như viêm tụy cấp hoặc bệnh tim mạch, do đó cần phải thăm khám toàn thân.
Điều trị cơ bản là kiểm soát lipid nội khoa, và thường không cần điều trị nhãn khoa.

1. Bệnh võng mạc lipid máu là gì

Lipemia võng mạc (lipemia retinalis) là một dấu hiệu hiếm gặp ở đáy mắt, trong đó các động mạch và tĩnh mạch võng mạc chuyển sang màu kem hoặc trắng sữa do nồng độ triglyceride huyết thanh tăng cao rõ rệt. Năm 1880, Heyl lần đầu tiên mô tả tình trạng này với tên gọi “intraocular lipaemia” ⁴⁾.

Bệnh này xuất hiện liên quan đến tăng lipoprotein máu type I, III, IV, V. Tăng triglyceride máu nặng (500–2.000 mg/dL) được ước tính gặp ở khoảng 1,7% dân số Hoa Kỳ. Khoảng 23% bệnh nhân tăng triglyceride máu nặng được báo cáo phát triển bệnh này⁴⁾.

Bản thân các phát hiện ở đáy mắt là có thể đảo ngược và sẽ biến mất nhanh chóng sau khi mức triglyceride trở lại bình thường. Tuy nhiên, vì nó có thể là dấu hiệu của các biến chứng gây tử vong như viêm tụy cấp hoặc các biến cố tim mạch, nên việc phát hiện sớm và quản lý toàn thân là cực kỳ quan trọng ³⁾.

2. Triệu chứng chính và dấu hiệu lâm sàng

Triệu chứng tự giác

Bệnh võng mạc tăng lipid máu thường không có triệu chứng. Trừ khi kèm theo tắc mạch máu hoặc thiếu máu võng mạc, nó thường không ảnh hưởng đến thị lực.

Không có triệu chứng: Hầu hết bệnh nhân không có triệu chứng thị giác. Thường được phát hiện tình cờ khi khám đáy mắt³⁾.
Giảm thị lực: Xảy ra trong các trường hợp tiến triển hoặc có biến chứng. Giảm thị lực đã được báo cáo ở những bệnh nhân có thiếu máu cục bộ võng mạc kèm theo¹⁾.
Mờ mắt tạm thời: Trong trường hợp dùng dexamethasone kết hợp trong hóa trị liệu, có thể có biểu hiện giảm thị lực tạm thời kèm theo tăng triglyceride đột ngột⁵⁾.

Dấu hiệu lâm sàng

Bệnh võng mạc tăng lipid máu được phân loại thành 3 giai đoạn dựa trên mức triglyceride (phân loại Vinger & Sachs). Thay đổi bắt đầu từ vùng ngoại vi và lan rộng đến cực sau.

Độ I (nhẹ)

Giá trị TG: 2.500–3.499 mg/dL

Thay đổi mạch máu vùng ngoại vi: Các mạch máu võng mạc ở vùng ngoại vi trông có màu trắng đục và mảnh.

Cực sau: Các mạch máu ở cực sau vẫn giữ màu sắc bình thường.

Độ II (trung bình)

Giá trị TG: 3.500–5.000 mg/dL

Tiến triển đến cực sau: Sự thay đổi màu trắng đục lan rộng đến vùng quanh gai thị.

Phân biệt động mạch và tĩnh mạch: Sự khác biệt về màu sắc giữa động mạch và tĩnh mạch trở nên hơi mờ nhạt.

Độ III (nặng)

Giá trị TG: >5.000 mg/dL

Đáy mắt màu hồng cá hồi: Toàn bộ đáy mắt có màu hồng cá hồi.

Khó phân biệt động mạch và tĩnh mạch: Động mạch và tĩnh mạch có màu trắng sữa chỉ được phân biệt bằng đường kính mạch máu⁴⁾.

Trên OCT, có thể thấy các mạch máu võng mạc giãn nở với tăng phản xạ và các điểm tăng phản xạ ở lớp hạt trong và lớp tế bào hạch ³⁾. Các điểm tăng phản xạ này được cho là phản ánh sự tích tụ chylomicron trong võng mạc và sẽ biến mất dần trong vài tháng sau khi nồng độ triglyceride trở về bình thường.

Q Bệnh võng mạc tăng lipid máu có thể gây mù lòa không?

Bản thân bệnh này thường không ảnh hưởng đến thị lực. Tuy nhiên, nếu tình trạng tăng triglyceride máu kéo dài, có thể dẫn đến tắc nghẽn động mạch hoặc tĩnh mạch võng mạc và thiếu máu cục bộ võng mạc, gây giảm thị lực. Đã có báo cáo về mất thị lực không hồi phục do thoát lipid, vì vậy việc kiểm soát lipid sớm là rất quan trọng⁴⁾.

3. Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ

Nguyên nhân trực tiếp của bệnh võng mạc tăng lipid máu là sự tán xạ ánh sáng bởi các chylomicron giàu triglyceride trong huyết tương. Tình trạng này không xuất hiện trong tăng lipid máu không kèm tăng triglyceride máu.

Nguyên nhân nguyên phát (di truyền)

Thiếu hụt Lipoprotein Lipase (LPL): Do biến thể bệnh lý của gen LPL gây ra. Ở thể đồng hợp tử, hoạt tính LPL mất hoàn toàn, dẫn đến tăng triglyceride máu nặng, viêm tụy cấp, u vàng phát ban, và gan lách to ²⁾. Khoảng 95% trường hợp tăng chylomicron máu gia đình (FCS) liên quan đến đột biến gen LPL ²⁾.
Thiếu hụt ApoC-II: Thiếu hụt ApoC-II, coenzyme của LPL.
Khác: Đột biến gen APOA5, LMF1, GPIHBP1²⁾.

Nguyên nhân thứ phát

Bệnh tiểu đường (đặc biệt là tiểu đường type 2 kiểm soát kém): được báo cáo là có liên quan trong nhiều trường hợp¹⁾³⁾⁴⁾.
Sử dụng glucocorticoid: Dùng dexamethasone toàn thân làm xấu đi chuyển hóa lipid⁵⁾.
Tiền sử chiếu xạ toàn thân: Tăng triglyceride máu như một biến chứng muộn sau điều trị ung thư ở trẻ em⁴⁾.
Khác: Béo phì, uống nhiều rượu, thói quen ăn uống không lành mạnh, suy giáp.

Ngay cả khi giá trị triglyceride tương đương, vẫn có sự khác biệt cá nhân trong sự phát triển của bệnh võng mạc tăng lipid máu. Người ta suy đoán rằng sự khác biệt về giá trị hematocrit và tính thấm của mạch máu võng mạc và màng mạch có liên quan⁵⁾⁶⁾.

Q Bệnh tăng triglyceride máu di truyền có thể chữa khỏi bệnh võng mạc lipid máu không?

Ngay cả khi có tính di truyền, nếu giảm nồng độ triglyceride bằng chế độ ăn ít chất béo nghiêm ngặt và điều trị bằng thuốc, các dấu hiệu ở đáy mắt sẽ cải thiện²⁾. Tuy nhiên, ở những bệnh nhân thiếu hụt hoàn toàn LPL, đáp ứng với thuốc hạ lipid thông thường kém và cần phải có chế độ ăn hạn chế chất béo nghiêm ngặt suốt đời.

4. Phương pháp chẩn đoán và xét nghiệm

Khám đáy mắt

Khám đáy mắt dưới tình trạng giãn đồng tử là cơ bản để chẩn đoán. Xác nhận sự thay đổi màu trắng sữa đến màu kem của động mạch và tĩnh mạch võng mạc, và thực hiện phân giai đoạn dựa trên mục triệu chứng lâm sàng.

Xét nghiệm máu

Hồ sơ lipid lúc đói: Thực hiện ngay khi phát hiện tăng lipid máu võng mạc. Nồng độ triglyceride huyết thanh thường tăng trên 2.500 mg/dL.
Xét nghiệm liên quan: Đường huyết, HbA1c, chức năng tuyến giáp, chức năng gan, chức năng thận.

Trong tình trạng tăng lipid máu nặng, mẫu xét nghiệm có thể bị đục do lipid, khiến cho phân tích sinh hóa thông thường không thể thực hiện được. Trong trường hợp đó, cần xử lý đặc biệt (pha loãng, thêm dung môi) ⁴⁾.

Xét nghiệm hình ảnh

Phương pháp xét nghiệm	Dấu hiệu chính
Chụp cắt lớp quang học (OCT)	Phản xạ cao mạch máu, điểm phản xạ cao lớp trong
Chụp mạch huỳnh quang võng mạc	Thường không có dấu hiệu đặc biệt
Tự phát huỳnh quang đáy mắt	Tăng huỳnh quang do lipid

Trên OCT, ngoài các mạch máu tăng phản xạ căng phồng, còn thấy các chấm tăng phản xạ trắng ở lớp hạt trong và lớp tế bào hạch ³⁾. Chụp mạch huỳnh quang (FA) và chụp mạch xanh indocyanine thường không có dấu hiệu đặc biệt.

Trong hình ảnh cận hồng ngoại và tự phát huỳnh quang đáy mắt, đã được báo cáo là có tăng phản xạ và tăng huỳnh quang tương ứng với các đoạn mạch máu chứa đầy lipid ¹⁾.

Trong điện võng mạc (ERG), cả phản ứng tế bào hình nón và hình que đều có thể cho thấy biên độ sóng a và sóng b giảm.

Xét nghiệm di truyền

Khi nghi ngờ tăng chylomicron máu gia đình, việc tìm kiếm bảng gen liên quan đến rối loạn lipid máu bao gồm gen LPL là hữu ích²⁾. Điểm FCS (tiêu chí của Moulin) có thể phân biệt giữa thể gia đình và thể đa yếu tố²⁾.

Chẩn đoán phân biệt

Tắc nhánh động mạch võng mạc (BRAO) và tắc nhánh tĩnh mạch võng mạc (BRVO): Hiện tượng trắng hóa mạch máu thường khu trú và một bên.
Bệnh võng mạc tăng huyết áp: Kèm xuất huyết và đốm trắng.
U mạch màng mạch lan tỏa: Đáy mắt giống sốt cà chua có thể giống với đáy mắt màu hồng cá hồi độ III.
Bệnh võng mạc do bệnh bạch cầu: Tĩnh mạch có màu đỏ nhạt, động mạch có màu vàng nhạt, khác biệt về màu sắc⁴⁾.
Tập hợp lipid trong lòng mạch: Là tổn thương nội mạch màu trắng dạng đoạn, khác với tình trạng tăng lipid máu võng mạc điển hình có biểu hiện trắng đục đồng nhất. Có thể kèm theo thiếu máu võng mạc và tiên lượng xấu ¹⁾.

5. Phương pháp điều trị tiêu chuẩn

Không cần điều trị nhãn khoa đối với bản thân bệnh võng mạc lipid máu. Mục tiêu điều trị là điều chỉnh tình trạng tăng triglyceride máu tiềm ẩn, và khuyến cáo giảm nồng độ triglyceride huyết thanh xuống dưới 500 mg/dL⁴⁾.

Điều trị nội khoa

Về cơ bản, cần điều trị nội khoa để bình thường hóa nồng độ triglyceride huyết thanh.

Cải thiện chế độ ăn uống và lối sống

Chế độ ăn hạn chế chất béo là nền tảng của điều trị. Nên hạn chế tiêu thụ axit béo bão hòa, tránh ăn quá nhiều carbohydrate và hạn chế rượu.

Prairie và cộng sự (2024) báo cáo một nam giới 55 tuổi (TG 3.141 mg/dL) được điều trị bằng atorvastatin 40 mg cùng với cải thiện chế độ ăn uống và lối sống, sau 3 tháng TG giảm xuống 689 mg/dL và tình trạng lipid máu võng mạc biến mất hoàn toàn³⁾.

Ở trẻ sơ sinh bị thiếu hụt LPL, việc ngừng bú mẹ và chuyển sang sữa công thức ít chất béo nghiêm ngặt sẽ làm giảm đáng kể nồng độ triglyceride²⁾.

Điều trị bằng thuốc

Các thuốc hạ triglyceride chính bao gồm:

Thuốc nhóm fibrate: Fenofibrate, bezafibrate, gemfibrozil. Tăng cường hoạt tính LPL, giảm sản xuất VLDL²⁾.
Statin: Atorvastatin, Rosuvastatin, v.v. Ở liều cao, có thể làm giảm triglyceride tới khoảng 50%.
Axit béo omega-3: được sử dụng như liệu pháp bổ trợ.
Niacin: Có tác dụng làm giảm triglyceride.
Insulin: Đặc biệt hiệu quả trong tăng triglyceride máu do đái tháo đường. Insulin kích hoạt hoạt tính LPL và ức chế phân giải mỡ từ mô mỡ hiện có¹⁾.

Christakopoulos (2023) báo cáo rằng ở một nam giới 30 tuổi (TG 2.850 mg/dL), các tập hợp lipid trong mạch máu đã biến mất sau 1 ngày bắt đầu điều trị bằng insulin và atorvastatin¹⁾.

Ortiz de Salido-Mencheca và cộng sự (2021) báo cáo một nam giới 40 tuổi (TG 11.930 mg/dL) được điều trị bằng atorvastatin 40 mg + fenofibrate 200 mg kết hợp insulin, sau 12 ngày TG giảm xuống 529 mg/dL và tình trạng tăng lipid máu võng mạc biến mất⁴⁾.

Điều trị giai đoạn cấp

Trong trường hợp tăng triglyceride máu nặng có biến chứng viêm tụy cấp, có thể xem xét loại bỏ nhanh triglyceride bằng phương pháp thay huyết tương (plasmapheresis).

Q Khi được chẩn đoán tăng lipid máu võng mạc, nên khám ở khoa nào?

Điều trị nhãn khoa thường không cần thiết, nhưng cần giới thiệu đến bác sĩ nội khoa (chuyên khoa chuyển hóa lipid, nội tiết) để kiểm tra và điều trị tình trạng tăng triglyceride máu tiềm ẩn. Nếu có kèm đái tháo đường, việc quản lý tại khoa nội tiết đái tháo đường cũng rất quan trọng.

6. Sinh lý bệnh học và cơ chế phát bệnh chi tiết

Hình ảnh đáy mắt trong bệnh võng mạc tăng lipid máu là do sự tán xạ ánh sáng bởi các chylomicron giàu triglyceride trong huyết tương ⁵⁾. Chylomicron là các lipoprotein lớn vận chuyển triglyceride được hấp thu từ ruột, và VLDL (lipoprotein tỷ trọng rất thấp) nhỏ hơn cũng tham gia vận chuyển triglyceride nhưng được cho là ít đóng góp vào hình ảnh đáy mắt ⁵⁾.

Cơ chế tiến triển của tổn thương

Các mạch máu võng mạc ngoại vi có đường kính nhỏ hơn so với vùng cực sau. Trong giai đoạn đầu của tăng triglyceride, hiệu ứng tán xạ ánh sáng của chylomicron đầu tiên có thể quan sát được ở các mạch máu nhỏ ngoại vi. Khi giá trị tăng thêm, sự thay đổi màu trắng đục cũng trở nên rõ rệt ở các mạch máu lớn hơn của vùng cực sau. Cuối cùng, cùng với những thay đổi ở toàn bộ võng mạc và mạch màng mạch, đáy mắt có màu hồng cá hồi ⁴⁾.

Yếu tố khác biệt cá thể

Mối tương quan giữa giá trị triglyceride và dấu hiệu đáy mắt không nhất thiết là tuyệt đối.

Lai & Chang (2021) đã so sánh đáp ứng điều trị của hai ca trong thời gian theo dõi 5 năm⁶⁾. Một ca có TG 1.031 mg/dL nhưng tình trạng lipid máu võng mạc vẫn tồn tại, trong khi ca kia có TG 4.660 mg/dL nhưng đáy mắt trở lại bình thường. Sự khác biệt này có thể liên quan đến tiền sử cắt lách, thời gian mắc tăng triglyceride máu, tuổi tác và yếu tố di truyền.

Sự khác biệt cá nhân về giá trị hematocrit và tính thấm của mạch máu võng mạc và màng mạch được cho là cũng ảnh hưởng đến ngưỡng khởi phát bệnh⁵⁾.

Tăng triglyceride máu và thiếu máu cục bộ võng mạc

Tăng triglyceride máu làm tăng độ nhớt của huyết tương và là yếu tố nguy cơ độc lập gây thiếu máu não ¹⁾. Khi các tập hợp lipid trong mạch máu võng mạc chiếm chỗ trong lòng mạch, chúng có thể gây giảm hematocrit cục bộ và giảm tỷ lệ hematocrit/độ nhớt, dẫn đến thiếu máu võng mạc ¹⁾.

Trong trường hợp của Christakopoulos (2023), OCT cho thấy dấu hiệu p-MLM (màng giới hạn giữa nổi bật) ¹⁾. Đây là dấu hiệu cho thấy suy giảm tưới máu ở mức đám rối mao mạch sâu, là dấu hiệu tiền triệu của thiếu máu và teo hoàng điểm.

Bệnh lý phân tử của thiếu hụt LPL

LPL nằm trên bề mặt tế bào nội mô mạch máu của mô mỡ, tim và cơ xương, thủy phân triglyceride trong chylomicron và VLDL ²⁾. Hơn 250 biến thể bệnh lý của gen LPL đã được báo cáo ²⁾. Đột biến đồng hợp tử làm mất hoàn toàn hoạt tính LPL và kháng với các thuốc hạ lipid tiêu chuẩn. Ở thể dị hợp tử, hoạt tính chỉ giảm một phần và thường vẫn đáp ứng với chế độ ăn và fibrate ²⁾.

7. Nghiên cứu mới nhất và triển vọng tương lai (Báo cáo giai đoạn nghiên cứu)

Đánh giá bằng hình ảnh đa phương thức

Christakopoulos (2023) lần đầu tiên mô tả chi tiết các dấu hiệu hình ảnh đa phương thức chưa từng được báo cáo trước đây về tập hợp lipid trong lòng mạch liên quan đến tăng triglyceride máu, bao gồm tăng phản xạ trên ảnh hồng ngoại gần, tăng huỳnh quang trên ảnh tự huỳnh quang đáy mắt, và dấu hiệu p-MLM trên OCT ¹⁾. Những dấu hiệu này có thể hữu ích trong việc phân biệt với bệnh võng mạc lipid máu điển hình và đánh giá nguy cơ thiếu máu cục bộ võng mạc.

Phát hiện lắng đọng lipid còn sót lại bằng OCT

Các điểm tăng phản xạ ở lớp võng mạc bên trong được phát hiện trên OCT đã được xác nhận tồn tại trong nhiều tháng sau khi màu sắc mạch máu lâm sàng trở lại bình thường ở nhiều bệnh nhân³⁾. Nếu dấu hiệu này phản ánh sự tích tụ chylomicron trong võng mạc, OCT có thể trở thành chỉ số theo dõi lâu dài hiệu quả điều trị.

Làm sáng tỏ mối liên quan giữa kiểu gen và kiểu hình

Ain và cộng sự (2024) đã thực hiện một tổng quan hệ thống tài liệu về ba biến thể c.984G>T, c.337T>C và c.724G>A của gen LPL ²⁾. Bệnh nhân đồng hợp tử có giá trị TG trung bình cao nhất (65,6–161,3 mmol/L) và tỷ lệ biến chứng viêm tụy cấp cao, trong khi bệnh nhân dị hợp tử có giá trị TG trung bình thấp hơn (11,4 mmol/L) và thường có thể kiểm soát bằng chế độ ăn và thuốc fibrate. Trong tương lai, liệu pháp cá nhân hóa dựa trên kiểu gen được kỳ vọng sẽ trở thành hiện thực.

8. Tài liệu tham khảo

Christakopoulos C. Multimodal retinal imaging of intravascular lipid in severe/extreme hypertriglyceridemia. Case Rep Ophthalmol Med. 2023;2023:6698239.
Ain Q, Cevc M, Marusic T, et al. Genetic and clinical characteristics of patients with lipoprotein lipase deficiency from Slovenia and Pakistan: case series and systematic literature review. Front Endocrinol. 2024;15:1387419.
Prairie ML, Rubino SM, Tang PH. Resolution of lipemia retinalis with lifestyle modification. J VitreoRetinal Dis. 2024;8(6):728-730.
Ortiz de Salido-Menchaca J, Tazon-Varela MA, de la Hera-Vegas D, et al. Retinal lipemia as expression of hyperchylomicronemia syndrome. Colomb Med (Cali). 2021;52(1):e7024059.
Wetzel B, Mylonas G, Puntus T, et al. Lipemia retinalis during chemotherapy with adjunctive glucocorticoid treatment in a patient with colon carcinoma. Retinal Cases Brief Rep. 2021;15:450-452.
Lai CC, Chang CH. Lipemia retinalis with different therapeutic responses: a report of two cases. Taiwan J Ophthalmol. 2021;11:405-407.