망막지혈증

한눈에 보는 포인트

망막지질혈증은 고중성지방혈증으로 인해 망막 혈관이 유백색에서 크림색으로 변하는 드문 안저 소견입니다.
일반적으로 혈청 중성지방 수치가 2,500 mg/dL 이상일 때 나타나지만, 절대값만으로 발병을 결정할 수 없는 경우도 있습니다.
안저 변화는 주변부에서 시작되어 수치가 상승함에 따라 후극부로 진행됩니다.
보통 무증상이며 시력에 영향을 미치지 않는 경우가 많습니다.
혈청 중성지방 수치가 정상화되면 수일에서 수주 내에 안저 소견이 사라집니다.
배경에 급성 췌장염이나 심혈관 질환 등 생명을 위협하는 대사 이상이 숨어 있을 가능성이 있어 전신 검사가 필수적입니다.
치료는 내과적 지질 관리가 기본이며, 안과적 치료는 일반적으로 필요하지 않습니다.

1. 망막지혈증이란?

망막지혈증(lipemia retinalis)은 혈청 중성지방 수치의 현저한 상승에 따라 망막 동맥과 정맥이 크림색에서 유백색으로 변하는 드문 안저 소견입니다. 1880년 Heyl이 “안내 지혈증(intraocular lipaemia)“으로 처음 기술했습니다⁴⁾.

이 질환은 고지단백혈증 I형, III형, IV형, V형과 관련하여 나타납니다. 중증 고중성지방혈증(500–2,000 mg/dL)은 미국 인구의 약 1.7%에서 발생하는 것으로 추정됩니다. 중증 고중성지방혈증 환자의 약 23%가 이 질환을 발병한다는 보고가 있습니다⁴⁾.

안저 소견 자체는 가역적이며, 중성지방 수치가 정상화되면 신속히 사라집니다. 그러나 급성 췌장염이나 심혈관 사건 등 치명적인 합병증의 징후가 될 수 있으므로 조기 발견과 전신 관리가 매우 중요합니다³⁾.

2. 주요 증상과 임상 소견

자각 증상

망막지혈증은 일반적으로 무증상입니다. 혈관 폐쇄나 망막 허혈을 동반하지 않는 한 시력에 영향을 미치지 않는 경우가 많습니다.

무증상: 대부분의 환자는 시각적 자각 증상이 없습니다. 안저 검사에서 우연히 발견되는 것이 일반적입니다³⁾.
시력 저하: 진행된 경우나 합병증이 동반될 때 발생합니다. 망막 허혈을 동반한 증례에서 시력 저하가 보고되었습니다¹⁾.
일과성 시야 흐림: 항암 치료 중 덱사메타손 병용 예 등에서 급격한 중성지방 상승에 따라 일시적으로 시력 저하를 호소하는 경우가 있습니다⁵⁾.

임상 소견

망막 지질혈증은 중성지방 수치에 따라 3단계로 분류됩니다(Vinger & Sachs 분류). 변화는 주변부에서 시작하여 후극부로 진행됩니다.

1등급(경증)

TG 수치: 2,500~3,499 mg/dL

주변부 혈관 변화: 주변부 망막 혈관이 유백색으로 가늘게 보입니다.

후극부: 후극부 혈관은 정상 색조를 유지합니다.

2등급(중등도)

TG 수치: 3,500~5,000 mg/dL

후극부로의 진행: 유백색 변화가 시신경 유두 주변까지 확장됨.

동정맥 감별: 동맥과 정맥의 색조 차이가 다소 불명확해짐.

3등급(중증)

TG 수치: 5,000 mg/dL 초과

연어 분홍색 안저: 안저 전체가 연어 분홍색을 띱니다.

동맥과 정맥 구분 어려움: 유백색의 동맥과 정맥은 혈관 직경으로만 구별됩니다⁴⁾.

OCT에서는 고반사성으로 확장된 망막 혈관과 내과립층 및 신경절세포층의 고반사점이 관찰될 수 있습니다³⁾. 이러한 고반사점은 망막 내 유미미립 축적을 반영하는 것으로 생각되며, 중성지방 수치가 정상화된 후에도 수개월에 걸쳐 점차 사라집니다.

Q 망막지질혈증으로 실명할 수 있나요?

이 질환 자체는 일반적으로 시력에 영향을 미치지 않습니다. 그러나 고중성지방혈증이 지속되면 망막 동정맥 폐쇄증이나 망막 허혈이 동반되어 시력 저하로 이어질 수 있습니다. 비가역적인 지질 삼출로 인한 시력 상실 보고도 있어 조기 지질 관리가 중요합니다⁴⁾.

3. 원인 및 위험 요인

망막지혈증의 직접적인 원인은 혈장 내 중성지방이 풍부한 유미미립(chylomicron)에 의한 광산란입니다. 고중성지방혈증을 동반하지 않은 고지혈증에서는 이 질환이 나타나지 않습니다.

원발성(유전성) 원인

지단백질 리파제(LPL) 결핍증: LPL 유전자의 병적 변이로 인해 발생합니다. 동형접합형에서는 LPL 활성이 완전히 소실되어 중증 고중성지방혈증, 급성 췌장염, 발진성 황색종, 간비종대를 나타냅니다²⁾. 가족성 유미미립혈증 증후군(FCS)의 약 95%가 LPL 유전자 변이와 관련됩니다²⁾.
ApoC-II 결핍증: LPL의 보조효소인 ApoC-II의 결핍.
기타: APOA5, LMF1, GPIHBP1 유전자 변이²⁾.

속발성 원인

당뇨병(특히 조절이 잘 안 되는 제2형 당뇨병): 많은 증례에서 합병이 보고됨¹⁾³⁾⁴⁾.
글루코코르티코이드 투여: 덱사메타손 등의 전신 투여가 지질 대사를 악화시킴⁵⁾.
전신 방사선 조사 병력: 소아암 치료 후 후기 합병증으로서의 고중성지방혈증⁴⁾.
기타: 비만, 과도한 음주, 건강하지 않은 식습관, 갑상선 기능 저하증.

중성지방 수치가 같더라도 망막 지질혈증의 발병에는 개인차가 있습니다. 헤마토크릿 수치나 망막·맥락막 혈관의 투과성 차이가 관여하는 것으로 추정됩니다⁵⁾⁶⁾.

Q 유전성 고중성지방혈증으로 인한 망막지질증은 치료될 수 있습니까?

유전성인 경우에도 엄격한 저지방 식이와 약물 요법으로 중성지방 수치를 낮추면 안저 소견이 개선됩니다²⁾. 그러나 LPL 완전 결핍 환자는 일반적인 지질 강하제에 대한 반응이 좋지 않아 평생 엄격한 지방 제한 식이가 필요합니다.

4. 진단 및 검사 방법

안저 검사

산동 상태에서의 안저 검사가 진단의 기본입니다. 망막 동맥과 정맥의 유백색에서 크림색 변화를 확인하고, 임상 소견 항목에 따라 병기를 결정합니다.

혈액 검사

공복 지질 프로파일: 망막 지질혈증 발견 시 즉시 시행합니다. 혈청 중성지방 수치는 보통 2,500 mg/dL 이상으로 상승합니다.
관련 검사: 혈당, HbA1c, 갑상선 기능, 간 기능, 신장 기능.

중증 고지혈증에서는 검체의 지질 혼탁으로 인해 일반적인 생화학 분석이 불가능할 수 있습니다. 이러한 경우 특수 처리(희석, 용매 첨가)가 필요합니다 ⁴⁾.

영상 검사

검사 방법	주요 소견
광간섭단층촬영(OCT)	혈관 고반사, 내층 고반사 점
형광안저조영술	일반적으로 특이 소견 없음
안저자가형광	지질로 인한 형광 증가

OCT에서는 확장된 고반사 혈관 외에도 내과립층과 신경절세포층에 흰색 고반사점이 관찰됩니다³⁾. 형광안저조영술(FA)과 인도시아닌그린조영술은 일반적으로 특이 소견을 보이지 않습니다.

근적외선 영상 및 안저자가형광에서는 지질로 채워진 혈관 분절에 해당하는 반사 증가 및 형광 증가가 보고되었습니다¹⁾.

망막전위도(ERG)에서는 원추체와 간체 반응 모두에서 a파와 b파 진폭이 감소할 수 있습니다.

유전자 검사

가족성 킬로미크론혈증이 의심되는 경우, LPL 유전자를 포함한 이상지질혈증 관련 유전자 패널 검사가 유용합니다²⁾. FCS 점수(Moulin 기준)로 가족성과 다인자성을 감별할 수 있습니다²⁾.

감별 진단

망막분지동맥폐쇄(BRAO) 및 망막분지정맥폐쇄(BRVO): 혈관 백색화가 국소적이고 편측성인 경우가 많습니다.
고혈압성 망막병증: 출혈과 백반을 동반합니다.
미만성 맥락막 혈관종: 토마토 케첩 모양 안저는 3등급 연어 분홍색 안저와 유사할 수 있습니다.
백혈병 망막병증: 정맥은 옅은 적색, 동맥은 옅은 황색으로 색조가 다릅니다⁴⁾.
혈관 내 지질 응집체: 분절 모양의 흰색 혈관 내 병변으로, 균일한 유백색 변화를 보이는 전형적인 망막 지질혈증과 다릅니다. 망막 허혈을 동반하여 예후가 좋지 않을 수 있습니다¹⁾.

5. 표준 치료법

망막 지질혈증 자체에 대한 안과적 치료는 필요하지 않습니다. 치료 목표는 기저 질환인 고중성지방혈증을 교정하는 것이며, 혈청 중성지방 수치를 500 mg/dL 미만으로 낮추는 것이 권장됩니다⁴⁾.

내과적 치료

기본적으로 내과적 치료를 통한 혈청 중성지방 수치의 정상화가 필요합니다.

식사 및 생활 습관 개선

지방 제한 식이가 치료의 기본입니다. 포화지방산 섭취 제한, 탄수화물 과잉 섭취 회피, 알코올 제한이 권장됩니다.

Prairie 등(2024)은 55세 남성(TG 3,141 mg/dL)에게 아토르바스타틴 40 mg과 식이 및 생활습관 개선을 시행하여 3개월 후 TG가 689 mg/dL로 감소하고 망막지혈증이 완전히 소실된 사례를 보고하였다³⁾.

LPL 결핍증이 있는 영아에서 모유 수유를 중단하고 엄격한 저지방 분유로 전환하면 트리글리세라이드 수치가 현저히 감소합니다²⁾.

약물 요법

주요 중성지방 강하제는 다음과 같습니다.

피브레이트 계열 약물: 페노피브레이트, 베자피브레이트, 젬피브로질 등. LPL 활성을 증가시키고 VLDL 생성을 감소시킵니다²⁾.
스타틴: 아토르바스타틴, 로수바스타틴 등. 고용량에서 중성지방을 최대 약 50%까지 낮춥니다.
오메가-3 지방산: 보조 요법으로 병용됩니다.
니아신: 중성지방 강하 효과가 있습니다.
인슐린: 당뇨병성 고중성지방혈증에서 특히 효과적입니다. 인슐린은 LPL 활성을 유도하고 기존 지방 조직의 지방분해를 억제합니다¹⁾.

Christakopoulos(2023)는 30세 남성(TG 2,850 mg/dL)에서 인슐린과 아토르바스타틴 투여 시작 하루 만에 혈관 내 지질 응집체가 사라졌다고 보고했습니다¹⁾.

Ortiz de Salido-Mencheca 등(2021)은 40세 남성(TG 11,930 mg/dL)에게 아토르바스타틴 40mg과 페노피브레이트 200mg에 인슐린 치료를 추가하여 12일 후 TG가 529 mg/dL로 감소하고 망막지질혈증이 소실되었다고 보고했습니다⁴⁾.

급성기 치료

중증 고중성지방혈증이 급성 췌장염을 동반한 경우, 혈장교환술(plasmapheresis)을 통한 중성지방의 신속한 제거가 고려됩니다.

Q 망막지혈증으로 진단되면 어느 과를 방문해야 하나요?

안과적 치료는 일반적으로 필요하지 않지만, 기저 고중성지방혈증의 평가 및 치료를 위해 내과(지질대사내과·내분비내과)로의 의뢰가 필요합니다. 당뇨병이 동반된 경우 당뇨내과에서의 관리도 중요합니다.

6. 병태생리학·상세한 발병 기전

망막지혈증의 안저 소견은 혈장 내 중성지방이 풍부한 유미미립(chylomicron)에 의한 광산란에 기인합니다⁵⁾. 유미미립은 장에서 흡수된 중성지방을 운반하는 대형 지단백이며, 약간 작은 VLDL(초저밀도지단백)도 중성지방 운반에 관여하지만 안저 소견에 대한 기여는 적은 것으로 알려져 있습니다⁵⁾.

병변 진행의 메커니즘

주변부 망막 혈관은 후극부에 비해 직경이 작습니다. 중성지방 수치 상승 초기에는 먼저 주변부의 가느다란 혈관에서 킬로미크론의 광산란 효과가 시각적으로 확인됩니다. 수치가 더 상승함에 따라 후극부의 굵은 혈관에서도 유백색 변화가 나타납니다. 결국 망막 전체 및 맥락막 혈관의 변화도 더해져 안저가 연어 분홍색을 띠게 됩니다⁴⁾.

개인차 요인

중성지방 수치와 안저 소견 간의 상관관계는 반드시 절대적이지 않습니다.

Lai & Chang(2021)은 5년간의 추적 관찰에서 두 증례의 치료 반응성을 비교했습니다⁶⁾. 한 증례에서는 TG 1,031 mg/dL에서도 망막 지질혈증이 지속되었고, 다른 증례에서는 TG 4,660 mg/dL에서 안저가 정상화되었습니다. 이러한 차이에는 비장 절제술 병력, 고중성지방혈증 유병 기간, 연령, 유전적 요인이 관여할 가능성이 시사됩니다.

헤마토크릿 값이나 망막·맥락막 혈관 투과성의 개인차도 발병 역치에 영향을 미치는 것으로 생각됩니다⁵⁾.

고중성지방혈증과 망막 허혈

고중성지방혈증은 혈장 점도를 증가시키며 뇌 허혈의 독립적인 위험 인자입니다¹⁾. 망막 혈관 내 지질 응집체가 혈관 내강을 차지하면 국소 헤마토크릿 감소와 헤마토크릿/점도 비율 감소를 초래하여 망막 허혈을 유발할 수 있습니다¹⁾.

Christakopoulos(2023)의 증례에서 OCT는 p-MLM(prominent middle limiting membrane) 징후를 보였습니다¹⁾. 이는 심부 모세혈관총 수준의 관류 부전을 나타내는 소견이며, 황반 허혈 및 위축의 전구 징후입니다.

LPL 결핍의 분자 병태생리

LPL은 지방 조직, 심장, 골격근의 혈관 내피 세포에 위치하며 유미미립자와 VLDL의 중성지방을 가수분해합니다²⁾. LPL 유전자에는 현재까지 250개 이상의 병원성 변이가 보고되었습니다²⁾. 동형접합 돌연변이는 LPL 활성이 완전히 소실되어 표준 지질 강하제에 내성을 보입니다. 이형접합 돌연변이는 부분적인 활성 감소에 그쳐 식이 요법이나 피브레이트에 대한 반응이 유지되는 경우가 많습니다²⁾.

7. 최신 연구와 향후 전망 (연구 단계 보고)

다중 양상 영상을 통한 평가

Christakopoulos(2023)는 고중성지방혈증과 관련된 혈관 내 지질 응집체에 대해 근적외선 영상에서의 반사 항진, 안저 자가형광에서의 형광 항진, OCT에서의 p-MLM 징후 등 기존에 보고되지 않은 다중 양상 영상 소견을 처음으로 상세히 기술했습니다¹⁾. 이러한 소견은 전형적인 망막 지질혈증과의 감별이나 망막 허혈 위험 평가에 유용할 수 있습니다.

OCT를 통한 잔류 지질 침착 검출

여러 증례에서 OCT로 검출된 내층 망막의 고반사점이 임상적 혈관 색조 정상화 후에도 수개월간 잔존하는 것이 확인되었습니다³⁾. 이 소견이 킬로미크론의 망막 내 축적을 반영한다면, OCT는 치료 효과의 장기적 모니터링 지표가 될 가능성이 있습니다.

유전자형과 표현형의 연관성 규명

Ain 등(2024)은 LPL 유전자의 c.984G>T, c.337T>C, c.724G>A 세 가지 변이에 대해 체계적 문헌 고찰을 수행했습니다²⁾. 동형접합 환자는 평균 중성지방 수치가 가장 높았고(65.6~161.3 mmol/L), 급성 췌장염 합병률도 높았던 반면, 이형접합 환자는 평균 중성지방 수치가 11.4 mmol/L로 비교적 낮았고 식이요법 및 피브레이트로 관리 가능한 증례가 많았습니다. 향후 유전자형에 기반한 개인 맞춤형 치료가 기대됩니다.

8. 참고문헌

Christakopoulos C. Multimodal retinal imaging of intravascular lipid in severe/extreme hypertriglyceridemia. Case Rep Ophthalmol Med. 2023;2023:6698239.
Ain Q, Cevc M, Marusic T, et al. Genetic and clinical characteristics of patients with lipoprotein lipase deficiency from Slovenia and Pakistan: case series and systematic literature review. Front Endocrinol. 2024;15:1387419.
Prairie ML, Rubino SM, Tang PH. Resolution of lipemia retinalis with lifestyle modification. J VitreoRetinal Dis. 2024;8(6):728-730.
Ortiz de Salido-Menchaca J, Tazon-Varela MA, de la Hera-Vegas D, et al. Retinal lipemia as expression of hyperchylomicronemia syndrome. Colomb Med (Cali). 2021;52(1):e7024059.
Wetzel B, Mylonas G, Puntus T, et al. Lipemia retinalis during chemotherapy with adjunctive glucocorticoid treatment in a patient with colon carcinoma. Retinal Cases Brief Rep. 2021;15:450-452.
Lai CC, Chang CH. Lipemia retinalis with different therapeutic responses: a report of two cases. Taiwan J Ophthalmol. 2021;11:405-407.