Малярийная ретинопатия (malarial retinopathy) — это общее название характерных изменений сетчатки, возникающих при малярийной инфекции (в основном вызванной Plasmodium falciparum). Впервые описана у детей в Малави в 1993 году.
Церебральная малярия (cerebral malaria) — это тяжелое осложнение, определяемое как кома, не поддающаяся пробуждению, у пациентов с малярийной инфекцией. Часто встречается у пациентов с церебральной малярией и другими формами тяжелой малярии.
Согласно Всемирному докладу ВОЗ по малярии за 2023 год, в мире зарегистрировано 249 миллионов случаев малярии, а расчетный уровень смертности составляет 14,3 на 100 000 населения1). Большинство пациентов сосредоточено в странах Африки к югу от Сахары и Юго-Восточной Азии1).
Наиболее часто встречается при тяжелой инфекции, вызванной Plasmodium falciparum, но некоторые признаки описаны также при инфекции Plasmodium vivax.
При церебральной малярии пациент находится в коматозном состоянии, поэтому жалобы на субъективные симптомы затруднены. После восстановления сознания могут наблюдаться следующие симптомы.
Глазное дно обычно симметрично с обеих сторон. Ниже приведены четыре характерных признака.
Помутнение сетчатки
Помутнение макулярной области: появляется в макулярной области, за исключением центральной ямки. Границы нечеткие, распространение обширное.
Периферическое помутнение: в некоторых случаях возникает только на периферии. Для диагностики важен осмотр с помощью обратного офтальмоскопа при расширенном зрачке.
Данные флуоресцентной ангиографии: участки помутнения соответствуют зонам отсутствия перфузии.
Изменение цвета сосудов
Оранжевое или белое обесцвечивание: сосуды сетчатки (особенно на периферии) приобретают оранжевый или белый цвет.
Обесцвечивание по типу трамвайных путей: на крупных сосудах видно как двойной контур.
Детская популяция: на сегодняшний день этот признак описан только у детей.
Кровоизлияния в сетчатку
Кровоизлияния с белым центром: напоминают пятна Рота. В тяжелых случаях затрагивают все слои сетчатки.
Преретинальное и субретинальное кровоизлияние: кровоизлияние может распространяться за пределы сетчатки.
Корреляция с внутримозговым кровоизлиянием: количество ретинальных кровоизлияний положительно коррелирует с внутримозговым кровоизлиянием.
Отек диска зрительного нерва
Отек диска зрительного нерва: наблюдается при различных коматозных состояниях, включая церебральную малярию.
Признак неблагоприятного прогноза: его наличие у пациентов с церебральной малярией связано с повышением смертности1).
Также могут наблюдаться нистагм, плавающие движения глазных яблок и кистозный макулярный отек.
Ватоподобные пятна также появляются у некоторых пациентов с малярией, но в отличие от типичного помутнения при малярийной ретинопатии, они имеют более четкое и ограниченное распределение1).
Глазное дно обычно поражается симметрично с обеих сторон. Односторонние изменения встречаются редко, поэтому осмотр глазного дна обоих глаз после расширения зрачков имеет решающее значение для диагностики.
Причиной малярийной ретинопатии является секвестрация инфицированных эритроцитов в микрососудистом русле сетчатки. Наиболее частой причиной является Plasmodium falciparum: паразиты, размножаясь в эритроцитах, изменяют свойства мембраны и прикрепляются к эндотелию сосудов, вызывая нарушения микроциркуляции.
Факторы риска малярийной ретинопатии включают:
При диагностике церебральной малярии данные осмотра глазного дна имеют крайне важное значение. При обратной офтальмоскопии с расширенным зрачком выявляются четыре характерных признака, описанные в разделе Клинические проявления.
У детей в коматозном состоянии с паразитемией обнаружение малярийной ретинопатии имеет положительную прогностическую ценность 95% и отрицательную прогностическую ценность 90% для диагностики церебральной малярии. В то же время, при клинической диагностике только по критериям ВОЗ без офтальмоскопии с расширенным зрачком положительная прогностическая ценность составляет лишь 77%.
В регионах с ограниченными ресурсами ошибочный диагноз является проблемой. В проспективном патологоанатомическом исследовании в Малави у 23% умерших детей с диагнозом церебральная малярия не было гистопатологических признаков церебральной малярии.
ОКТ предоставляет полезную информацию для диагностики малярийной ретинопатии.
| Данные ОКТ | Значение |
|---|---|
| Гиперрефлективные очаги во внутренней сетчатке | Внутрикапиллярное накопление инфицированных эритроцитов |
| Гиперрефлективность слоя нервных волокон сетчатки | Инфаркт аксона |
| Гиперрефлективная полоса с сохранением фовеа | Ишемические изменения внутренних слоев нейросетчатки |
В систематическом обзоре Wilson и соавт. сообщается о трех вышеуказанных специфических биомаркерах ОКТ 1).
Позволяет выявить дефекты кровотока в глубоком капиллярном сплетении 1). Вокруг фовеа в глубоком капиллярном сплетении наблюдаются зоны отсутствия кровотока (flow void), что служит средством количественной оценки ишемии макулярной области.
Необходима дифференциальная диагностика со следующими заболеваниями.
Оранжевое или белое изменение цвета сосудов сетчатки характерно для малярийной ретинопатии и является важным дифференциальным признаком.
В эндемичных по малярии регионах лабораторные и визуализирующие исследования часто недоступны. Паразитемия в периферической крови может быть случайной находкой. Выявление малярийной ретинопатии имеет высокую диагностическую точность (положительная прогностическая ценность 95%) для церебральной малярии и позволяет повысить точность диагностики при ограниченных ресурсах.
Специфического лечения малярийной ретинопатии не существует. Основой лечения является системная противомалярийная терапия, основанная на местных паттернах чувствительности и резистентности к лекарственным препаратам.
В случае 41-летнего мужчины, описанном Bezzina и соавт. (2024), после поездки в Западную Африку без приема противомалярийных препаратов развилась церебральная малярия, и было проведено лечение артесунатом, цефтриаксоном, дексаметазоном и ацикловиром 1). После недели лечения в отделении интенсивной терапии пациент был экстубирован и пришел в сознание.
Лечение самой ретинопатии не описано. Проводятся консервативное ведение и наблюдение1).
Большинство детей с церебральной малярией приходят в сознание в течение 48 часов, но примерно у 10% развиваются стойкие неврологические дефициты, и около 20% умирают.
Тяжесть ретинопатии коррелирует с продолжительностью комы и риском смерти. Наличие отека диска зрительного нерва и периферического помутнения сетчатки связано с самым высоким относительным риском.
У взрослых даже неосложненная малярия может сопровождаться легкой ретинопатией, но более тяжелая ретинопатия связана с более тяжелым системным заболеванием.
Патогенез малярийной ретинопатии основан на секвестрации инфицированных эритроцитов в микрососудистом русле сетчатки и головного мозга. Патофизиология включает три основных фактора1).
В результате снижается перфузия тканей, что приводит к ишемии и повреждению органов.
Сетчатка имеет самую высокую плотность перицитов среди всех тканей организма; перициты участвуют в стабилизации микрососудов, регуляции кровотока и контроле ангиогенеза2). Астроциты выделяют трофические факторы, антиоксиданты и провоспалительные цитокины, регулируя целостность плотных контактов, а клетки Мюллера окружают сосуды своими отростками по всей толщине сетчатки и регулируют проницаемость эндотелия через высвобождение глиотрансмиттеров2).
Исследования на мышиных моделях показали, что малярийные паразиты проникают через гематоретинальный барьер и инфильтрируют нейросетчатку, вероятно, через глиальные клетки Мюллера.
У пациентов с церебральной малярией образуются тромбы, состоящие из фибрина и тромбоцитов. Тромбоз микрососудов сетчатки вызывает ишемию и гипоксию, что приводит к внутриклеточному отеку и потере прозрачности сетчатки.
Считается, что причиной является резкое снижение уровня гемоглобина в инфицированных эритроцитах, которые накапливаются в ретинальных капиллярах и в местах ветвления периферических сосудов сетчатки.
Посмертный иммуногистохимический анализ показал сходное повышение экспрессии VEGFR1 и аквапорина-4 в тканях сетчатки и головного мозга1). Считается, что сетчатка и головной мозг имеют общую микрососудистую патологию. Это также является основанием для диагностики церебральной малярии по малярийной ретинопатии.
Bezzina и соавт. (2024) сообщили о случае малярийной ретинопатии, ассоциированной с церебральной малярией, у 41-летнего мужчины, где на ОКТ были выявлены пятнистые гиперрефлективные изменения на уровне наружного плексиформного слоя (OPL) и наружного зернистого слоя (ONL), а на ОКТ-А — дефект кровотока в глубоком капиллярном сплетении, что указывало на сочетание острой макулярной нейроретинопатии II типа (AMN)1). Данный случай является первым сообщением об изолированной AMN II типа при малярийной ретинопатии.
Глубокое капиллярное сплетение анатомически соответствует водораздельной зоне. Ранние ишемические изменения, ограниченные слоем наружного плексиформного слоя (OPL) и глубже, проявляются как AMN II типа, тогда как поражение внутренних слоев (область поверхностного и промежуточного капиллярных сплетений) может отражать более тяжелую ишемию 1). Если эта гипотеза верна, тип AMN может служить индикатором тяжести системной ишемии.
В эндемичных по малярии регионах даже доступ к офтальмоскопу затруднен. Ведутся исследования по диагностике с использованием сывороточных биомаркеров.
Изучается полезность метода получения изображений сетчатки с последующим автоматическим анализом или удаленным просмотром специалистами. Проблемами являются обеспечение оборудования для осмотра глазного дна и распространение обучения.
