La rétinopathie palustre (malarial retinopathy) est un terme générique désignant les modifications caractéristiques de la rétine associées à l’infection palustre (principalement due à Plasmodium falciparum). Elle a été décrite pour la première fois en 1993 chez des enfants au Malawi.
Le paludisme cérébral (cerebral malaria) est une complication grave définie par un coma non réveillable chez les patients infectés par le paludisme. Il est fréquemment observé chez les patients atteints de paludisme cérébral ou d’autres formes graves de paludisme.
Selon le rapport mondial sur le paludisme 2023 de l’OMS, 249 millions de cas de paludisme ont été signalés dans le monde, avec un taux de mortalité estimé à 14,3 pour 100 000 habitants1). La majorité des patients se concentrent en Afrique subsaharienne et en Asie du Sud-Est1).
Bien que l’infection grave à Plasmodium falciparum soit la plus fréquente, certaines caractéristiques ont également été rapportées lors d’infections à Plasmodium vivax.
En cas de neuropaludisme, le patient étant dans le coma, il est difficile de rapporter des symptômes subjectifs. Après le réveil, les symptômes suivants peuvent être observés.
Les signes du fond d’œil sont généralement bilatéraux et symétriques. Les quatre signes caractéristiques sont présentés ci-dessous.
Blanchiment rétinien
Blanchiment maculaire : apparaît dans la macula à l’exception de la fovéa. Distribution étendue et aux limites floues.
Opacité périphérique : Dans certains cas, elle n’apparaît que dans la périphérie. L’examen au verre à trois miroirs sous dilatation pupillaire est important pour le diagnostic.
Angiographie à la fluorescéine : Les zones d’opacité correspondent à des zones de non-perfusion.
Décoloration vasculaire
Décoloration orange à blanche : Les vaisseaux rétiniens (surtout périphériques) prennent une couleur orange ou blanche.
Décoloration en rail de tramway : Sur les gros vaisseaux, elle apparaît comme un double contour.
Population pédiatrique : À ce jour, cette observation n’a été rapportée que chez les enfants.
Hémorragie rétinienne
Hémorragie à centre blanc : Semblable aux taches de Roth. Dans les cas graves, elle peut toucher toutes les couches de la rétine.
Hémorragie prérétinienne et sous-rétinienne : l’hémorragie peut s’étendre au-delà des limites de la rétine.
Corrélation avec l’hémorragie cérébrale : le nombre d’hémorragies rétiniennes est positivement corrélé à l’hémorragie cérébrale.
Œdème papillaire
Œdème de la papille optique : observé dans divers comas, y compris le paludisme cérébral.
Indicateur de mauvais pronostic : sa présence chez les patients atteints de paludisme cérébral est associée à une augmentation de la mortalité1).
D’autres signes peuvent inclure un nystagmus, des mouvements flottants des globes oculaires et un œdème maculaire cystoïde.
Des taches cotonneuses apparaissent également chez certains patients paludéens, mais contrairement aux opacités typiques de la rétinopathie palustre, elles présentent une distribution plus nette et localisée1).
Les signes du fond d’œil sont généralement bilatéraux et symétriques. Il est rare qu’ils n’apparaissent que d’un seul côté, et un examen du fond d’œil sous dilatation pupillaire des deux yeux est essentiel au diagnostic.
La cause de la rétinopathie palustre est l’accumulation (séquestration) de globules rouges infectés dans la microvascularisation rétinienne. Le Plasmodium falciparum est la cause la plus fréquente ; les parasites se multiplient dans les globules rouges, modifient les propriétés de leur membrane et adhèrent à l’endothélium vasculaire, entraînant des troubles de la microcirculation.
Les facteurs de risque de la rétinopathie palustre sont les suivants :
Dans le diagnostic du neuropaludisme, les signes rétiniens sont extrêmement importants. L’examen au verre à main sous dilatation pupillaire permet de confirmer les quatre signes caractéristiques décrits dans la section Signes cliniques.
Chez les enfants comateux avec parasitémie, la détection d’une rétinopathie palustre a une valeur prédictive positive de 95 % et une valeur prédictive négative de 90 % pour le diagnostic de neuropaludisme. En revanche, le diagnostic clinique basé uniquement sur les critères de l’OMS sans examen du fond d’œil dilaté n’a qu’une valeur prédictive positive de 77 %.
Dans les régions pauvres en ressources, les erreurs de diagnostic sont un problème. Dans une étude anatomopathologique prospective au Malawi, 23 % des enfants décédés avec un diagnostic de paludisme cérébral ne présentaient pas de caractéristiques histopathologiques de paludisme cérébral.
L’OCT fournit des informations utiles pour le diagnostic de la rétinopathie palustre.
| Signes OCT | Signification |
|---|---|
| Foyers hyperréflectifs dans la rétine interne | Accumulation intracapillaire de globules rouges infectés |
| Hyperréflectivité de la couche des fibres nerveuses rétiniennes | Infarctus axonique |
| Bande hyperréflective avec épargne fovéolaire | Modifications ischémiques des couches internes de la rétine |
Dans une revue systématique de Wilson et al., les trois biomarqueurs OCT spécifiques ci-dessus ont été rapportés1).
Elle permet de détecter les défauts de perfusion dans le plexus capillaire profond1). Des zones de vide de flux (flow void) sont observées dans le plexus capillaire profond périfovéolaire, constituant un moyen d’évaluation quantitative de l’étendue de l’ischémie maculaire.
Un diagnostic différentiel avec les maladies suivantes est nécessaire.
La décoloration orange à blanc des vaisseaux rétiniens est caractéristique de la rétinopathie palustre et constitue un signe important pour le diagnostic différentiel.
Dans les zones d’endémie palustre, les examens et l’imagerie sont souvent indisponibles. La parasitémie dans le sang périphérique peut être une découverte fortuite. La détection de la rétinopathie palustre présente une valeur prédictive positive de 95 % pour le paludisme cérébral, ce qui en fait un moyen d’améliorer la précision diagnostique avec des ressources limitées.
Il n’existe pas de traitement spécifique pour la rétinopathie palustre. Le traitement de base repose sur un traitement antipaludique systémique adapté aux profils locaux de sensibilité et de résistance aux médicaments.
Bezzina et al. (2024) ont rapporté le cas d’un homme de 41 ans qui, après un voyage en Afrique de l’Ouest, n’a pas pris de prophylaxie antipaludique et a développé un paludisme cérébral. Il a été traité par artésunate, ceftriaxone, dexaméthasone et aciclovir 1). Après une semaine de traitement en unité de soins intensifs, il a été extubé et a retrouvé conscience.
Aucun traitement n’a été rapporté pour la rétinopathie elle-même. Une prise en charge conservatrice et une surveillance sont effectuées1).
La plupart des enfants atteints de paludisme cérébral retrouvent conscience dans les 48 heures, mais environ 10 % présentent des déficits neurologiques persistants et environ 20 % en meurent.
La sévérité de la rétinopathie est corrélée à la durée du coma et au risque de décès. La présence d’un œdème papillaire et d’un blanchiment rétinien périphérique confère le risque relatif le plus élevé.
Chez l’adulte, même un paludisme non compliqué peut présenter une rétinopathie légère, mais une rétinopathie plus sévère est associée à une maladie systémique plus grave.
La pathogénie de la rétinopathie palustre repose sur la séquestration des érythrocytes infectés dans la microvascularisation rétinienne et cérébrale. La physiopathologie comprend trois facteurs principaux 1).
Ces mécanismes entraînent une diminution de la perfusion tissulaire, provoquant une ischémie et des lésions organiques.
La rétine est le tissu avec la plus forte densité de péricytes dans le corps ; les péricytes sont impliqués dans la stabilisation des microvaisseaux, la régulation du flux sanguin et le contrôle de l’angiogenèse2). Les astrocytes libèrent des facteurs trophiques, des antioxydants et des cytokines inflammatoires pour réguler l’intégrité des jonctions serrées, et les cellules de Müller entourent les vaisseaux par leurs prolongements à travers toutes les couches rétiniennes, régulant la perméabilité des cellules endothéliales via la libération de gliotransmetteurs2).
Des études sur des modèles murins ont montré que le parasite du paludisme traverse la barrière hémato-rétinienne et infiltre la rétine neurale, probablement via les cellules gliales de Müller.
Chez les patients atteints de paludisme cérébral, des thrombus composés de fibrine et de plaquettes se forment. La thrombose des microvaisseaux rétiniens induit une ischémie et une hypoxie, entraînant un œdème intracellulaire et une perte de transparence rétinienne.
Cela serait dû à une diminution drastique du taux d’hémoglobine dans les globules rouges infectés qui s’accumulent aux points de ramification des capillaires rétiniens et des vaisseaux rétiniens périphériques.
L’analyse immunohistochimique post-mortem a montré une expression accrue de VEGFR1 et d’aquaporine 4 dans les tissus rétiniens et cérébraux1). On pense que la rétine et le cerveau partagent une microangiopathie commune. C’est également la base du diagnostic du paludisme cérébral par la rétinopathie palustre.
Bezzina et al. (2024) ont rapporté un cas d’homme de 41 ans atteint de rétinopathie palustre associée au paludisme cérébral, où l’OCT a montré des modifications hyperréflectives en plaques au niveau de la couche plexiforme externe (OPL) et de la couche nucléaire externe (ONL), et l’OCT-A a montré un déficit de perfusion du plexus capillaire profond, avec une complication de neuropathie rétinienne maculaire aiguë de type II (AMN)1). Il s’agit du premier rapport d’AMN de type II isolée dans la rétinopathie palustre.
Le plexus capillaire profond correspond anatomiquement à une zone de partage des eaux. Les modifications ischémiques précoces, limitées à la profondeur de l’OPL, apparaissent sous forme d’AMN de type II, et les lésions des couches internes (zone du plexus capillaire superficiel et intermédiaire) peuvent refléter une ischémie plus sévère 1). Si cette hypothèse est correcte, le sous-type d’AMN pourrait être un indicateur de la sévérité de l’ischémie systémique.
Dans les régions d’endémie palustre, même l’accès à un ophtalmoscope indirect est difficile. La recherche sur le diagnostic par biomarqueurs sériques est en cours.
L’utilité de la capture d’images rétiniennes soumises à une analyse automatisée ou à une revue à distance par des experts est étudiée. La fourniture d’appareils d’examen du fond d’œil et la diffusion de la formation restent des défis.
