จอประสาทตาจากที่สูง

ประเด็นสำคัญโดยสังเขป

จอประสาทตาผิดปกติจากที่สูง (HAR) เป็นคำรวมสำหรับการเปลี่ยนแปลงของจอตาที่เกิดจากสภาพแวดล้อมที่มีออกซิเจนต่ำและความกดอากาศต่ำบนที่สูง
มักเกิดขึ้นที่ระดับความสูงมากกว่า 12,000 ฟุต (ประมาณ 3,650 เมตร) และเป็นหนึ่งในหน่วยทางคลินิกของโรคความสูง
ส่วนใหญ่ไม่มีอาการและหายได้เองเมื่อลงไปยังที่ต่ำ
ลักษณะทั่วไป ได้แก่ การขยายและคดเคี้ยวของหลอดเลือดจอตา เลือดออกในจอตา และบวมของหัวประสาทตา โดยประเมินความรุนแรงด้วยการจำแนก Wiedman-Tabin (ระดับ I–IV)
ยังไม่มีการรักษาที่จำเพาะเจาะจง หากมีปัญหาการมองเห็น ควรลงไปยังที่ต่ำโดยเร็วและให้ออกซิเจนเสริม
NSAIDs, สเตียรอยด์ และอะเซตาโซลาไมด์ไม่มีประสิทธิภาพต่อการตกเลือดในจอประสาทตา

1. จอประสาทตาจากที่สูงคืออะไร?

จอประสาทตาจากที่สูง (High Altitude Retinopathy; HAR) เป็นคำรวมสำหรับการเปลี่ยนแปลงของจอประสาทตาที่เกิดขึ้นในบุคคลที่ยังไม่ปรับตัวซึ่งสัมผัสกับสภาพแวดล้อมที่มีความกดอากาศต่ำและออกซิเจนต่ำ (hypobaric hypoxia) บนที่สูง ได้รับการอธิบายอย่างเป็นระบบครั้งแรกโดย Singh ในปี 1969

HAR ถูกจัดเป็นหนึ่งในสี่หน่วยทางคลินิกของโรคที่สูง ¹⁾

โรคความสูงเฉียบพลัน (AMS)

อาการหลัก: ปวดศีรษะ คลื่นไส้ อาเจียน อ่อนเพลีย

ลักษณะ: พบบ่อยที่สุดในบรรดาโรคที่สูง โดยทั่วไปจะเกิดขึ้นภายใน 6 ชั่วโมงถึง 3 วันหลังจากถึงที่สูง

สมองบวมจากที่สูง (HACE)

อาการหลัก: การเคลื่อนไหวไม่ประสานกัน สติสัมปชัญญะผิดปกติ

ลักษณะ: สมองบวมเป็นพยาธิสภาพหลัก ถือเป็นรูปแบบรุนแรงของ AMS

ปอดบวมจากที่สูง (HAPE)

อาการหลัก: หายใจลำบาก ตัวเขียว

ลักษณะ: ปอดบวมเป็นพยาธิสภาพหลัก เป็นสาเหตุหลักของการเสียชีวิตที่เกี่ยวข้องกับโรคที่สูง

จอประสาทตาจากที่สูง (HAR)

อาการหลัก: เลือดออกในจอประสาทตา จานประสาทตาบวม

ลักษณะ: ส่วนใหญ่ไม่มีอาการ หายไปเองเมื่อลงจากที่สูง

มักเกิดที่ระดับความสูงมากกว่า 12,000 ฟุต (ประมาณ 3,650 ม.) อาจเกิดที่ระดับความสูงต่ำกว่าได้หากมีภาวะขาดน้ำหรือโรคประจำตัว ที่ยอดเขาฟูจิ (3,776 ม.) ความดันลดลงเหลือประมาณ 0.6 บรรยากาศ ที่ยอดเขาเอเวอเรสต์ (8,842 ม.) ลดลงเหลือประมาณ 0.3 บรรยากาศ

ผู้ป่วยมักไม่มีอาการ และแนวทางโดยทั่วไปคือการหายไปเองของสิ่งตรวจพบเมื่อลงจากที่สูง

Q จอประสาทตาจากที่สูงสามารถเกิดขึ้นได้ที่ระดับความสูงเท่าใด?

โดยทั่วไปความเสี่ยงจะเกิดขึ้นที่ระดับความสูงมากกว่า 12,000 ฟุต (ประมาณ 3,650 ม.) อย่างไรก็ตาม อาจเกิดขึ้นที่ระดับความสูงต่ำกว่าได้หากมีภาวะขาดน้ำหรือโรคประจำตัว มีรายงานผู้ป่วยโรคซิสติกไฟโบรซิสเกิดโรคที่ระดับความสูง 4,900–9,800 ฟุต และกรณีที่เกี่ยวข้องกับการโดยสารเครื่องบินพาณิชย์

2. อาการหลักและอาการแสดงทางคลินิก

อาการที่ผู้ป่วยรับรู้ได้

ในกรณีส่วนใหญ่ ดำเนินโรคโดยไม่มีอาการ หากมีอาการ จะเป็นดังนี้:

จุดลอยในตาไม่เจ็บปวด: อาจปรากฏร่วมกับเลือดออกในน้ำวุ้นตา
ตามัว / การมองเห็นลดลง: เกิดจากเลือดออกที่จุดรับภาพ เลือดออกในน้ำวุ้นตา หรือจอประสาทตาบวมน้ำ การมองเห็นลดลงทั้งสองข้างบนที่สูงมีหลายปัจจัย¹⁾

สาเหตุของการมองเห็นลดลง ได้แก่ เลือดออกที่จุดรับภาพ เลือดออกในน้ำวุ้นตา เนื้อตายของชั้นใยประสาท จอประสาทตาบวมน้ำ จอประสาทตาขาดเลือด และฝ่อของเส้นประสาทตา

อาการแสดงทางคลินิก

นับตั้งแต่คำอธิบายครั้งแรกโดย Singh ในปี 1969 ได้มีการกำหนดลักษณะเฉพาะของภาพจอประสาทตาดังนี้:

การขยายและคดเคี้ยวของหลอดเลือดจอประสาทตา: อาการแสดงที่พบบ่อยที่สุด
เลือดออกในจอประสาทตา: มีทั้งแบบเลือดออกก่อนจอประสาทตาและในจอประสาทตา นอกจากนี้ยังพบจุดขาวนิ่มและจุด Roth
เลือดออกในน้ำวุ้นตา: เกิดขึ้นในกรณีรุนแรง
เลือดออกที่หัวประสาทตา, คั่งเลือดรอบหัวประสาทตา, บวมน้ำที่หัวประสาทตา: สะท้อนถึงความดันในกะโหลกศีรษะที่สูงขึ้น HAR แสดงอาการบวมน้ำที่หัวประสาทตา, เลือดออกในน้ำวุ้นตา, จุดขาวนิ่ม, และพบไม่บ่อยคือการอุดตันของหลอดเลือดดำจอตา (RVO)¹⁾
อื่นๆ: การอุดตันของหลอดเลือดดำจอตา, การอุดตันของหลอดเลือดแดงจอตาส่วนกลาง (CRAO), โรคเส้นประสาทตาขาดเลือดส่วนหน้าชนิดไม่ใช่หลอดเลือดแดงอักเสบ (NAION)

การประเมินความรุนแรงใช้การจำแนกตาม Wiedman-Tabin (1999)

ระดับ	การขยายของหลอดเลือดดำ (อัตราส่วน V:A)	ขอบเขตของเลือดออกในจอตา
I	เล็กน้อย (3:2)	ภายใน 1DD
II	ปานกลาง (3.5:2)	ภายใน 2DD
III	รุนแรง (4:2)	3DD, ใกล้จุดรับภาพ, เลือดออกในน้ำวุ้นตาเล็กน้อย
IV	ภาวะเลือดคั่ง (4.5:2)	การตรวจหลอดเลือดด้วยฟลูออเรสซีน 3 มิติ, เลือดออกในจอตา, เลือดออกในน้ำวุ้นตาจำนวนมาก, ภาวะบวมของหัวประสาทตา

Q เลือดออกในจอตาจากจอประสาทตาเสื่อมจากที่สูงมักพบระหว่างการขึ้นหรือหลังลงเขามากกว่ากัน?

ในชุดผู้ป่วย 28 รายของ Barthelemes แทบไม่พบเลือดออกระหว่างการขึ้น และ 79% ตรวจพบหลังลงเขาจากการตรวจอวัยวะภายในตา การปรากฏของเลือดออกในจอตาไม่ใช่สัญญาณเตือนล่วงหน้าของอาการป่วยจากที่สูงที่กำลังจะเกิดขึ้น

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

สาเหตุหลัก

ภาวะขาดออกซิเจนจากความกดอากาศต่ำ: ปัจจัยสิ่งแวดล้อมหลักบนที่สูง กำเริบจากการออกแรงทางกายและผลของ Valsalva (การกลั้นหายใจหรือออกกำลังกายหนัก)

ปัจจัยเสี่ยง

ตารางด้านล่างแสดงปัจจัยเสี่ยงทั่วไปของอาการป่วยจากที่สูงและปัจจัยเสี่ยงเฉพาะของ HAR

การจำแนก	ปัจจัยเสี่ยง
ทั่วไปของอาการป่วยจากที่สูง	ความสูงที่ไปถึง, ความเร็วในการขึ้น, ความไวของแต่ละบุคคล
เฉพาะของ HAR	ระยะเวลาพักนาน, SpO2 ต่ำ, Ht สูง, ความดันลูกตาสูง

พบได้บ่อยในบุคคลที่อายุน้อยและมีร่างกายแข็งแรงซึ่งทำกิจกรรมหนักบนที่สูง

มีความสัมพันธ์กับโรคที่มีอยู่ก่อนดังต่อไปนี้ที่ได้รับการรายงาน

โรคซิสติกไฟโบรซิส: มีรายงานกรณีเลือดออกในจอประสาทตาที่ระดับความสูงค่อนข้างต่ำประมาณ 4,900 ถึง 9,800 ฟุต
เครื่องบินพาณิชย์: มีรายงานสองกรณีที่เกี่ยวข้องกับสภาพแวดล้อมความดันในห้องโดยสาร
จอประสาทตาเสื่อมตามอายุ, จอประสาทตาอักเสบชนิดรงควัตถุ, จอประสาทตาจากเบาหวาน: การปรับตัวอาจบกพร่อง จึงต้องระมัดระวังเป็นพิเศษเมื่อสัมผัสกับที่สูงเป็นเวลานาน
ภาวะเม็ดเลือดแดงรูปเคียว: มีข้อเสนอแนะว่าอาจมีความไวต่อการเปลี่ยนแปลงคล้ายจอประสาทตาจากเบาหวานชนิดเพิ่มจำนวนมากขึ้น

ค่อยๆ เพิ่มระดับความสูงและหลีกเลี่ยงการขึ้นอย่างรวดเร็ว
หากคุณมีโรคตา เช่น จอประสาทตาเสื่อมตามอายุ จอประสาทตาจากเบาหวาน หรือจอประสาทตาอักเสบชนิดรงควัตถุ ควรปรึกษาจักษุแพทย์ก่อนออกเดินทาง
หากเกิดการมองเห็นลดลงหรือเห็นจุดลอยขณะอยู่บนที่สูง ควรพิจารณาลงจากที่สูงทันที
ควรดื่มน้ำให้เพียงพอ

Q ผู้ที่มีโรคตาอยู่ก่อนแล้วจำเป็นต้องระมัดระวังเป็นพิเศษบนที่สูงหรือไม่?

ในกรณีจอประสาทตาเสื่อมตามอายุ จอประสาทตาอักเสบชนิดรงควัตถุ หรือจอประสาทตาจากเบาหวาน การปรับตัวต่อภาวะขาดออกซิเจนอาจบกพร่อง ดังนั้นควรหลีกเลี่ยงการสัมผัสกับที่สูงเป็นเวลานาน ผู้ที่มีภาวะเม็ดเลือดแดงรูปเคียวก็ควรระมัดระวังเนื่องจากอาจมีความไวต่อการเปลี่ยนแปลงแบบเพิ่มจำนวนมากขึ้น

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

พื้นฐานการวินิจฉัย

การวินิจฉัยพื้นฐานขึ้นอยู่กับประวัติการขึ้นที่สูงและการยืนยันการเปลี่ยนแปลงของจอประสาทตาที่มีลักษณะเฉพาะ

การตรวจหลัก

การตรวจอวัยวะภายในตาภายใต้การขยายม่านตา: ประเมินการขยายและคดเคี้ยวของหลอดเลือดจอประสาทตา เลือดออก และลักษณะของหัวประสาทตา การกำหนดความรุนแรงตามการจำแนกของ Wiedman-Tabin (ดู ส่วนการจำแนกความรุนแรง)
การถ่ายภาพหลอดเลือดด้วยฟลูออเรสซีน (FA): ประเมินการเพิ่มขึ้นของการซึมผ่านของหลอดเลือด บริเวณขาดเลือด และบริเวณที่ไม่มีการไหลเวียนของเลือดในเส้นเลือดฝอย
การถ่ายภาพตัดขวางด้วยแสง (OCT): ประเมินเชิงปริมาณว่ามีจอประสาทตาบวมน้ำหรือของเหลวใต้จอประสาทตาหรือไม่ สำหรับการประเมินความหนาของคอรอยด์ ใช้การถ่ายภาพความลึกสูง (EDI-SDOCT)
การตรวจลานสายตา: ใช้ในการประเมินโรคเส้นประสาทตา

การวินิจฉัยแยกโรค

การวินิจฉัยแยกโรคสำหรับการมองเห็นลดลงทั้งสองข้างในที่สูง ได้แก่ สมองบวมร่วมกับจานประสาทตาบวม โรคหลอดเลือดสมอง และโรคหลอดเลือดสมองกลีบท้ายทอย¹⁾

โรคที่ต้องแยก	จุดที่ใช้แยก
จอประสาทตาจากเบาหวาน	ประวัติเบาหวานและหลอดเลือดโป่งพองขนาดเล็ก
จอประสาทตาจากความดันโลหิตสูง	ประวัติความดันโลหิตสูงและการตีบของหลอดเลือดแดงเล็ก
จอประสาทตาจากการออกแรงเบ่ง (Valsalva)	ประวัติความดันในช่องอกเพิ่มขึ้น
จอประสาทตาจากมะเร็งเม็ดเลือดขาว	ความผิดปกติของการตรวจเลือดและม้ามโต

เมื่อพบจุด Roth สิ่งสำคัญคือต้องแยกจากเยื่อบุหัวใจอักเสบติดเชื้อกึ่งเฉียบพลัน ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด มะเร็งเม็ดเลือดขาว เบาหวาน และความดันโลหิตสูง ¹⁾

5. การรักษามาตรฐาน

หลักการพื้นฐาน

ใน HAR ที่มีความบกพร่องทางการมองเห็น ต้องลงไปยังที่ต่ำทันทีและให้ออกซิเจนเสริม นี่คือการแทรกแซงที่มีประสิทธิภาพมากที่สุด และส่วนใหญ่จะดีขึ้นเอง

เล็กน้อย: สูดออกซิเจน ให้ acetazolamide ให้ aspirin และสังเกตอาการ
ปานกลางถึงรุนแรง: หลักการคือต้องลงจากที่สูงทันที

ข้อจำกัดของการรักษาเฉพาะ

ไม่มีการรักษาเฉพาะที่พิสูจน์แล้วสำหรับ HAR

NSAIDs: ไม่แสดงประสิทธิผลต่อเลือดออกในจอประสาทตา
สเตียรอยด์: ไม่แสดงประสิทธิผลต่อเลือดออกในจอประสาทตา
Acetazolamide: ไม่แสดงประสิทธิผลต่อเลือดออกในจอประสาทตา
Furosemide: ยังไม่สรุปประสิทธิผล

หากเกิดภาวะแทรกซ้อนเช่นการอุดตันของหลอดเลือดดำจอประสาทตา ให้จัดการเป็นรายบุคคลตามแนวทางการรักษามาตรฐานของแต่ละโรค

เป็นที่ทราบกันว่า NSAIDs, สเตียรอยด์ และ acetazolamide ไม่มีประสิทธิผลต่อเลือดออกในจอประสาทตา
หากเกิดความบกพร่องทางการมองเห็น อย่าสังเกตอาการด้วยตนเอง แต่ให้รีบลงไปยังที่ต่ำและไปพบจักษุแพทย์
ภาวะบวมน้ำของจานประสาทตา สมองบวมน้ำ และปอดบวมน้ำที่เกิดร่วมกันเป็นอันตรายถึงชีวิต ดังนั้นจึงจำเป็นต้องประเมินสภาพร่างกายโดยรวมพร้อมกัน

Q มียาเฉพาะสำหรับจอประสาทตาจากที่สูงหรือไม่?

ยังไม่มีการรักษาที่จำเพาะเจาะจงที่ได้รับการพิสูจน์ NSAIDs, สเตียรอยด์ และ acetazolamide ล้วนไม่แสดงประสิทธิผลต่อเลือดออกในจอประสาทตา การลงไปยังที่ต่ำและการให้ออกซิเจนเสริมเป็นมาตรการที่มีประสิทธิภาพที่สุด และกรณีส่วนใหญ่จะดีขึ้นเอง

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโรคโดยละเอียด

เมื่อร่างกายสัมผัสกับสภาพแวดล้อมที่มีความดันต่ำและขาดออกซิเจน กลไกการชดเชยหลายอย่างจะทำงาน

กลไกการชดเชยของร่างกาย

การเพิ่มขึ้นของปริมาณเลือดที่หัวใจสูบฉีดและการระบายอากาศ
การเลื่อนของกราฟการแตกตัวของออกซิเจนไปทางขวา
ภาวะเม็ดเลือดแดงมากทุติยภูมิ (Ht และ Hb เพิ่มขึ้น)

การเปลี่ยนแปลงของจอประสาทตาและคอรอยด์

ภาวะขาดออกซิเจนทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงโดยตรงต่อจอประสาทตาและคอรอยด์

การเพิ่มขึ้นของการไหลเวียนเลือดในจอประสาทตาและการขยายหลอดเลือด: เกิดการ缩短ของเวลาการไหลเวียนและปริมาณเลือดเพิ่มขึ้น
ความหนาของคอรอยด์เพิ่มขึ้น: การศึกษาโดยใช้ EDI-SDOCT แสดงให้เห็นว่าการสัมผัสกับที่สูงแบบเฉียบพลันทำให้ความหนาของคอรอยด์เพิ่มขึ้น และฟื้นตัวหลังจากกลับสู่ที่ต่ำ

การซึมผ่านของหลอดเลือดเพิ่มขึ้น

กลไก: ภาวะขาดออกซิเจนเพิ่มการแสดงออกของ NO (ไนตริกออกไซด์) และ VEGF ทำให้อุปสรรคเลือด-จอประสาทตาชั้นในเสียหาย

ผลลัพธ์: เกิดการขยายตัวของหลอดเลือด การซึมผ่านเพิ่มขึ้น และการเพิ่มจำนวนของเส้นเลือดฝอย ทำให้เกิดเลือดออกในจอประสาทตาและจอประสาทตาบวมน้ำ

ความหนืดของเลือดเพิ่มขึ้น

กลไก: ภาวะเม็ดเลือดแดงมากทุติยภูมิเพิ่ม Ht และ Hb ทำให้ความหนืดของเลือดเพิ่มขึ้น

ผลลัพธ์: ความเค้นเฉือนบนเยื่อบุผนังหลอดเลือดเพิ่มขึ้น ทำให้เกิดความผิดปกติของการไหลเวียนขนาดเล็กและเส้นเลือดฝอยแตก

ความดันในกะโหลกศีรษะเพิ่มขึ้น

กลไก: สมองบวมน้ำที่เกิดจากภาวะขาดออกซิเจนเพิ่มความดันในกะโหลกศีรษะ (ICP)

ผลลัพธ์: เกิดอาการบวมน้ำของจานประสาทตา (papilledema) การทำท่า Valsalva จะเพิ่มความดันในหลอดเลือดมากขึ้น

กลไกระดับโมเลกุล

การเปลี่ยนแปลงระดับโมเลกุลที่เกิดจากภาวะขาดออกซิเจนได้รับการอธิบายดังนี้

การผลิต VEGF และ EPO เพิ่มขึ้นเนื่องจากการคงตัวของ HIF-1α (hypoxia-inducible factor-1α)
การคลายตัวของกล้ามเนื้อเรียบของหลอดเลือดและการซึมผ่านเพิ่มขึ้นเนื่องจากการผลิต NO ที่เพิ่มขึ้น
การรวมตัวของเกล็ดเลือดเพิ่มขึ้นและการกระตุ้นระบบการแข็งตัวของเลือดทำให้เกิดไมโครทรอมบัส

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต (รายงานระยะการวิจัย)

การค้นหาไบโอมาร์คเกอร์ด้วยชีวสารสนเทศศาสตร์

Su และคณะ (2021) ระบุยีนและ miRNA ที่อาจเป็นไบโอมาร์คเกอร์ที่เกี่ยวข้องกับ HAR โดยการวิเคราะห์ทางชีวสารสนเทศศาสตร์ พวกเขาแสดงให้เห็นว่า miRNA เช่น miR-3177-3p เพิ่มขึ้น และการแสดงออกของ FOS, IL10 และ IL7R ลดลง เป้าหมายโมเลกุลเหล่านี้อาจเป็นตัวเลือกที่มีแนวโน้มสำหรับการพัฒนาการวินิจฉัยและการรักษาในอนาคต

ฤทธิ์ป้องกันของ Resveratrol

Xin และคณะ (2017) รายงานว่าสารต้านอนุมูลอิสระ resveratrol ยับยั้ง Trx1/Trx2 (ไทโอเรดอกซิน) และลดการแสดงออกของ mRNA ของ caspase-3, HSP90 และ HIF-1 Resveratrol อาจลดความเสียหายของเซลล์ที่เกิดจากภาวะขาดออกซิเจน และกำลังศึกษาการประยุกต์ใช้ในการป้องกันและรักษา HAR

การอยู่อาศัยบนที่สูงเป็นเวลานานและการเปลี่ยนแปลงโครงสร้างจอประสาทตา

กำลังมีการวิจัยเกี่ยวกับการเปลี่ยนแปลงความหนาของรอยบุ๋มจอตาและความหนาของชั้นเส้นใยประสาทจอตาในผู้ที่อาศัยอยู่บนที่สูงเป็นเวลานาน การอธิบายผลของการปรับตัวระยะยาวต่อภาวะขาดออกซิเจนต่อโครงสร้างจอประสาทตาคาดว่าจะช่วยเปิดเผยความสัมพันธ์กับโรคที่สูงเรื้อรัง

8. เอกสารอ้างอิง

Gupta R, Shukla A, Mathew B. Bilateral vision loss at high altitude: A diagnostic dilemma. Med J Armed Forces India. 2024;80:224-226.
Lang GE, Kuba GB. High-altitude retinopathy. Am J Ophthalmol. 1997;123(3):418-20. PMID: 9063263.
Han C, Zheng XX, Zhang WF. High altitude retinopathy: An overview and new insights. Travel Med Infect Dis. 2024;58:102689. PMID: 38295966.