Retinopatia d'alta quota

Punti chiave in sintesi

1. Cos’è la retinopatia d’alta quota?

La retinopatia d’alta quota (High Altitude Retinopathy; HAR) è un termine generico per le alterazioni retiniche che si verificano in individui non acclimatati esposti a un ambiente ipobarico ipossico in alta quota. È stata descritta per la prima volta sistematicamente da Singh nel 1969.

La HAR è considerata una delle quattro entità cliniche del mal di montagna¹⁾.

Mal acuto di montagna (AMS)

Sintomi principali: cefalea, nausea, vomito, affaticamento

Caratteristiche: È la forma più frequente di mal di montagna. Di solito si manifesta da 6 ore a 3 giorni dopo l’arrivo in alta quota.

Edema cerebrale d'alta quota (HACE)

Sintomi principali: atassia, alterazione della coscienza

Caratteristiche: L’edema cerebrale è la patologia principale. È considerato una forma grave di AMS.

Edema polmonare d'alta quota (HAPE)

Sintomi principali: dispnea, cianosi

Caratteristiche: L’edema polmonare è la patologia principale. È la principale causa di morte correlata al mal di montagna.

Retinopatia d'alta quota (HAR)

Sintomi principali: emorragie retiniche, edema della papilla ottica

Caratteristiche: per lo più asintomatico. Regressione spontanea dopo la discesa.

Di solito si verifica ad altitudini superiori a 12.000 piedi (circa 3.650 m). In caso di disidratazione o malattie preesistenti, può verificarsi anche a quote inferiori. Sulla cima del Monte Fuji (3.776 m) la pressione è di circa 0,6 atm, sulla cima dell’Everest (8.842 m) scende a circa 0,3 atm.

I soggetti colpiti sono solitamente asintomatici e i segni regrediscono spontaneamente dopo la discesa, questo è il decorso tipico.

Q A partire da quale altitudine è possibile sviluppare la retinopatia d'alta quota?

Di solito il rischio si presenta a partire da 12.000 piedi (circa 3.650 m). Tuttavia, in caso di disidratazione o malattie preesistenti, può verificarsi anche a quote inferiori. Sono stati riportati casi in pazienti con fibrosi cistica ad altitudini di 4.900-9.800 piedi, nonché casi associati a voli di linea.

2. Principali sintomi e segni clinici

Sintomi soggettivi

Nella maggior parte dei casi è asintomatico. Quando si manifestano sintomi, sono i seguenti:

Miodesopsie indolori: possono comparire in caso di emorragia vitreale.
Visione offuscata / riduzione dell’acuità visiva: causate da emorragia maculare, emorragia vitreale o edema maculare. La riduzione bilaterale della vista in alta quota è multifattoriale¹⁾.

Le cause della riduzione della vista includono emorragia maculare, emorragia vitreale, infarto dello strato delle fibre nervose, edema maculare, ischemia maculare e atrofia ottica.

Segni clinici

Dalla prima descrizione di Singh nel 1969, sono stati stabiliti i seguenti tipici reperti del fondo oculare:

Dilatazione e tortuosità dei vasi retinici: il reperto più frequente.
Emorragie retiniche: sia preretiniche che intraretiniche. Si osservano anche essudati cotonosi e macchie di Roth.
Emorragia vitreale: si verifica nei casi gravi.
Emorragia papillare, iperemia peripapillare, edema papillare: riflettono un aumento della pressione intracranica. L’HAR si presenta con edema papillare, emorragia vitreale, essudati molli e raramente occlusione venosa retinica (OVR)¹⁾.
Altro: occlusione venosa retinica, occlusione dell’arteria centrale della retina (OACR), neuropatia ottica ischemica anteriore non arteritica (NAION).

Per la valutazione della gravità viene utilizzata la classificazione di Wiedman-Tabin (1999).

Grado	Dilatazione venosa (rapporto V:A)	Estensione dell’emorragia retinica
I	Lieve (3:2)	≤ 1 DD
II	Moderata (3,5:2)	≤ 2 DD
III	Grave (4:2)	≤ 3 DD, vicino alla macula, lieve emorragia vitreale
IV	Distensione (4.5:2)	Ecografia 3D, emorragia maculare, emorragia vitreale massiva, edema della papilla ottica

Q L'emorragia retinica nella retinopatia d'alta quota si riscontra più spesso durante la salita o dopo la discesa?

In una serie di 28 casi di Barthelemes et al., durante la salita non sono state osservate quasi emorragie, il 79% è stato rilevato all’esame del fondo oculare dopo la discesa. La comparsa di emorragia retinica non è un segnale di allarme affidabile di un imminente mal di montagna.

3. Cause e fattori di rischio

Cause principali

Ipossia ipobarica: principale fattore ambientale in alta quota. Aggravata dallo sforzo fisico e dall’effetto Valsalva (trattenere il respiro o esercizio intenso).

Fattori di rischio

La tabella seguente mostra i fattori di rischio comuni del mal di montagna e i fattori di rischio specifici della retinopatia d’alta quota.

Categoria	Fattori di rischio
Comuni del mal di montagna	Altitudine raggiunta, velocità di salita, sensibilità individuale
Specifici della retinopatia d’alta quota	Permanenza prolungata, bassa SpO2, alto valore di Ht, alta pressione intraoculare

Ciò si verifica più frequentemente in individui giovani e fisicamente in forma e in coloro che svolgono attività intense in alta quota.

Sono state riportate le seguenti associazioni con malattie preesistenti.

Fibrosi cistica : Sono stati riportati casi di emorragia retinica ad altitudini relativamente basse, tra 4.900 e 9.800 piedi.
Aerei civili : Sono stati riportati due casi correlati all’ambiente pressurizzato della cabina.
Degenerazione maculare legata all’età, retinite pigmentosa, retinopatia diabetica : L’adattamento è spesso compromesso, richiedendo particolare attenzione in caso di esposizione prolungata in alta quota.
Predisposizione drepanocitica : È stata suggerita una maggiore suscettibilità a cambiamenti simili alla retinopatia diabetica proliferante.

Q Le persone con malattie oculari preesistenti devono prestare particolare attenzione in alta quota?

In caso di AMD, retinite pigmentosa o retinopatia diabetica, l’adattamento all’ipossia è spesso compromesso, quindi è consigliabile evitare l’esposizione prolungata in alta quota. Anche le persone con predisposizione drepanocitica possono avere una maggiore suscettibilità ai cambiamenti proliferativi e devono essere caute.

4. Diagnosi e metodi di esame

Principi di base della diagnosi

La conferma di un’ascensione in alta quota e di tipiche alterazioni retiniche è la base della diagnosi.

Principali metodi di esame

Esame del fondo oculare in midriasi: valutare la dilatazione e la tortuosità dei vasi retinici, le emorragie e i segni papillari. Eseguire la classificazione di gravità secondo Wiedman-Tabin (vedere la sezione Classificazione di gravità).
Angiografia con fluoresceina (FA): valutare l’aumento della permeabilità vascolare, le aree ischemiche e le zone di non perfusione capillare.
Tomografia a coerenza ottica (OCT): valutare quantitativamente la presenza di edema maculare e liquido sottoretinico. Per la valutazione dello spessore coroideale, utilizzare l’imaging a profondità potenziata (EDI-SDOCT).
Esame del campo visivo: utilizzato per valutare il danno al nervo ottico.

Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale della riduzione bilaterale dell’acuità visiva in alta quota include l’edema cerebrale con edema della papilla ottica, gli accidenti cerebrovascolari e l’ictus del lobo occipitale¹⁾.

Malattia differenziale	Punti chiave per la differenziazione
Retinopatia diabetica	Anamnesi di diabete, microaneurismi
Retinopatia ipertensiva	Anamnesi di ipertensione, restringimento arteriolare
Retinopatia da Valsalva	Anamnesi di aumento della pressione intratoracica
Retinopatia leucemica	Anomalie degli esami del sangue, splenomegalia

In presenza di macchie di Roth, è importante anche la diagnosi differenziale con endocardite batterica subacuta, sepsi, leucemia, diabete, ipertensione, ecc.¹⁾.

5. Terapia standard

Principi di base

In caso di HAR con deficit visivo, sono necessari la discesa immediata a bassa quota e la somministrazione di ossigeno supplementare. Questo è l’intervento più efficace e nella maggior parte dei casi si verifica una risoluzione spontanea.

Lieve: Ossigenoterapia, somministrazione di acetazolamide, aspirina e osservazione.
Moderato-grave: La discesa rapida è il principio.

Limiti della terapia specifica

Non esiste una terapia specifica o dimostrata per la HAR.

FANS: Nessuna efficacia dimostrata sulle emorragie retiniche.
Steroidi: Nessuna efficacia dimostrata sulle emorragie retiniche.
Acetazolamide: Nessuna efficacia dimostrata sulle emorragie retiniche.
Furosemide: Efficacia non conclusa.

In caso di complicanze come l’occlusione venosa retinica, il trattamento viene effettuato individualmente secondo il protocollo standard per ciascuna malattia.

Q Esiste un farmaco specifico per la retinopatia d'alta quota?

Non esiste un trattamento specifico provato. FANS, steroidi e acetazolamide non hanno mostrato efficacia contro l’emorragia retinica. La discesa a bassa quota e l’ossigeno supplementare sono le misure più efficaci e la maggior parte dei casi si risolve spontaneamente.

6. Fisiopatologia e meccanismi dettagliati

In un organismo esposto a un ambiente ipobarico ipossico, entrano in gioco diversi meccanismi compensatori.

Meccanismi compensatori sistemici

Aumento della gittata cardiaca e della ventilazione
Spostamento a destra della curva di dissociazione dell’ossigeno
Policitemia secondaria (aumento di Ht e Hb)

Modifiche della retina e della coroide

L’ipossia provoca cambiamenti diretti nella retina e nella coroide.

Aumento del flusso sanguigno retinico e vasodilatazione: riduzione del tempo di circolazione e aumento del volume sanguigno.
Aumento dello spessore coroideale: Studi con EDI-SDOCT hanno confermato che l’esposizione acuta ad alta quota aumenta lo spessore coroideale, che si normalizza dopo il ritorno a bassa quota.

Aumento della permeabilità vascolare

Meccanismo: L’ipossia aumenta l’espressione di NO (ossido nitrico) e VEGF, portando alla rottura della barriera emato-retinica interna.

Risultato: Ne conseguono vasodilatazione, aumento della permeabilità e proliferazione capillare, con emorragie retiniche ed edema maculare.

Aumento della viscosità del sangue

Meccanismo: La policitemia secondaria aumenta Ht e Hb, aumentando la viscosità del sangue.

Risultato: Aumenta lo stress di taglio sull’endotelio vascolare, causando disturbi della microcircolazione e rotture capillari.

Aumento della pressione intracranica

Meccanismo: L’edema cerebrale indotto dall’ipossia aumenta la pressione intracranica (PIC).

Risultato: Si verifica edema della papilla ottica (papilledema). Le manovre di Valsalva aumentano ulteriormente la pressione intravascolare.

Meccanismi molecolari

Sono state identificate le seguenti alterazioni molecolari indotte dall’ipossia.

Aumento della produzione di VEGF ed EPO mediante stabilizzazione di HIF-1α (fattore indotto dall’ipossia-1α)
Rilassamento della muscolatura liscia vascolare e aumento della permeabilità dovuti all’aumento della produzione di NO
Formazione di microtrombi per aumento dell’aggregazione piastrinica e attivazione del sistema di coagulazione del sangue

7. Ricerche recenti e prospettive future (rapporti di fase di ricerca)

Ricerca di biomarcatori tramite bioinformatica

Su et al. (2021) hanno identificato potenziali geni biomarcatori e miRNA coinvolti nell’HAR mediante analisi bioinformatica. È stato dimostrato che miRNA come miR-3177-3p sono aumentati, mentre l’espressione di FOS, IL10 e IL7R è soppressa. Questi bersagli molecolari potrebbero essere candidati promettenti per il futuro sviluppo di diagnostica e terapia.

Effetto protettivo del resveratrolo

Xin et al. (2017) hanno riportato che l’antiossidante resveratrolo sopprime Trx1/Trx2 (tiorredossina) e riduce l’espressione degli mRNA di caspasi-3, HSP90 e HIF-1. Il resveratrolo potrebbe attenuare il danno cellulare indotto dall’ipossia e la sua applicazione nella prevenzione e nel trattamento dell’HAR è in fase di studio.

Residenza prolungata in alta quota e cambiamenti strutturali della retina

Sono in corso ricerche sulle variazioni dello spessore foveale e dello spessore dello strato di fibre nervose retiniche nei residenti a lungo termine in alta quota. Chiarendo l’impatto dell’adattamento a lungo termine all’ipossia sulla struttura retinica, si spera di chiarire anche il legame con la malattia cronica d’altitudine.

8. Riferimenti

Gupta R, Shukla A, Mathew B. Bilateral vision loss at high altitude: A diagnostic dilemma. Med J Armed Forces India. 2024;80:224-226.
Lang GE, Kuba GB. High-altitude retinopathy. Am J Ophthalmol. 1997;123(3):418-20. PMID: 9063263.
Han C, Zheng XX, Zhang WF. High altitude retinopathy: An overview and new insights. Travel Med Infect Dis. 2024;58:102689. PMID: 38295966.