고지망막병증

한눈에 보는 포인트

1. 고지망막증이란?

고지망막증(High Altitude Retinopathy; HAR)은 고지대의 저압 저산소 환경에 노출된 순응되지 않은 개인에게 발생하는 망막 변화의 총칭이다. 1969년 Singh에 의해 처음으로 체계적으로 기술되었다.

HAR은 고산병의 네 가지 임상 단위 중 하나로 위치한다¹⁾.

급성 고산병(AMS)

주요 증상: 두통, 메스꺼움, 구토, 피로감

특징: 고산병 중 가장 빈도가 높다. 보통 고지 도달 후 6시간~3일 이내에 발병한다.

고지대 뇌부종(HACE)

주요 증상: 운동실조, 의식 장애

특징: 뇌부종이 주 병태. AMS의 중증형으로 위치한다.

고지대 폐부종(HAPE)

주요 증상: 호흡곤란, 청색증

특징: 폐부종이 주 병태. 고산병 관련 사망의 주요 원인이다.

고지망막증(HAR)

주요 증상: 망막 출혈, 유두부종

특징: 대부분 무증상. 하산 시 자연 소실됨.

보통 해발 12,000피트(약 3,650m) 이상에서 발생합니다. 탈수나 기존 질환이 있는 경우 그 이하 고도에서도 발생할 수 있습니다. 후지산 정상(3,776m)에서는 약 0.6기압, 에베레스트 정상(8,842m)에서는 약 0.3기압으로 감소합니다.

환자는 대개 무증상이며, 하산 시 소견이 자연 소실되는 것이 전형적인 경과입니다.

Q 고산 망막증은 어느 정도 고도에서 발병할 가능성이 있습니까?

보통 해발 12,000피트(약 3,650m) 이상에서 발병 위험이 생깁니다. 단, 탈수나 기존 질환이 있는 경우 그 이하에서도 발생할 수 있습니다. 낭포성 섬유증 환자가 해발 4,900~9,800피트에서 발병한 사례나 민간 항공기 탑승과 관련된 증례도 보고되었습니다.

2. 주요 증상과 임상 소견

자각 증상

대부분의 예에서 무증상으로 경과합니다. 증상이 나타나는 경우는 다음과 같습니다.

무통성 비문증: 유리체 출혈에 동반하여 나타날 수 있습니다.
시야 흐림/시력 저하: 황반 출혈, 유리체 출혈, 황반 부종이 원인입니다. 고산에서의 양안 시력 저하는 다인성입니다¹⁾.

시력 저하의 원인으로는 황반 출혈, 유리체 출혈, 신경섬유층 경색, 황반 부종, 황반 허혈, 시신경 위축이 있습니다.

임상 소견

1969년 Singh의 첫 기술 이후, 다음과 같은 전형적인 안저 소견이 확립되었습니다.

망막 혈관의 확장 및 구불구불함: 가장 빈도가 높은 소견입니다.
망막 출혈: 망막전 출혈과 망막내 출혈의 두 형태를 취합니다. 연성 백반, Roth 반점도 인정됩니다.
유리체 출혈: 중증에서 발생합니다.
유두부종, 유두주위 충혈, 유두부종: 두개내압 상승을 반영합니다. HAR은 유두부종, 유리체 출혈, 연성 백반, 드물게 망막정맥폐쇄(RVO)를 나타냅니다¹⁾.
기타: 망막정맥폐쇄, CRAO(중심망막동맥폐쇄), NAION(비동맥염성 전방허혈시신경병증).

중증도 평가에는 Wiedman-Tabin 분류(1999년)가 사용됩니다.

등급	정맥 확장(V:A 비율)	망막 출혈 범위
I	경증(3:2)	1 DD 이내
II	중등도(3.5:2)	2 DD 이내
III	중증(4:2)	3 DD, 황반 근처, 경미한 유리체 출혈
IV	충혈 (4.5:2)	3DD 초음파, 황반 출혈, 심한 유리체 출혈, 유두 부종

Q 고지대 망막증의 망막 출혈은 상승 중과 하산 후 중 어느 때 더 많이 발견되나요?

Barthelmes 등의 28례 시리즈에서 상승 중에는 출혈이 거의 관찰되지 않았으며, 79%가 하산 후 안저 검사에서 발견되었습니다. 망막 출혈의 출현은 임박한 고산병의 경고 신호가 되기 어렵습니다.

3. 원인 및 위험 요인

주요 원인

저압 저산소증: 고지대의 주요 환경 요인입니다. 신체적 노력이나 발살바 효과(힘주기 또는 격렬한 운동)로 악화됩니다.

위험 요인

아래 표는 고산병의 공통 위험 요인과 HAR 특이적 위험 요인을 보여줍니다.

분류	위험 요인
고산병 공통	도달 고도, 상승 속도, 개인 감수성
HAR 특이적	체류 기간 연장, 낮은 SpO2, 높은 Ht 값, 높은 안압

젊고 체력이 좋은 개인, 고지대에서 격렬한 활동을 하는 사람에게 많이 발생합니다.

기존 질환과의 연관성으로 다음이 보고되었습니다.

낭포성 섬유증: 비교적 낮은 고도인 4,900~9,800피트에서 망막 출혈이 발생한 사례가 보고되었습니다.
민간 항공기: 기내 가압 환경과 관련된 발병 사례가 2건 보고되었습니다.
연령 관련 황반변성, 망막색소변성, 당뇨망막병증: 적응이 손상되기 쉬우므로 장시간 고지대 노출에 특히 주의해야 합니다.
겸상 적혈구 소인: 증식성 당뇨망막병증 유사 변화에 대한 감수성이 높을 가능성이 시사되었습니다.

Q 기존 안과 질환이 있는 사람은 고지대에서 특히 주의해야 합니까?

연령 관련 황반변성, 망막색소변성, 당뇨망막병증이 있는 경우 저산소증에 대한 적응이 손상되기 쉬우므로 장시간 고지대 노출을 피하는 것이 바람직합니다. 겸상 적혈구 소인이 있는 사람도 증식성 변화에 대한 감수성이 높을 수 있으므로 주의가 필요합니다.

4. 진단 및 검사 방법

진단의 기본

진단은 고지대 상승 병력과 전형적인 망막 변화 확인에 기반합니다.

주요 검사법

산동하 안저 검사: 망막 혈관 확장, 구불구불함, 출혈, 시신경 유두 소견을 평가합니다. Wiedman-Tabin 분류에 따라 중증도를 판정합니다(중증도 분류 참조).
형광 안저 조영술(FA): 혈관 투과성 항진, 허혈 영역, 모세혈관 비관류 영역을 평가합니다.
광간섭 단층촬영(OCT): 황반 부종 및 망막하액의 유무를 정량적으로 평가합니다. 맥락막 두께 평가에는 고심도 촬영(EDI-SDOCT)을 사용합니다.
시야 검사: 시신경 손상 평가에 사용됩니다.

감별 진단

고지대에서의 양안 시력 저하의 감별 진단에는 시신경 유두 부종을 동반한 뇌부종, 뇌혈관 장애, 후두엽 뇌졸중이 포함됩니다¹⁾.

감별 질환	감별 포인트
당뇨망막병증	당뇨 병력, 미세동맥류
고혈압망막병증	고혈압 병력, 동맥 협소화
발살바 망막병증	흉강 내압 상승 병력
백혈병성 망막병증	혈액검사 이상, 비장비대

Roth 반점이 관찰되는 경우, 아급성 세균성 심내막염, 패혈증, 백혈병, 당뇨병, 고혈압 등과의 감별도 중요합니다¹⁾.

5. 표준 치료법

기본 방침

시력 장애를 동반한 HAR에서는 즉시 저고도로 하산하고 보충 산소를 투여합니다. 이것이 가장 효과적인 중재이며, 대부분의 예에서 자연 회복이 이루어집니다.

경증: 산소 흡입, 아세타졸아미드 투여, 아스피린 투여 후 경과 관찰.
중등도 이상: 신속한 하산이 원칙입니다.

특이적 치료의 한계

HAR에 대한 특이적이고 입증된 치료법은 존재하지 않습니다.

NSAIDs: 망막 출혈에 대한 효과는 입증되지 않았습니다.
스테로이드: 망막 출혈에 대한 효과는 입증되지 않았습니다.
아세타졸아미드: 망막 출혈에 대한 효과는 입증되지 않았습니다.
푸로세미드: 효과에 대한 결론은 아직 미정입니다.

망막 정맥 폐쇄 등의 합병증이 발생한 경우, 각 질환의 표준 치료 프로토콜에 따라 개별적으로 대응합니다.

Q 고지 망막증에 특효약이 있나요?

특이적으로 입증된 치료법은 확립되어 있지 않습니다. NSAIDs, 스테로이드, 아세타졸아마이드는 모두 망막 출혈에 효과가 입증되지 않았습니다. 저고도로의 하산과 보충 산소가 가장 효과적인 대처법이며, 대부분의 예는 자연적으로 호전됩니다.

6. 병태생리학·상세한 발병 기전

저압 저산소 환경에 노출된 생체에서는 여러 보상 기전이 작용합니다.

전신의 보상 기전

심박출량·환기량 증가
산소 해리 곡선의 우측 이동
이차적 다혈증 (Ht·Hb 증가)

망막·맥락막의 변화

저산소는 망막 및 맥락막에 직접적인 변화를 초래합니다.

망막 혈류 증가·혈관 확장: 순환 시간 단축, 혈액량 증가가 발생합니다.
맥락막 두께 증가: EDI-SDOCT를 이용한 연구에서 급성 고지대 노출이 맥락막 두께를 증가시키고 저지대 복귀 후 회복됨이 확인되었습니다.

혈관 투과성 증가

기전: 저산소증으로 인해 NO(일산화질소)와 VEGF 발현이 증가하고 내측 혈액-망막 장벽이 파괴됩니다.

결과: 혈관 확장, 투과성 증가, 모세혈관 증식이 발생하여 망막 출혈과 황반 부종이 발생합니다.

혈액 점도 상승

기전: 이차성 적혈구 증가증으로 Ht와 Hb가 증가하여 혈액 점도가 상승합니다.

결과: 혈관 내피에 대한 전단 응력이 증가하여 미세순환 장애와 모세혈관 파열이 발생합니다.

두개내압 상승

기전: 저산소증 유발 뇌부종으로 두개내압(ICP)이 상승합니다.

결과: 시신경 유두 부종(유두부종)이 발생합니다. 발살바 유사 수기로 혈관 내압이 더욱 상승합니다.

분자 수준의 기전

저산소증 유발 분자 변화는 다음과 같이 밝혀지고 있습니다.

HIF-1α(저산소 유도 인자-1α) 안정화로 VEGF 및 EPO 생성 증가
NO 생성 증가로 인한 혈관 평활근 이완 및 투과성 증가
혈소판 응집 항진 및 혈액 응고계 활성화로 인한 미세혈전 형성

7. 최신 연구 및 향후 전망 (연구 단계 보고)

바이오인포매틱스를 통한 바이오마커 탐색

Su 등(2021)은 바이오인포매틱스 분석을 통해 HAR에 관여하는 잠재적 바이오마커 유전자와 miRNA를 확인했습니다. miR-3177-3p 등의 miRNA가 상승하고 FOS, IL10, IL7R의 발현이 억제되는 것으로 나타났습니다. 이러한 분자 표적은 향후 진단 및 치료 개발에 유망한 후보가 될 수 있습니다.

레스베라트롤의 보호 효과

Xin 등(2017)은 항산화 물질인 레스베라트롤이 Trx1/Trx2(티오레독신)를 억제하고 caspase-3, HSP90, HIF-1 mRNA의 발현을 감소시킨다고 보고했습니다. 레스베라트롤은 저산소증 유발 세포 손상을 완화할 가능성이 있으며, HAR 예방 및 치료에의 응용이 검토되고 있습니다.

장기 고지대 거주와 망막 구조 변화

장기 고지대 거주자에서 중심와 두께 및 망막 신경섬유층 두께의 변화에 대한 연구가 진행 중입니다. 저산소증에 대한 장기 적응이 망막 구조에 미치는 영향을 밝힘으로써 만성 고산병과의 연관성도 규명될 것으로 기대됩니다.

8. 참고문헌

Gupta R, Shukla A, Mathew B. Bilateral vision loss at high altitude: A diagnostic dilemma. Med J Armed Forces India. 2024;80:224-226.
Lang GE, Kuba GB. High-altitude retinopathy. Am J Ophthalmol. 1997;123(3):418-20. PMID: 9063263.
Han C, Zheng XX, Zhang WF. High altitude retinopathy: An overview and new insights. Travel Med Infect Dis. 2024;58:102689. PMID: 38295966.