Yüksek İrtifa Retinopatisi

Bir Bakışta Önemli Noktalar

1. Yüksek İrtifa Retinopatisi Nedir?

Yüksek İrtifa Retinopatisi (High Altitude Retinopathy; HAR), yüksek irtifanın hipobarik hipoksi ortamına maruz kalan ve adapte olmamış bireylerde ortaya çıkan retina değişikliklerinin genel adıdır. İlk kez 1969’da Singh tarafından sistematik olarak tanımlanmıştır.

HAR, yüksek irtifa hastalığının dört klinik ünitesinden biri olarak kabul edilir¹⁾.

Akut Dağ Hastalığı (AMS)

Ana belirtiler: Baş ağrısı, bulantı, kusma, halsizlik

Özellikler: Yüksek irtifa hastalıkları arasında en sık görülenidir. Genellikle yüksek irtifaya varıştan 6 saat-3 gün sonra ortaya çıkar.

Yüksek İrtifa Serebral Ödemi (HACE)

Ana belirtiler: Ataksi, bilinç bozukluğu

Özellikler: Ana patofizyoloji beyin ödemidir. AMS’nin şiddetli formu olarak kabul edilir.

Yüksek İrtifa Pulmoner Ödemi (HAPE)

Ana belirtiler: Nefes darlığı, siyanoz

Özellikler: Ana patofizyoloji akciğer ödemidir. Yüksek irtifa hastalığına bağlı ölümlerin başlıca nedenidir.

Yüksek İrtifa Retinopatisi (HAR)

Ana belirtiler: Retina kanaması, papil ödemi

Özellikler: Çoğu vakada asemptomatiktir. İnişle birlikte kendiliğinden geriler.

Genellikle 12.000 fit (yaklaşık 3.650 m) üzerindeki yüksekliklerde ortaya çıkar. Dehidratasyon veya mevcut hastalık varlığında daha düşük yüksekliklerde de görülebilir. Fuji Dağı’nın zirvesinde (3.776 m) basınç yaklaşık 0,6 atmosfer, Everest Dağı’nın zirvesinde (8.842 m) ise yaklaşık 0,3 atmosferdir.

Etkilenen kişiler genellikle asemptomatiktir ve bulgular inişle birlikte kendiliğinden geriler; tipik seyir budur.

Q Yüksek irtifa retinopatisi hangi yükseklikten itibaren ortaya çıkabilir?

Genellikle 12.000 fit (yaklaşık 3.650 m) üzerindeki yüksekliklerde risk oluşur. Ancak dehidratasyon veya mevcut hastalık varlığında daha düşük yüksekliklerde de görülebilir. Kistik fibrozisli hastalarda 4.900-9.800 fit yükseklikte ortaya çıkan vakalar ve ticari uçak yolculuğuyla ilişkili vakalar bildirilmiştir.

2. Ana belirtiler ve klinik bulgular

Sübjektif belirtiler

Çoğu vakada hastalık asemptomatik seyreder. Belirti ortaya çıktığında şunlardır:

Ağrısız uçuşan cisimler: Vitreus kanamasına bağlı olarak ortaya çıkabilir.
Bulanık görme ve görme azalması: Makula kanaması, vitreus kanaması veya makula ödemine bağlıdır. Yükseklikte iki taraflı görme azalması multifaktöriyeldir¹⁾.

Görme azalmasının nedenleri arasında makula kanaması, vitreus kanaması, sinir lifi tabakası enfarktüsü, makula ödemi, makula iskemisi ve optik atrofi yer alır.

Klinik bulgular

1969’da Singh tarafından ilk tanımlanmasından bu yana, tipik fundus bulguları şu şekilde yerleşmiştir:

Retina damarlarında genişleme ve kıvrımlılık: En sık görülen bulgu.
Retina kanaması: Pre-retinal ve intra-retinal olmak üzere iki şekilde görülür. Yumuşak eksudalar ve Roth lekeleri de izlenir.
Vitreus kanaması: Şiddetli vakalarda görülür.
Papil kanaması, peripapiller hiperemi, papil ödemi: Kafa içi basınç artışını yansıtır. HAR, papil ödemi, vitreus kanaması, yumuşak eksüdalar ve nadiren retinal ven tıkanıklığı (RVO) ile kendini gösterir¹⁾.
Diğer: Retinal ven tıkanıklığı, CRAO (Santral retinal arter tıkanıklığı), NAION (Nonarteritik anterior iskemik optik nöropati).

Şiddet değerlendirmesinde Wiedman-Tabin sınıflaması (1999) kullanılır.

Derece	Ven dilatasyonu (V:A oranı)	Retinal kanamanın yaygınlığı
I	Hafif (3:2)	1DD içinde
II	Orta (3.5:2)	2DD içinde
III	Şiddetli (4:2)	3DD, makula yakını, hafif vitreus kanaması
IV	Dilatasyon (4.5:2)	3DD USG, makula kanaması, ciddi vitreus kanaması, papil ödemi

Q Yüksek irtifa retinopatisinde retina kanaması daha çok tırmanış sırasında mı yoksa inişten sonra mı bulunur?

Barthelemes ve arkadaşlarının 28 vakalık serisinde, tırmanış sırasında neredeyse hiç kanama görülmezken, %79’u iniş sonrası fundus muayenesinde tespit edilmiştir. Retina kanamasının ortaya çıkması, yaklaşan yüksek irtifa hastalığı için uyarıcı bir işaret olma eğiliminde değildir.

3. Nedenler ve Risk Faktörleri

Başlıca Nedenler

Hipobarik hipoksi: Yüksek irtifanın ana çevresel faktörü. Fiziksel efor ve Valsalva manevrası (nefes tutma veya şiddetli egzersiz) ile kötüleşir.

Risk Faktörleri

Aşağıdaki tablo, yüksek irtifa hastalığı için ortak risk faktörlerini ve HAR’a özgü risk faktörlerini göstermektedir.

Sınıflandırma	Risk Faktörleri
Yüksek İrtifa Hastalığı Ortak	Ulaşılan yükseklik, çıkış hızı, bireysel duyarlılık
HAR’a Özgü	Uzun süreli kalış, düşük SpO2, yüksek Ht değeri, yüksek göz içi basıncı

Genç ve fiziksel olarak güçlü bireylerde, yüksek irtifalarda yoğun aktivite yapanlarda daha sık görülür.

Mevcut hastalıklarla ilişkili olarak aşağıdakiler bildirilmiştir:

Kistik fibrozis: 4.900-9.800 fit gibi nispeten düşük irtifalarda retina kanaması vakaları bildirilmiştir.
Sivil uçaklar: Kabin basıncıyla ilişkili iki vaka bildirilmiştir.
Yaşa bağlı makula dejenerasyonu, retinitis pigmentosa ve diyabetik retinopati: Adaptasyon bozulur ve uzun süreli yüksek irtifa maruziyetinde özellikle dikkat edilmelidir.
Orak hücre yatkınlığı: Proliferatif diyabetik retinopati benzeri değişikliklere duyarlılığın yüksek olabileceği öne sürülmüştür.

Q Mevcut göz hastalığı olan kişiler yüksek irtifada özellikle dikkatli olmalı mı?

Yaşa bağlı makula dejenerasyonu, retinitis pigmentosa veya diyabetik retinopati varlığında hipoksiye adaptasyon bozulduğu için uzun süreli yüksek irtifa maruziyetinden kaçınılması önerilir. Orak hücre yatkınlığı olan kişiler de proliferatif değişikliklere karşı duyarlı olabilir ve dikkatli olmalıdır.

4. Tanı ve Test Yöntemleri

Tanının Temelleri

Yüksek irtifaya çıkış öyküsü ve tipik retina değişikliklerinin doğrulanması tanının temelini oluşturur.

Başlıca Muayene Yöntemleri

Pupil genişletilerek fundus muayenesi: Retina damarlarında genişleme ve kıvrımlanma, kanama ve optik disk bulguları değerlendirilir. Wiedman-Tabin sınıflamasına göre şiddet belirlenir (bkz. Şiddet Sınıflaması).
Floresein anjiyografi (FA): Damar geçirgenliğinde artış, iskemik alanlar ve kapiller nonperfüzyon alanları değerlendirilir.
Optik koherens tomografi (OCT): Makula ödemi ve subretinal sıvı varlığı kantitatif olarak değerlendirilir. Koroid kalınlığı değerlendirmesi için derin görüntüleme (EDI-SDOCT) kullanılır.
Görme alanı testi: Optik sinir hasarını değerlendirmek için kullanılır.

Ayırıcı Tanı

Yüksek irtifada bilateral görme azalmasının ayırıcı tanısı, optik disk ödemi ile birlikte beyin ödemi, serebrovasküler olaylar ve oksipital lob inmesini içerir¹⁾.

Ayırıcı Tanı	Ayırıcı Noktalar
Diyabetik retinopati	Diyabet öyküsü ve mikroanevrizmalar
Hipertansif retinopati	Hipertansiyon öyküsü ve arteriyel daralma
Valsalva retinopatisi	Göğüs içi basınç artışı öyküsü
Lösemik retinopati	Kan testi anormallikleri, splenomegali

Roth lekeleri görüldüğünde, subakut bakteriyel endokardit, sepsis, lösemi, diyabet ve hipertansiyondan ayırıcı tanı da önemlidir¹⁾.

5. Standart tedavi

Temel prensipler

Görme bozukluğu olan HAR’da hemen düşük irtifaya iniş ve ek oksijen tedavisi uygulanır. Bu en etkili müdahaledir ve çoğu vakada kendiliğinden iyileşme sağlanır.

Hafif: Oksijen inhalasyonu, asetazolamid uygulaması, aspirin uygulaması ile takip.
Orta ve üzeri: Hızlı iniş prensiptir.

Spesifik tedavinin sınırlamaları

HAR için spesifik ve kanıtlanmış bir tedavi yoktur.

NSAİİ’ler: Retinal kanamada etkinlik gösterilmemiştir.
Steroidler: Retinal kanamada etkinlik gösterilmemiştir.
Asetazolamid: Retinal kanamada etkinlik gösterilmemiştir.
Furosemid: Etkinlik konusunda sonuç henüz belirsizdir.

Retinal ven tıkanıklığı gibi komplikasyonlar geliştiğinde, her hastalığın standart tedavi protokolüne göre bireysel olarak müdahale edilir.

Q Yüksek irtifa retinopatisi için spesifik bir ilaç var mı?

Kanıtlanmış spesifik bir tedavi yoktur. NSAİİ’ler, steroidler ve asetazolamidin hiçbiri retina kanamasında etkinlik göstermemiştir. Düşük irtifaya inmek ve oksijen takviyesi en etkili önlemlerdir ve çoğu vaka kendiliğinden düzelir.

6. Patofizyoloji ve Detaylı Oluşum Mekanizması

Düşük basınçlı ve düşük oksijenli ortama maruz kalan vücutta birden fazla telafi mekanizması devreye girer.

Genel Telafi Mekanizmaları

Kalp debisi ve ventilasyon artışı
Oksijen dissosiyasyon eğrisinin sağa kayması
Sekonder polisitemi (Ht ve Hb artışı)

Retina ve Koroid Değişiklikleri

Hipoksi, retina ve koroidde doğrudan değişikliklere yol açar.

Retina kan akımında artış ve vazodilatasyon: Dolaşım süresinde kısalma ve kan hacminde artış meydana gelir.
Koroid kalınlığında artış: EDI-SDOCT ile yapılan çalışmalar, akut yüksek irtifa maruziyetinin koroid kalınlığını artırdığını ve düşük irtifaya dönüşte düzeldiğini göstermiştir.

Vasküler geçirgenlik artışı

Mekanizma: Hipoksi, NO (nitrik oksit) ve VEGF ekspresyonunu artırarak iç kan-retina bariyerini bozar.

Sonuç: Vazodilatasyon, geçirgenlik artışı ve kapiller proliferasyon oluşur; retina kanaması ve makula ödemi gelişir.

Kan viskozitesinde artış

Mekanizma: Sekonder polisitemi Ht ve Hb’yi artırarak kan viskozitesini yükseltir.

Sonuç: Vasküler endotelde kayma gerilimi artar, mikrodolaşım bozukluğu ve kapiller rüptür oluşur.

Kafa içi basınç artışı

Mekanizma: Hipoksiye bağlı beyin ödemi kafa içi basıncını (KİB) yükseltir.

Sonuç: Optik disk ödemi (papilödem) oluşur. Valsalva manevrası intravasküler basıncı daha da artırır.

Moleküler düzeyde mekanizmalar

Hipoksiye bağlı moleküler değişiklikler aşağıdaki gibi aydınlatılmıştır:

HIF-1α (hipoksi ile indüklenen faktör-1 alfa) stabilizasyonu ile VEGF ve EPO üretiminde artış
NO üretimindeki artış vasküler düz kas gevşemesi ve geçirgenlik artışına neden olur
Trombosit agregasyonunda artış ve koagülasyon sisteminin aktivasyonu ile mikrotrombüs oluşumu

7. En yeni araştırmalar ve geleceğe bakış (araştırma aşamasındaki raporlar)

Biyoinformatik ile biyobelirteç keşfi

Su ve ark. (2021), biyoinformatik analizlerle HAR ile ilişkili potansiyel biyobelirteç genlerini ve miRNA’ları tanımladı. miR-3177-3p gibi miRNA’ların arttığı, FOS, IL10 ve IL7R ekspresyonunun ise azaldığı gösterildi. Bu moleküler hedefler, gelecekteki tanı ve tedavi geliştirmede umut verici adaylar olabilir.

Resveratrolün koruyucu etkisi

Xin ve ark. (2017), antioksidan resveratrolün Trx1/Trx2 (tiyoredoksin) baskıladığını ve kaspaz-3, HSP90, HIF-1 mRNA ekspresyonunu azalttığını bildirdi. Resveratrol, hipoksi kaynaklı hücre hasarını hafifletebilir ve HAR’ın önlenmesi ve tedavisinde kullanımı araştırılmaktadır.

Uzun süreli yüksek irtifada yaşama ve retina yapısal değişiklikleri

Uzun süreli yüksek irtifa sakinlerinde foveal kalınlık ve retina sinir lifi tabakası kalınlığındaki değişiklikler üzerine araştırmalar devam etmektedir. Hipoksiye uzun süreli adaptasyonun retina yapısı üzerindeki etkisinin aydınlatılmasıyla, kronik yüksek irtifa hastalığı ile ilişkisinin de ortaya çıkması beklenmektedir.

8. Kaynaklar

Gupta R, Shukla A, Mathew B. Bilateral vision loss at high altitude: A diagnostic dilemma. Med J Armed Forces India. 2024;80:224-226.
Lang GE, Kuba GB. High-altitude retinopathy. Am J Ophthalmol. 1997;123(3):418-20. PMID: 9063263.
Han C, Zheng XX, Zhang WF. High altitude retinopathy: An overview and new insights. Travel Med Infect Dis. 2024;58:102689. PMID: 38295966.