ОДР
Экранированная флуоресценция : только гипофлуоресценция, соответствующая участку кровоизлияния.
Артериовенозное время прохождения : без задержки.
Сосудистая проницаемость : отсутствует.
Пятна Рота : выявляются в 70% случаев1).
Окулярная декомпрессионная ретинопатия
Ключевые моменты с первого взгляда
Заголовок раздела «Ключевые моменты с первого взгляда»1. Что такое глазная декомпрессионная ретинопатия?
Заголовок раздела «1. Что такое глазная декомпрессионная ретинопатия?»Окулярная декомпрессионная ретинопатия (ODR) — редкое послеоперационное осложнение, возникающее в результате вмешательства с резким снижением внутриглазного давления. Характеризуется множественными круглыми ретинальными кровоизлияниями кзади от экватора, некоторые с белыми пятнами.
Термин «офтальмологическая декомпрессионная ретинопатия» был введен в 1992 году Фехнером и соавт. для описания изменений сетчатки, связанных с ятрогенным снижением внутриглазного давления после глаукомной фильтрующей хирургии. Первоначально сообщалось в связи с глаукомной хирургией, но впоследствии было подтверждено развитие после различных процедур, таких как парацентез передней камеры, хирургия катаракты, витрэктомия и удаление силиконового масла.
Систематический обзор ОДР после парацентеза передней камеры сообщил о 10 случаях1). Мужчины составили 70%, средний возраст составил 40,1±22 года1). Наиболее частым основным заболеванием был увеит, составивший 4 из 10 случаев1). Другими зарегистрированными причинами были неоваскулярная глаукома, окклюзия макулярной ветви артерии, первичная открытоугольная глаукома и эндофтальмит1).
Кровоизлияния в сетчатку, возникающие во время скринингового обследования на ретинопатию недоношенных (РН), также считаются формой ОДР2).
Q
Может ли она возникнуть даже после небольшой процедуры, такой как парацентез передней камеры?
A
В литературе сообщается о 10 случаях ОДР после парацентеза передней камеры1). Независимо от масштаба процедуры, резкое снижение внутриглазного давления может вызвать ОДР. Подробнее см. в разделе «Причины и факторы риска».
2. Основные симптомы и клинические признаки
Заголовок раздела «2. Основные симптомы и клинические признаки»Субъективные симптомы
Заголовок раздела «Субъективные симптомы»Данные офтальмоскопии при ОДР могут быть выраженными, но около 80% пациентов остаются бессимптомными. При наличии симптомов в раннем послеоперационном периоде они предъявляют следующие жалобы.
- Снижение остроты зрения: Из-за влияния сопутствующих факторов, таких как отек роговицы, бывает трудно оценить вклад только ретинального кровоизлияния.
- Центральная скотома: Ощущается при кровоизлиянии в макулу.
- Плавающие помутнения: Возникают при сопутствующем кровоизлиянии в стекловидное тело.
Клинические данные
Заголовок раздела «Клинические данные»Наиболее частой находкой при офтальмоскопии являются точечные и пятнистые интраретинальные кровоизлияния в поверхностных и глубоких слоях, рассеянные в заднем полюсе и экваториальной области сетчатки. Также наблюдаются кровоизлияния с белыми пятнами (пятна Рота).
Частота каждого типа кровоизлияния при ОДР после пункции передней камеры в систематическом обзоре представлена ниже 1).
| Тип кровоизлияния | Частота |
|---|---|
| Пятнистое кровоизлияние (blot) | 90% |
| Пятна Рота | 70% |
| Преретинальное кровоизлияние | 60% |
| Поверхностное кровоизлияние | 30% |
- Сосуды сетчатки : обычно имеют нормальный вид, венозная извитость или расширение не наблюдаются
- Кровоизлияние в стекловидное тело или субвитреальное кровоизлияние : встречается относительно редко, но может наблюдаться
- Отслойка сосудистой оболочки и макулярный отек : крайне редко
При флуоресцентной ангиографии глазного дна наблюдается только экранирование флуоресценции из-за кровоизлияния, а задержка артериовенозного транзитного времени или сосудистая протечка обычно не выявляются1).
При ОДР, возникающем во время обследования РН, наблюдаются диффузные ретинальные кровоизлияния (в виде языков пламени, точек-пятен, с белыми очагами) в васкуляризированной сетчатке, с тенденцией к концентрации у заднего полюса и границы васкуляризации 2). Кровоизлияния полностью рассасываются в среднем за 2 недели 2).
Q
Как отличить от окклюзии центральной вены сетчатки?
A
При ОДР флуоресцентная ангиография не выявляет расширения вен или замедления артериовенозного времени прохождения, а только маскированную флуоресценцию 1). Кроме того, пятна Рота наблюдаются в 70% случаев ОДР, но редки при окклюзии центральной вены сетчатки 1). Эти два признака полезны для дифференциальной диагностики.
3. Причины и факторы риска
Заголовок раздела «3. Причины и факторы риска»ODR возникает после различных процедур, которые могут вызвать резкое снижение внутриглазного давления. Сообщается о следующих причинных процедурах:
- Фильтрующая хирургия глаукомы: трабекулэктомия и др. Наиболее часто сообщается.
- Имплантация дренажного устройства при глаукоме: клапан Ахмеда и др.
- Парацентез передней камеры: может возникнуть также при заборе водянистой влаги для исследования увеита1)
- Хирургия катаракты
- Витреэктомия и удаление силиконового масла
- Склеротомия плоской части : даже при малом диаметре может возникнуть транзиторная гипотония
- Склеральная компрессия при осмотре на РН : сдавление и освобождение глаза инструментом может вызвать ОДР2)
Факторы риска
Заголовок раздела «Факторы риска»- Предоперационная высокая внутриглазная гипертензия : наиболее важный фактор риска. В сообщениях об ОДР после пункции передней камеры среднее исходное внутриглазное давление составляло 44,8 мм рт. ст. (диапазон 26–74 мм рт. ст.)1)
- Сопутствующий увеит : Разрушение внутреннего гематоретинального барьера может способствовать ослаблению сосудов сетчатки1)
- Незрелость сосудистой саморегуляции: У недоношенных детей сосуды и механизмы саморегуляции недоразвиты, что способствует развитию ОДР при обследовании на РН2)
- Маневр Вальсальвы: Внезапное повышение центрального венозного давления может способствовать повышению капиллярного давления 2)
4. Диагностика и методы обследования
Заголовок раздела «4. Диагностика и методы обследования»Диагноз ОДР (окклюзия ветви центральной вены сетчатки) в основном основывается на клинических данных. Наиболее важным является дифференциация с центральным тромбозом вены сетчатки (ЦТВС).
Офтальмоскопия
Заголовок раздела «Офтальмоскопия»После процедуры, вызывающей резкое снижение внутриглазного давления, следует заподозрить ОДР при наличии множественных ретинальных геморрагий, рассеянных в заднем полюсе и экваториальной области, а также пятен Рота. Отсутствие извитости и расширения ретинальных сосудов является отличительным признаком от ЦТВС.
Флюоресцентная ангиография
Заголовок раздела «Флюоресцентная ангиография»Это наиболее полезное исследование для дифференциации ОДР и ЦТВС.
CRVO
Экранированная флуоресценция : гипофлуоресценция, соответствующая участку кровоизлияния.
Артериовенозное время прохождения: замедлено.
Венозные признаки: расширение и извитость.
Пятна Рота: редки.
Сообщалось о случаях, когда ОДР ошибочно диагностировали как ЦВС1). Если кровоизлияние в сетчатку возникает сразу после процедуры, снижающей внутриглазное давление, важно всегда учитывать возможность ОДР.
Оптическая когерентная томография (ОКТ)
Заголовок раздела «Оптическая когерентная томография (ОКТ)»Полезна для подтверждения многослойной локализации кровоизлияния в сетчатку (преретинальное, интраретинальное, субретинальное)1).
5. Стандартное лечение
Заголовок раздела «5. Стандартное лечение»Прогноз ОДР очень благоприятный, и в большинстве случаев специфическое лечение не требуется.
Наблюдение
Заголовок раздела «Наблюдение»Систематический обзор ОДР после пункции передней камеры показал, что ни в одном из 10 случаев не потребовалось дополнительного вмешательства 1). Среднее время рассасывания кровоизлияния составило 3,5 месяца (медиана 3 месяца), а острота зрения вернулась к дооперационному уровню 1). При осмотре на РН ОДР рассасывалась в среднем за 2 недели 2).
Хирургическое лечение
Заголовок раздела «Хирургическое лечение»При персистирующем кровоизлиянии в стекловидное тело может потребоваться витрэктомия. Однако такие случаи редки.
Профилактика
Заголовок раздела «Профилактика»- При глазах с высоким предоперационным внутриглазным давлением следует соблюдать осторожность, чтобы избежать гипотонии в конце операции.
- Считается, что более медленное выполнение пункции передней камеры эффективно снижает риск1).
- При осмотре РН рекомендуется минимизировать склеральную компрессию и медленно отпускать2).
Q
Требуется ли лечение?
A
В большинстве случаев лечение не требуется. Кровоизлияние спонтанно рассасывается в среднем за 3,5 месяца, и острота зрения восстанавливается до дооперационного уровня 1). Витрэктомия рассматривается только при сохраняющемся кровоизлиянии в стекловидное тело.
6. Патофизиология и подробный механизм
Заголовок раздела «6. Патофизиология и подробный механизм»Механизм ODR полностью не выяснен, но было предложено несколько гипотез.
Гипотеза нарушения сосудистой ауторегуляции
Заголовок раздела «Гипотеза нарушения сосудистой ауторегуляции»Это наиболее распространенная гипотеза. Когда перфузионное давление глаза выходит за пределы нормального диапазона, механизм ауторегуляции сосудов сетчатки нарушается, что приводит к кровоизлиянию 1).
- При глаукоме нарушается баланс оксида азота и эндотелина-1, что ограничивает способность сосудов сетчатки к саморегуляции при колебаниях внутриглазного давления1)
- На животных моделях показано, что повышение внутриглазного давления вызывает эндотелиальную дисфункцию и нарушение саморегуляции1)
ODR при обследовании РН также объясняется этой гипотезой2).
Matei и соавт. (2021) предложили следующий механизм: повышение внутриглазного давления при компрессии склеры → метаболические изменения (гипоксия, гиперкапния) → расширение артериол → резкое снижение внутриглазного давления после снятия компрессии → передача высокого внутрисосудистого давления через расширенные артериолы на капилляры → повреждение стенки капилляров → кровоизлияние2).
Гипотеза переднего смещения решетчатой пластинки
Заголовок раздела «Гипотеза переднего смещения решетчатой пластинки»Эта гипотеза предполагает, что резкое снижение внутриглазного давления вызывает переднее смещение решетчатой пластинки, сдавливающее центральную вену сетчатки и приводящее к глазному дну, сходному с окклюзией центральной вены сетчатки1).
Механизм возникновения пятен Рота
Заголовок раздела «Механизм возникновения пятен Рота»Пятна Рота (кровоизлияния в сетчатку с белыми пятнами) предположительно возникают из-за разрыва капилляров сетчатки вследствие структурного стресса, вызванного резким снижением внутриглазного давления1).
Вклад увеита
Заголовок раздела «Вклад увеита»Увеит разрушает внутренний гематоретинальный барьер и вызывает дисфункцию эндотелия сосудов сетчатки1). Это считается причиной частого развития ОДР у пациентов с увеитом. Однако также отмечается, что пункция передней камеры часто проводится с целью обследования увеита, что указывает на наличие систематической ошибки отбора1).
Факторы у недоношенных детей
Заголовок раздела «Факторы у недоношенных детей»У недоношенных детей сосуды сетчатки и ауторегуляция незрелы, что делает их уязвимыми к колебаниям внутриглазного давления при компрессии и декомпрессии склеры во время обследования на РН2).
8. Список литературы
Заголовок раздела «8. Список литературы»- Hsu ST, Lai YJ, Chan WC, Chiu FY. Ocular decompression retinopathy after anterior chamber paracentesis - Case series and systematic review. Taiwan J Ophthalmol. 2025;15:580-588.
- Matei VM, He YG. Retinal hemorrhages during examination for retinopathy of prematurity: a form of ocular decompression retinopathy. J Vitreoretinal Dis. 2021;5(1):72-76.
- Mukkamala SK, Patel A, Dorairaj S, McGlynn R, Sidoti PA, Weinreb RN, et al. Ocular decompression retinopathy: a review. Surv Ophthalmol. 2013;58(6):505-12. PMID: 24160727.