ODR
الفلورة المحجوبة: نقص تألق فقط يتوافق مع موقع النزيف.
زمن العبور الشرياني الوريدي: لا تأخير.
تسرب الأوعية الدموية: لا يوجد.
بقع روث: توجد في 70% من الحالات1).
اعتلال الشبكية الناتج عن انخفاض ضغط العين
نقاط رئيسية في لمحة
Section titled “نقاط رئيسية في لمحة”1. ما هو اعتلال الشبكية الناتج عن تخفيف الضغط العيني؟
Section titled “1. ما هو اعتلال الشبكية الناتج عن تخفيف الضغط العيني؟”اعتلال الشبكية الناتج عن تخفيف الضغط العيني (ODR) هو مضاعفة نادرة بعد الجراحة تحدث نتيجة لانخفاض حاد في ضغط العين. يتميز بنزيف شبكي دائري متعدد مع بقع بيضاء في الشبكية خلف خط الاستواء.
صاغ فيشنر وزملاؤه مصطلح “اعتلال الشبكية الناتج عن تخفيف الضغط العيني” في عام 1992 لوصف التغيرات الشبكية المصاحبة لانخفاض ضغط العين علاجي المنشأ بعد جراحة تصفية الجلوكوما. تم الإبلاغ عنه في البداية بالارتباط مع جراحة الجلوكوما، ولكن تم تأكيد حدوثه لاحقًا بعد إجراءات متنوعة مثل بزل الغرفة الأمامية، وجراحة الساد، وجراحة الجسم الزجاجي، وإزالة زيت السيليكون.
في مراجعة منهجية حول ODR بعد بزل الغرفة الأمامية، تم الإبلاغ عن 10 حالات1). كان الذكور يمثلون 70%، ومتوسط العمر 40.1±22 سنة1). كان التهاب العنبية أكثر الأمراض الأساسية شيوعًا، حيث شكل 4 من أصل 10 حالات1). تشمل الأسباب الأخرى الجلوكوما الوعائية الجديدة، انسداد الشريان الشبكي الفرعي، الجلوكوما مفتوحة الزاوية الأولية، والتهاب باطن العين1).
يُعتبر النزيف الشبكي الذي يحدث أثناء فحص اعتلال الشبكية عند الأطفال الخدج (ROP) شكلاً من أشكال ODR2).
Q
هل يمكن أن يحدث حتى مع إجراءات صغيرة مثل بزل الغرفة الأمامية؟
A
تم الإبلاغ عن 10 حالات من ODR بعد بزل الغرفة الأمامية في الأدبيات1). بغض النظر عن حجم الإجراء، يمكن أن يؤدي الانخفاض الحاد في ضغط العين إلى ODR. راجع قسم “الأسباب وعوامل الخطر” للحصول على التفاصيل.
2. الأعراض الرئيسية والنتائج السريرية
Section titled “2. الأعراض الرئيسية والنتائج السريرية”الأعراض الذاتية
Section titled “الأعراض الذاتية”قد تكون نتائج فحص قاع العين في ODR ملحوظة، لكن حوالي 80% من المرضى يظلون بدون أعراض. في حالة وجود أعراض، يشكو المرضى في فترة ما بعد الجراحة المبكرة مما يلي.
- انخفاض الرؤية: قد يكون من الصعب تحديد مساهمة النزيف الشبكي وحده بسبب تأثير عوامل مصاحبة مثل وذمة القرنية.
- العتمة المركزية: يشعر بها المريض نتيجة النزيف في منطقة البقعة.
- العوائم: تحدث عند وجود نزيف زجاجي مصاحب.
النتائج السريرية
Section titled “النتائج السريرية”أكثر نتائج قاع العين شيوعًا هي نزيف شبكي سطحي وعميق منتشر على شكل نقاط وبقع في الشبكية الخلفية والاستوائية. كما يُلاحظ نزيف مصحوب ببقع بيضاء (بقع روث).
فيما يلي تواتر كل نوع من أنواع النزيف في المراجعة المنهجية للنزيف الشبكي بعد بزل الغرفة الأمامية 1).
| نوع النزيف | التواتر |
|---|---|
| نزيف بقعة (blot) | 90% |
| بقع روث | 70% |
| نزف تحت الشبكية | 60% |
| نزف سطحي | 30% |
- الأوعية الدموية الشبكية: عادة ما تكون ذات مظهر طبيعي، ولا يُلاحظ وجود تعرج أو توسع في الأوردة
- نزف زجاجي أو نزف تحت الزجاجي: نادر نسبيًا، ولكنه قد يُلاحظ
- انفصال المشيمية ووذمة البقعة الصفراء: نادر جدًا
في تصوير الأوعية بالفلوريسئين، يُلاحظ فقط تألق ناتج عن النزيف، وعادةً لا يُلاحظ تأخير في زمن مرور الشرايين والأوردة أو تسرب وعائي 1).
في نزيف الشبكية الناتج عن فحص اعتلال الشبكية الخداجي، يتوزع النزيف داخل الشبكية (على شكل لهب، نقطي، أو مع بقع بيضاء) بشكل منتشر في الشبكية الوعائية، ويميل إلى التركيز حول القطب الخلفي وحافة الأوعية الدموية 2). يختفي النزيف تمامًا في متوسط أسبوعين 2).
Q
كيف يمكن التمييز بين انسداد الوريد الشبكي المركزي؟
A
في ODR، لا يُظهر تصوير الأوعية بالفلوريسين توسع الأوردة أو تأخير زمن العبور الشرياني الوريدي، بل يُظهر فقط فلورة محجوبة 1). كما توجد بقع روث في 70% من حالات ODR، ولكنها نادرة في انسداد الوريد الشبكي المركزي 1). هاتان النقطتان مفيدتان في التشخيص التفريقي.
3. الأسباب وعوامل الخطر
Section titled “3. الأسباب وعوامل الخطر”يحدث انفصال الشبكية النضحي بعد إجراءات مختلفة يمكن أن تسبب انخفاضًا حادًا في ضغط العين. تشمل الإجراءات المسببة المبلغ عنها ما يلي:
- جراحة تصريف المياه الزرقاء: مثل استئصال التربيق. الأكثر شيوعًا في التقارير
- زرع أجهزة تصريف المياه الزرقاء: مثل صمام أحمد لعلاج المياه الزرقاء
- بزل الغرفة الأمامية: يمكن أن يحدث أيضًا أثناء جمع الخلط المائي لفحص التهاب العنبية1)
- جراحة الساد
- جراحة الجسم الزجاجي وإزالة زيت السيليكون
- شق الصلبة المسطح: قد يسبب انخفاضًا مؤقتًا في ضغط العين حتى مع الفتحات الصغيرة
- ضغط الصلبة أثناء فحص ROP: يمكن أن يؤدي الضغط والإفراج عن العين بواسطة أداة الفحص إلى ODR2)
عوامل الخطر
Section titled “عوامل الخطر”- ارتفاع ضغط العين قبل الجراحة: أهم عامل خطر. في تقارير ODR بعد بزل الغرفة الأمامية، كان متوسط ضغط العين الأولي 44.8 مم زئبق (المدى 26-74 مم زئبق)1)
- التهاب العنبية المصاحب: قد يساهم تدمير الحاجز الدموي الشبكي الداخلي في ضعف بطانة الأوعية الدموية الشبكية1)
- عدم نضج التنظيم الذاتي الوعائي: عند الخدج، تكون الأوعية وآليات التنظيم الذاتي غير مكتملة النمو، مما يساهم في حدوث ODR أثناء فحص ROP2)
- مناورة فالسالفا: يمكن أن يساهم الارتفاع المفاجئ في الضغط الوريدي المركزي في زيادة الضغط داخل الشعيرات الدموية2)
4. التشخيص وطرق الفحص
Section titled “4. التشخيص وطرق الفحص”يعتمد تشخيص ODR بشكل أساسي على النتائج السريرية. يعتبر التفريق بينه وبين انسداد الوريد الشبكي المركزي (CRVO) الأكثر أهمية سريريًا.
فحص قاع العين
Section titled “فحص قاع العين”بعد إجراء يؤدي إلى انخفاض حاد في ضغط العين، يُشتبه في ODR عند وجود نزيف متعدد داخل الشبكية وبقع روث منتشرة في القطب الخلفي ومنطقة خط الاستواء. عدم وجود تموج وتمدد في الأوعية الدموية الشبكية هو نقطة تفريق عن CRVO.
تصوير الأوعية بالفلوريسين
Section titled “تصوير الأوعية بالفلوريسين”هو الفحص الأكثر فائدة للتفريق بين ODR وCRVO.
انسداد الوريد الشبكي المركزي
الفلورة المحجوبة: نقص تألق يتوافق مع موقع النزيف.
زمن العبور الشرياني الوريدي: تأخر.
نتائج الأوردة: توسع وتعرج.
بقع روث: نادرة.
تم الإبلاغ عن حالات تم فيها تشخيص ODR خطأً على أنها CRVO 1). من المهم دائمًا مراعاة احتمالية ODR عند ملاحظة نزيف شبكي بعد إجراء يؤدي إلى انخفاض ضغط العين.
التصوير المقطعي التوافقي البصري (OCT)
Section titled “التصوير المقطعي التوافقي البصري (OCT)”مفيد لتحديد موقع النزيف الشبكي متعدد الطبقات (قبل الشبكية، داخل الشبكية، تحت الشبكية) 1).
5. العلاج القياسي
Section titled “5. العلاج القياسي”إن تشخيص نزف الجسم الزجاجي الناتج عن انفصال زجاجي خلفي حاد (ODR) جيد جدًا، ولا تتطلب معظم الحالات علاجًا محددًا.
المراقبة
Section titled “المراقبة”في مراجعة منهجية حول ODR بعد بزل الغرفة الأمامية، لم تكن هناك حاجة لتدخل إضافي في جميع الحالات العشر 1). كان متوسط فترة تراجع النزف 3.5 أشهر (الوسيط 3 أشهر)، وعادت حدة البصر إلى مستواها قبل الجراحة 1). في ODR أثناء فحص اعتلال الشبكية الخداجي، تراجع النزف في متوسط أسبوعين 2).
العلاج الجراحي
Section titled “العلاج الجراحي”قد تكون هناك حاجة لاستئصال الزجاجية في حالات النزف الزجاجي غير المتراجع. ومع ذلك، فإن هذه الحالات نادرة.
الوقاية
Section titled “الوقاية”- في العيون ذات الضغط العالي قبل الجراحة، يجب توخي الحذر لمنع انخفاض الضغط في نهاية الجراحة.
- يُعتقد أن إجراء بزل الغرفة الأمامية ببطء أكبر فعال في تقليل المخاطر1).
- في فحص اعتلال الشبكية الخداجي، يُوصى بتقليل ضغط الصلبة وإزالته ببطء2).
Q
هل العلاج ضروري؟
A
في معظم الحالات، لا يكون العلاج ضروريًا. يختفي النزيف تلقائيًا في متوسط 3.5 أشهر، وتعود الرؤية إلى مستواها قبل الجراحة1). لا يُنظر في الجراحة الزجاجية إلا في حالة وجود نزيف زجاجي لا يختفي.
6. الفيزيولوجيا المرضية وآلية الحدوث التفصيلية
Section titled “6. الفيزيولوجيا المرضية وآلية الحدوث التفصيلية”لم يتم فهم آلية حدوث ODR بشكل كامل، ولكن تم اقتراح عدة فرضيات.
فرضية اضطراب التنظيم الذاتي الوعائي
Section titled “فرضية اضطراب التنظيم الذاتي الوعائي”هذه هي الفرضية الأكثر قبولًا. يُفترض أنه عندما ينحرف ضغط التروية العيني عن النطاق الطبيعي، ينهار آلية التنظيم الذاتي للأوعية الدموية الشبكية، مما يؤدي إلى النزيف1).
- في العيون المصابة بالجلوكوما، يختل توازن أكسيد النيتريك والإندوثيلين-1، مما يحد من قدرة التنظيم الذاتي للأوعية الدموية في شبكية العين استجابة لتغيرات ضغط العين1)
- أظهرت النماذج الحيوانية أن ارتفاع ضغط العين يسبب خللاً وظيفيًا في البطانة الوعائية، مما يؤدي إلى عدم كفاية التنظيم الذاتي1)
يُفسر ODR أثناء فحص ROP أيضًا بهذه الفرضية2).
اقترح ماتي وآخرون (2021) آلية: ارتفاع ضغط العين الناتج عن ضغط الصلبة → تغيرات أيضية (نقص الأكسجين وفرط ثاني أكسيد الكربون) → توسع الشرايين → انخفاض حاد في ضغط العين عند تحرير الضغط → انتقال الضغط الوعائي العالي عبر الشرايين المتوسعة إلى الشعيرات الدموية → تلف جدار الشعيرات الدموية → نزيف2).
فرضية انزياح الصفيحة المصفوية للأمام
Section titled “فرضية انزياح الصفيحة المصفوية للأمام”هذه الفرضية تنص على أن الانخفاض الحاد في ضغط العين يسبب انزياح الصفيحة المصفوية للأمام، مما يضغط على الوريد الشبكي المركزي ويؤدي إلى مظهر قاع العين مشابه لانسداد الوريد الشبكي المركزي1).
آلية حدوث بقع روث
Section titled “آلية حدوث بقع روث”يُعتقد أن بقع روث (نزيف الشبكية مع بقعة بيضاء) تحدث نتيجة تمزق الشعيرات الدموية في الشبكية بسبب الإجهاد الهيكلي الناتج عن الانخفاض الحاد في ضغط العين 1).
مساهمة التهاب العنبية
Section titled “مساهمة التهاب العنبية”يدمر التهاب العنبية الحاجز الداخلي للشبكية ويسبب خللاً وظيفيًا في بطانة الأوعية الدموية للشبكية 1). يُعتقد أن هذا هو السبب في ارتفاع معدل حدوث ODR لدى مرضى التهاب العنبية. ومع ذلك، يُشار أيضًا إلى وجود تحيز اختياري حيث يتم إجراء بزل الغرفة الأمامية غالبًا لغرض فحص التهاب العنبية 1).
العوامل عند الخدج
Section titled “العوامل عند الخدج”عند الخدج، تكون الأوعية الدموية للشبكية وآليات التنظيم الذاتي غير مكتملة النمو، مما يجعلهم عرضة لتغيرات ضغط العين الناتجة عن الضغط والإفراج عن الصلبة أثناء فحص اعتلال الشبكية الخداجي 2).
8. المراجع
Section titled “8. المراجع”- Hsu ST, Lai YJ, Chan WC, Chiu FY. Ocular decompression retinopathy after anterior chamber paracentesis - Case series and systematic review. Taiwan J Ophthalmol. 2025;15:580-588.
- Matei VM, He YG. Retinal hemorrhages during examination for retinopathy of prematurity: a form of ocular decompression retinopathy. J Vitreoretinal Dis. 2021;5(1):72-76.
- Mukkamala SK, Patel A, Dorairaj S, McGlynn R, Sidoti PA, Weinreb RN, et al. Ocular decompression retinopathy: a review. Surv Ophthalmol. 2013;58(6):505-12. PMID: 24160727.