ODR
فلورسانس مسدود شده: فقط هیپوفلورسانس مطابق با محل خونریزی.
زمان عبور شریانی-وریدی: بدون تأخیر.
نشت عروقی: وجود ندارد.
لکههای روت (Roth spots): در 70% موارد دیده میشود1).
رتینوپاتی کاهش فشار چشم
نکات کلیدی در یک نگاه
Section titled “نکات کلیدی در یک نگاه”1. رتینوپاتی کاهش فشار چشم چیست
Section titled “1. رتینوپاتی کاهش فشار چشم چیست”رتینوپاتی کاهش فشار چشم (ocular decompression retinopathy; ODR) یک عارضه نادر پس از عمل است که در نتیجه مداخلات همراه با کاهش ناگهانی فشار داخل چشم ایجاد میشود. مشخصه آن خونریزیهای متعدد گرد داخل شبکیه در پشت ناحیه استوا همراه با لکههای سفید در برخی موارد است.
اصطلاح «رتینوپاتی کاهش فشار چشم» اولین بار در سال ۱۹۹۲ توسط Fechner و همکاران برای توصیف تغییرات شبکیه ناشی از کاهش فشار چشم یاتروژنیک پس از جراحی فیلتراسیون گلوکوم ابداع شد. اگرچه در ابتدا در ارتباط با جراحی گلوکوم گزارش شد، اما بعدها پس از روشهای مختلفی از جمله پاراسنتز اتاق قدامی، جراحی آب مروارید، ویترکتومی و برداشتن روغن سیلیکون نیز مشاهده شده است.
در یک مرور سیستماتیک درباره ODR پس از تزریق داخل اتاق قدامی، ۱۰ مورد گزارش شده است1). ۷۰٪ موارد مرد و میانگین سنی ۴۰.۱±۲۲ سال بود1). شایعترین بیماری زمینهای یووئیت بود که ۴ مورد از ۱۰ مورد را شامل میشد1). سایر علل شامل گلوکوم نئوواسکولار، انسداد شاخه شریانی ماکولا، گلوکوم زاویه باز اولیه و اندوفتالمیت گزارش شده است1).
خونریزی شبکیه که در طول غربالگری رتینوپاتی نوزادان نارس (ROP) رخ میدهد نیز نوعی از ODR محسوب میشود2).
Q
آیا حتی با اقدامات کوچک مانند تزریق داخل اتاق قدامی نیز ممکن است رخ دهد؟
A
در متون پزشکی، ۱۰ مورد ODR پس از تزریق داخل اتاق قدامی گزارش شده است1). صرف نظر از وسعت اقدام، کاهش ناگهانی فشار داخل چشم میتواند منجر به ODR شود. برای جزئیات بیشتر به بخش «علل و عوامل خطر» مراجعه کنید.
2. علائم اصلی و یافتههای بالینی
Section titled “2. علائم اصلی و یافتههای بالینی”علائم ذهنی
Section titled “علائم ذهنی”یافتههای فوندوس در ODR ممکن است قابل توجه باشد، اما حدود 80٪ از بیماران بدون علامت باقی میمانند. در صورت وجود علائم، بیماران در اوایل دوره پس از عمل موارد زیر را گزارش میکنند.
- کاهش بینایی: ممکن است به دلیل عوامل همراه مانند ادم قرنیه، تعیین سهم خونریزی شبکیه به تنهایی دشوار باشد.
- اسکوتوم مرکزی: به دلیل خونریزی ماکولا احساس میشود
- مگسپرانی: در صورت همراهی با خونریزی زجاجیه رخ میدهد
یافتههای بالینی
Section titled “یافتههای بالینی”شایعترین یافته در معاینه فوندوس، خونریزیهای داخل شبکیهای سطحی و عمقی به صورت نقطهای تا لکهای در شبکیه قطب خلفی و ناحیه استوا است. همچنین خونریزیهای همراه با لکه سفید (لکههای روت) نیز دیده میشود.
فراوانی هر نوع خونریزی در مرور سیستماتیک ODR پس از تزریق داخل اتاق قدامی در زیر نشان داده شده است1).
| نوع خونریزی | فراوانی |
|---|---|
| خونریزی لکهای (blot) | ۹۰٪ |
| لکههای راث | ۷۰٪ |
| خونریزی پیششبکیه | ۶۰٪ |
| خونریزی سطحی | 30% |
- عروق شبکیه: معمولاً ظاهر طبیعی دارند و پیچخوردگی یا گشادگی وریدی مشاهده نمیشود
- خونریزی زجاجیه و خونریزی زیر زجاجیه: نسبتاً نادر است، اما ممکن است مشاهده شود
- جداشدن مشیمیه و ادم ماکولا: بسیار نادر است
در آنژیوگرافی فلورسئین، تنها فلورسانس مسدود شده ناشی از خونریزی دیده میشود و معمولاً تأخیر در زمان عبور شریانی-وریدی یا نشت عروقی مشاهده نمیشود1).
در ODR که در حین معاینه ROP رخ میدهد، خونریزیهای داخل شبکیه (خونریزی شعلهای، نقطهای-لکهای، و خونریزی همراه با لکههای سفید) به طور منتشر در شبکیه عروقی توزیع میشوند و تمایل به تمرکز در قطب خلفی و نزدیک مرز عروقی دارند2). خونریزی به طور متوسط در عرض ۲ هفته به طور کامل برطرف شد2).
Q
راه تشخیص از انسداد ورید مرکزی شبکیه چیست؟
A
در ODR، آنژیوگرافی فلورسین چشمی اتساع وریدی یا تأخیر در زمان عبور شریانی-وریدی را نشان نمیدهد و تنها فلورسانس مسدود شده دیده میشود 1). همچنین، لکههای روت در ۷۰٪ موارد ODR مشاهده میشوند، اما در انسداد ورید مرکزی شبکیه نادر هستند 1). این دو نکته برای تشخیص افتراقی مفید هستند.
۳. علل و عوامل خطر
Section titled “۳. علل و عوامل خطر”ODR پس از روشهای مختلفی که میتوانند باعث کاهش ناگهانی فشار داخل چشم شوند، رخ میدهد. روشهای علتدار گزارش شده به شرح زیر هستند:
- جراحی فیلتراسیون گلوکوم: مانند ترابکولکتومی. بیشترین موارد گزارش شده است.
- کاشت دستگاه تخلیه زجاجیه : دریچه احمد گلوکوم و غیره
- پاراسنتز اتاق قدامی : ممکن است هنگام نمونهگیری زلالیه برای بررسی یووئیت نیز رخ دهد1)
- جراحی آب مروارید
- ویترکتومی و جراحی برداشتن روغن سیلیکون
- برش اسکلرال پلان (Flat Sclerotomy): حتی با دهانه کوچک ممکن است باعث افت فشار موقت چشم شود
- فشار اسکلرا در معاینه ROP: فشار و رهاسازی کره چشم توسط ابزار معاینه میتواند باعث ODR شود2)
عوامل خطر
Section titled “عوامل خطر”- فشار بالای چشم قبل از عمل: مهمترین عامل خطر است. در گزارشهای ODR پس از پاراسنتز اتاق قدامی، میانگین فشار اولیه چشم 44.8 میلیمتر جیوه (محدوده 26 تا 74 میلیمتر جیوه) بود1)
- همآیی یووئیت: تخریب سد خونی-شبکیه داخلی ممکن است به ضعیفشدن اندوتلیوم عروق شبکیه کمک کند1)
- نابالغی خودتنظیمی عروقی: در نوزادان نارس، عروق و مکانیسمهای خودتنظیمی تکامل نیافتهاند که در بروز ODR هنگام معاینه ROP نقش دارد2)
- مانور والسالوا: افزایش ناگهانی فشار ورید مرکزی میتواند به افزایش فشار درون مویرگها کمک کند2)
۴. روشهای تشخیص و آزمایش
Section titled “۴. روشهای تشخیص و آزمایش”تشخیص ODR عمدتاً بر اساس یافتههای بالینی انجام میشود. افتراق از انسداد ورید مرکزی شبکیه (CRVO) از نظر بالینی بسیار مهم است.
معاینه فوندوس
Section titled “معاینه فوندوس”پس از انجام روشهایی که با کاهش ناگهانی فشار داخل چشم همراه هستند، در صورت مشاهده خونریزیهای متعدد داخل شبکیه و لکههای روت در قطب خلفی و ناحیه استوا، باید به ODR مشکوک شد. عدم وجود پیچخوردگی و گشادشدگی عروق شبکیه، نکته افتراقی از CRVO است.
آنژیوگرافی فلورسئین
Section titled “آنژیوگرافی فلورسئین”این آزمایش مفیدترین روش برای افتراق ODR از CRVO است.
CRVO
فلورسانس مسدود شده: هیپوفلورسانس مطابق با محل خونریزی.
زمان عبور شریانی-وریدی: تاخیر وجود دارد.
یافتههای وریدی: اتساع و پیچخوردگی مشاهده میشود.
لکههای راث: نادر است.
مواردی از تشخیص اشتباه ODR به عنوان CRVO نیز گزارش شده است1). در صورت مشاهده خونریزی شبکیه بلافاصله پس از انجام روشی که با کاهش فشار چشم همراه است، مهم است که همواره احتمال ODR را در نظر داشت.
توموگرافی انسجام نوری (OCT)
Section titled “توموگرافی انسجام نوری (OCT)”برای تعیین محل خونریزیهای چندلایه شبکیه (پیششبکیهای، داخلشبکیهای، زیرشبکیهای) مفید است 1).
۵. روشهای درمانی استاندارد
Section titled “۵. روشهای درمانی استاندارد”پیشآگهی ODR بسیار خوب است و در اکثر موارد نیاز به درمان خاصی ندارد.
پیگیری
Section titled “پیگیری”در یک مرور سیستماتیک در مورد ODR پس از تزریق داخل چشمی، در هر ۱۰ مورد نیازی به مداخله اضافی نبود1). میانگین مدت زمان رفع خونریزی ۳.۵ ماه (میانه ۳ ماه) بود و بینایی به سطح قبل از عمل بازگشت1). در ODR حین معاینه ROP، خونریزی در میانه ۲ هفته برطرف شد2).
برای خونریزی زجاجیهای که برطرف نمیشود، ممکن است ویترکتومی لازم باشد. با این حال، چنین مواردی نادر هستند.
پیشگیری
Section titled “پیشگیری”- در چشمهایی با فشار داخل چشمی بالا قبل از عمل، در پایان عمل باید مراقب بود تا از افت فشار جلوگیری شود
- انجام پارگی اتاق قدامی به آرامی میتواند خطر را کاهش دهد1)
- در معاینه ROP، توصیه میشود فشار بر صلبیه به حداقل برسد و به آرامی برداشته شود2)
Q
آیا درمان لازم است؟
A
در اکثر موارد درمان لازم نیست. خونریزی به طور متوسط در ۳.۵ ماه به طور خودبهخود برطرف میشود و بینایی به سطح قبل از عمل بازمیگردد 1). تنها در صورت وجود خونریزی زجاجیهای که برطرف نشود، جراحی زجاجیه در نظر گرفته میشود.
۶. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز بیماری
Section titled “۶. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز بیماری”مکانیسم بروز ODR به طور کامل شناخته نشده است، اما چندین فرضیه مطرح شده است.
فرضیه اختلال خودتنظیمی عروقی
Section titled “فرضیه اختلال خودتنظیمی عروقی”این قویترین فرضیه است. بر اساس آن، هنگامی که فشار پرفیوژن چشمی از محدوده طبیعی خارج میشود، مکانیسم خودتنظیمی عروق شبکیه مختل شده و خونریزی رخ میدهد1).
- در چشمهای مبتلا به گلوکوم، تعادل بین اکسید نیتریک و اندوتلین-1 مختل شده و توانایی خودتنظیمی عروق شبکیه در برابر نوسانات فشار داخل چشم محدود میشود1)
- مدلهای حیوانی نشان دادهاند که افزایش فشار داخل چشم باعث اختلال عملکرد اندوتلیال و نارسایی خودتنظیمی میشود1)
ODR در معاینه ROP نیز با این فرضیه توضیح داده میشود2).
Matei و همکاران (2021) مکانیسم زیر را پیشنهاد کردند: افزایش فشار داخل چشم ناشی از فشار بر صلبیه → تغییرات متابولیک (هیپوکسی و هیپرکاپنی) → گشاد شدن شریانچهها → کاهش ناگهانی فشار داخل چشم پس از رفع فشار → انتقال فشار بالای داخل عروق از طریق شریانچههای گشاد شده به مویرگها → آسیب دیواره مویرگها → خونریزی2).
فرضیه جابجایی قدامی صفحه کریبریفرم
Section titled “فرضیه جابجایی قدامی صفحه کریبریفرم”این فرضیه بیان میکند که کاهش ناگهانی فشار داخل چشم باعث جابجایی قدامی صفحه کریبریفرم شده و با فشردن ورید مرکزی شبکیه، یافتههای فوندوس مشابه انسداد ورید مرکزی شبکیه ایجاد میکند1).
مکانیسم ایجاد لکههای راث
Section titled “مکانیسم ایجاد لکههای راث”لکههای راث (خونریزی شبکیه با لکه سفید) احتمالاً در اثر پارگی مویرگهای شبکیه به دلیل استرس ساختاری ناشی از کاهش ناگهانی فشار داخل چشم ایجاد میشوند1).
مشارکت یووئیت
Section titled “مشارکت یووئیت”یووئیت سد خونی-شبکیه داخلی را تخریب کرده و باعث اختلال عملکرد اندوتلیوم عروق شبکیه میشود1). این دلیل افزایش بروز ODR در بیماران مبتلا به یووئیت در نظر گرفته میشود. با این حال، اشاره شده است که سوگیری انتخاب (انجام مکرر تزریق اتاق قدامی برای بررسی یووئیت) نیز ممکن است در این امر نقش داشته باشد1).
عوامل در نوزادان نارس
Section titled “عوامل در نوزادان نارس”در نوزادان نارس، عروق شبکیه و توانایی خودتنظیمی تکامل نیافته است و آنها در برابر نوسانات فشار چشم ناشی از فشار و رهاسازی صلبیه در معاینه ROP آسیبپذیر هستند2).
۸. منابع
Section titled “۸. منابع”- Hsu ST, Lai YJ, Chan WC, Chiu FY. Ocular decompression retinopathy after anterior chamber paracentesis - Case series and systematic review. Taiwan J Ophthalmol. 2025;15:580-588.
- Matei VM, He YG. Retinal hemorrhages during examination for retinopathy of prematurity: a form of ocular decompression retinopathy. J Vitreoretinal Dis. 2021;5(1):72-76.
- Mukkamala SK, Patel A, Dorairaj S, McGlynn R, Sidoti PA, Weinreb RN, et al. Ocular decompression retinopathy: a review. Surv Ophthalmol. 2013;58(6):505-12. PMID: 24160727.