Bệnh võng mạc do giảm áp mắt

Điểm chính trong nháy mắt

Tóm tắt về bệnh này

• Bệnh võng mạc do giảm áp mắt (ODR) là một biến chứng xuất huyết võng mạc hiếm gặp xảy ra sau các can thiệp gây giảm áp lực nội nhãn đột ngột.
• Đã được báo cáo không chỉ sau phẫu thuật glôcôm mà còn sau nhiều thủ thuật khác nhau như chọc dịch tiền phòng và phẫu thuật đục thủy tinh thể.
• Các dấu hiệu đặc trưng là xuất huyết nội võng mạc dạng chấm đến dạng mảng và xuất huyết kèm đốm trắng (đốm Roth) rải rác ở cực sau và vùng xích đạo.
• Khoảng 80% bệnh nhân không có triệu chứng và thường được phát hiện tình cờ khi khám đáy mắt.
• Vì hình ảnh đáy mắt tương tự như tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc, nên chẩn đoán phân biệt chính xác rất quan trọng.
• Hầu hết các trường hợp không cần điều trị và tự thoái lui, thị lực trở lại mức trước phẫu thuật.

1. Bệnh võng mạc do giảm áp mắt là gì?

Bệnh võng mạc do giảm áp mắt (ocular decompression retinopathy; ODR) là một biến chứng hậu phẫu hiếm gặp do giảm áp lực nội nhãn đột ngột. Đặc trưng bởi nhiều xuất huyết nội võng mạc hình tròn kèm các đốm trắng ở võng mạc phía sau xích đạo.

Thuật ngữ “bệnh võng mạc do giảm áp mắt” được Fechner và cộng sự đặt ra vào năm 1992 để mô tả các thay đổi võng mạc đi kèm với giảm áp lực nội nhãn do can thiệp y tế sau phẫu thuật lọc glôcôm. Ban đầu được báo cáo liên quan đến phẫu thuật glôcôm, nhưng sau đó đã được xác nhận xảy ra sau nhiều thủ thuật khác nhau như chọc dịch tiền phòng, phẫu thuật đục thủy tinh thể, cắt dịch kính và lấy dầu silicon.

Trong một tổng quan hệ thống về ODR sau chọc dò tiền phòng, đã báo cáo 10 trường hợp¹⁾. Nam giới chiếm 70%, tuổi trung bình 40,1±22 tuổi¹⁾. Bệnh nền phổ biến nhất là viêm màng bồ đào, chiếm 4 trong số 10 trường hợp¹⁾. Các nguyên nhân khác bao gồm glôcôm tân mạch, tắc nhánh động mạch võng mạc, glôcôm góc mở nguyên phát và viêm nội nhãn¹⁾.

Xuất huyết võng mạc xảy ra trong quá trình khám sàng lọc bệnh võng mạc trẻ sinh non (ROP) cũng được coi là một dạng của ODR²⁾.

Q Liệu có thể xảy ra ngay cả với các thủ thuật nhỏ như chọc dò tiền phòng không?

A

ODR sau chọc dò tiền phòng đã được báo cáo trong 10 trường hợp trên y văn¹⁾. Bất kể quy mô của thủ thuật, sự giảm áp lực nội nhãn đột ngột có thể gây ra ODR. Xem phần “Nguyên nhân và Yếu tố Nguy cơ” để biết chi tiết.

2. Triệu chứng Chính và Dấu hiệu Lâm sàng

Triệu chứng Chủ quan

Hình ảnh đáy mắt trong ODR có thể rõ rệt, nhưng khoảng 80% bệnh nhân không có triệu chứng. Nếu có triệu chứng, bệnh nhân phàn nàn về những điều sau trong giai đoạn hậu phẫu sớm.

• Giảm thị lực: Khó xác định mức độ đóng góp riêng của xuất huyết võng mạc do các yếu tố kèm theo như phù giác mạc.
• Ám điểm trung tâm: Bệnh nhân cảm nhận được do xuất huyết ở vùng hoàng điểm.
• Ruồi bay: Xảy ra khi có xuất huyết dịch kính kèm theo.

Dấu hiệu lâm sàng

Dấu hiệu đáy mắt phổ biến nhất là xuất huyết nội võng mạc nông và sâu dạng chấm đến mảng rải rác ở võng mạc cực sau và xích đạo. Cũng có thể thấy xuất huyết kèm đốm trắng (đốm Roth).

Dưới đây là tần suất của từng loại xuất huyết trong tổng quan hệ thống về ODR sau chọc dịch tiền phòng ¹⁾.

Loại xuất huyết	Tần suất
Xuất huyết dạng vết (blot)	90%
Đốm Roth	70%
Xuất huyết trước võng mạc	60%
Xuất huyết nông	30%

• Mạch máu võng mạc: Thường có hình dạng bình thường, không thấy xoắn vặn hoặc giãn tĩnh mạch
• Xuất huyết dịch kính hoặc xuất huyết dưới dịch kính: Tương đối hiếm, nhưng có thể gặp
• Bong mạch mạc và phù hoàng điểm: Cực kỳ hiếm gặp

Trên chụp mạch huỳnh quang, chỉ thấy huỳnh quang bị che khuất do xuất huyết, và thường không quan sát thấy chậm thời gian lưu thông động-tĩnh mạch hoặc thoát mạch ¹⁾.

Trong xuất huyết võng mạc do khám ROP, xuất huyết nội võng mạc (dạng hình lửa, chấm nhỏ hoặc kèm đốm trắng) phân bố lan tỏa ở võng mạc đã có mạch máu, và có xu hướng tập trung ở vùng cực sau và gần ranh giới mạch máu ²⁾. Xuất huyết biến mất hoàn toàn sau trung bình 2 tuần ²⁾.

Q Làm thế nào để phân biệt với tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc?

A

Trong ODR, chụp mạch huỳnh quang không cho thấy giãn tĩnh mạch hoặc chậm thời gian lưu thông động-tĩnh mạch, mà chỉ biểu hiện huỳnh quang bị che khuất ¹⁾. Ngoài ra, đốm Roth gặp ở 70% trường hợp ODR, nhưng hiếm gặp trong tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc ¹⁾. Hai điểm này hữu ích trong chẩn đoán phân biệt.

3. Nguyên nhân và Yếu tố Nguy cơ

ODR xảy ra sau nhiều thủ thuật khác nhau có thể gây tụt áp lực nội nhãn đột ngột. Các thủ thuật nguyên nhân được báo cáo bao gồm:

• Phẫu thuật lọc glôcôm: như phẫu thuật cắt bè. Được báo cáo nhiều nhất
• Cấy ghép thiết bị dẫn lưu glôcôm: như van Ahmed điều trị glôcôm
• Chọc dò tiền phòng: cũng có thể xảy ra khi lấy thủy dịch để xét nghiệm viêm màng bồ đào¹⁾
• Phẫu thuật đục thủy tinh thể
• Phẫu thuật dịch kính và loại bỏ dầu silicone
• Phẫu thuật mở củng mạc dẹt: Ngay cả với đường mổ nhỏ cũng có thể gây hạ nhãn áp tạm thời
• Ấn củng mạc khi khám ROP: Việc ấn và thả nhãn cầu bằng dụng cụ khám có thể gây ODR²⁾

Yếu tố nguy cơ

• Nhãn áp cao trước phẫu thuật: Yếu tố nguy cơ quan trọng nhất. Trong các báo cáo ODR sau chọc dịch tiền phòng, nhãn áp trung bình ban đầu là 44,8 mmHg (khoảng 26–74 mmHg)¹⁾
• Viêm màng bồ đào kèm theo: Sự phá vỡ hàng rào máu-võng mạc bên trong có thể góp phần làm yếu nội mô mạch máu võng mạc¹⁾
• Sự non nớt của cơ chế tự điều hòa mạch máu: Ở trẻ sinh non, mạch máu và cơ chế tự điều hòa chưa phát triển đầy đủ, góp phần gây ODR khi khám ROP²⁾
• Nghiệm pháp Valsalva: Sự tăng đột ngột áp lực tĩnh mạch trung tâm có thể góp phần làm tăng áp lực mao mạch²⁾

Phòng ngừa và Chăm sóc Hàng ngày

• Bệnh võng mạc do giảm áp mắt xảy ra do áp lực nội nhãn giảm đột ngột. Nếu áp lực nội nhãn trước phẫu thuật cao, bác sĩ điều trị sẽ chú ý đầy đủ đến việc quản lý áp lực nội nhãn trong quá trình phẫu thuật.
• Nếu bạn cảm thấy thị lực giảm đột ngột hoặc thay đổi cách nhìn sau phẫu thuật, hãy liên hệ ngay với bác sĩ điều trị.
• Trong hầu hết các trường hợp, tình trạng này tự cải thiện, vì vậy không cần lo lắng quá mức.

4. Chẩn đoán và Phương pháp Xét nghiệm

Chẩn đoán ODR chủ yếu dựa trên các dấu hiệu lâm sàng. Phân biệt với tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc (CRVO) là quan trọng nhất về mặt lâm sàng.

Khám đáy mắt

Sau một thủ thuật có kèm tụt áp lực nội nhãn đột ngột, nghi ngờ ODR nếu thấy nhiều xuất huyết nội võng mạc và đốm Roth rải rác ở cực sau và vùng xích đạo. Không có hiện tượng uốn khúc và giãn mạch máu võng mạc là điểm phân biệt với CRVO.

Chụp mạch huỳnh quang

Đây là xét nghiệm hữu ích nhất để phân biệt ODR và CRVO.

ODR

Huỳnh quang bị che khuất: Chỉ có giảm huỳnh quang tương ứng với vị trí xuất huyết.

Thời gian qua động-tĩnh mạch: Không chậm trễ.

Rò rỉ mạch máu: Không có.

Đốm Roth: Gặp trong 70% trường hợp¹⁾.

Tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc

Huỳnh quang bị che khuất: Giảm huỳnh quang tương ứng với vị trí xuất huyết.

Thời gian lưu thông động-tĩnh mạch: Chậm.

Dấu hiệu tĩnh mạch: Giãn và ngoằn ngoèo.

Đốm Roth: Hiếm gặp.

Đã có báo cáo về các trường hợp ODR bị chẩn đoán nhầm là CRVO ¹⁾. Điều quan trọng là luôn xem xét khả năng ODR khi thấy xuất huyết võng mạc ngay sau thủ thuật làm giảm nhãn áp.

Chụp cắt lớp quang học (OCT)

Hữu ích để xác định vị trí xuất huyết võng mạc nhiều lớp (trước võng mạc, trong võng mạc, dưới võng mạc) ¹⁾.

5. Phương pháp điều trị tiêu chuẩn

Tiên lượng của ODR rất tốt và hầu hết các trường hợp không cần điều trị đặc hiệu.

Theo dõi

Trong một tổng quan hệ thống về ODR sau chọc dịch tiền phòng, tất cả 10 trường hợp đều không cần can thiệp thêm ¹⁾. Thời gian trung bình để xuất huyết tiêu biến là 3,5 tháng (trung vị 3 tháng), và thị lực trở lại mức trước phẫu thuật ¹⁾. Trong ODR khi khám ROP, xuất huyết tiêu biến ở trung vị 2 tuần ²⁾.

Phẫu thuật

Cắt dịch kính có thể cần thiết cho xuất huyết dịch kính không tự tiêu. Tuy nhiên, những trường hợp này rất hiếm.

Phòng ngừa

• Ở những mắt có nhãn áp cao trước phẫu thuật, cần chú ý ngăn ngừa hạ nhãn áp vào cuối phẫu thuật.
• Thực hiện chọc dịch tiền phòng chậm hơn được cho là có hiệu quả trong việc giảm nguy cơ¹⁾.
• Trong kiểm tra ROP, nên giảm thiểu áp lực củng mạc và nhả ra từ từ²⁾.

Chú ý

Vì ODR có hình ảnh đáy mắt tương tự như tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc, điều quan trọng là tránh điều trị không phù hợp do chẩn đoán sai. Nếu thấy xuất huyết võng mạc sau thủ thuật gây tụt nhãn áp đột ngột, cần thực hiện chụp mạch huỳnh quang để phân biệt.

Q Có cần điều trị không?

A

Trong hầu hết các trường hợp, không cần điều trị. Chảy máu tự biến mất trung bình sau 3,5 tháng và thị lực trở lại mức trước phẫu thuật¹⁾. Phẫu thuật cắt dịch kính chỉ được xem xét nếu có xuất huyết dịch kính không biến mất.

6. Sinh lý bệnh và cơ chế phát sinh chi tiết

Cơ chế phát sinh ODR chưa được hiểu đầy đủ, nhưng một số giả thuyết đã được đề xuất.

Giả thuyết rối loạn tự điều hòa mạch máu

Đây là giả thuyết mạnh nhất. Người ta cho rằng khi áp lực tưới máu mắt lệch khỏi phạm vi bình thường, cơ chế tự điều hòa của mạch máu võng mạc bị phá vỡ, dẫn đến chảy máu¹⁾.

• Trong mắt glôcôm, sự cân bằng giữa oxit nitric và endothelin-1 bị phá vỡ, hạn chế khả năng tự điều chỉnh của mạch máu võng mạc trước sự biến động của nhãn áp¹⁾
• Các mô hình động vật cho thấy tăng nhãn áp gây rối loạn chức năng nội mô, dẫn đến mất tự điều chỉnh¹⁾

ODR khi khám ROP cũng được giải thích bằng giả thuyết này²⁾.

Matei và cộng sự (2021) đề xuất cơ chế: tăng nhãn áp do ép củng mạc → thay đổi chuyển hóa (thiếu oxy, tăng CO2) → giãn tiểu động mạch → giảm nhãn áp đột ngột khi ngừng ép → truyền áp lực nội mạch cao qua tiểu động mạch giãn đến mao mạch → tổn thương thành mao mạch → xuất huyết²⁾.

Giả thuyết dịch chuyển lamina cribrosa ra trước

Giả thuyết này cho rằng sự giảm nhãn áp đột ngột làm lamina cribrosa dịch chuyển ra trước, chèn ép tĩnh mạch trung tâm võng mạc và tạo ra hình ảnh đáy mắt tương tự như tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc¹⁾.

Cơ chế hình thành đốm Roth

Đốm Roth (xuất huyết võng mạc kèm đốm trắng) được cho là xảy ra do vỡ các mao mạch võng mạc do căng thẳng cấu trúc từ sự giảm áp lực nội nhãn đột ngột ¹⁾.

Đóng góp của viêm màng bồ đào

Viêm màng bồ đào phá hủy hàng rào võng mạc bên trong và gây rối loạn chức năng nội mô mạch máu võng mạc ¹⁾. Điều này được cho là lý do tỷ lệ ODR cao ở bệnh nhân viêm màng bồ đào. Tuy nhiên, cũng có đề cập đến sai lệch lựa chọn vì chọc dò tiền phòng thường được thực hiện để khảo sát viêm màng bồ đào ¹⁾.

Yếu tố ở trẻ sinh non

Ở trẻ sinh non, mạch máu võng mạc và khả năng tự điều chỉnh chưa phát triển đầy đủ, khiến chúng dễ bị tổn thương do biến động áp lực nội nhãn từ việc ấn và thả củng mạc trong khi khám ROP ²⁾.

Sự khác biệt với bệnh hoàng điểm do nhãn áp thấp

Bệnh hoàng điểm do nhãn áp thấp là tình trạng gây ra bởi nhãn áp thấp kéo dài (thường dưới 5 mmHg) dẫn đến nếp gấp hắc võng mạc và phù gai thị, khác với ODR về cơ chế bệnh sinh và hình ảnh lâm sàng. ODR là xuất huyết võng mạc thoáng qua do biến động nhãn áp đột ngột, trong khi bệnh hoàng điểm do nhãn áp thấp về bản chất là thay đổi cấu trúc liên quan đến nhãn áp thấp kéo dài.

---

8. Tài liệu tham khảo

1. Hsu ST, Lai YJ, Chan WC, Chiu FY. Ocular decompression retinopathy after anterior chamber paracentesis - Case series and systematic review. Taiwan J Ophthalmol. 2025;15:580-588.
2. Matei VM, He YG. Retinal hemorrhages during examination for retinopathy of prematurity: a form of ocular decompression retinopathy. J Vitreoretinal Dis. 2021;5(1):72-76.
3. Mukkamala SK, Patel A, Dorairaj S, McGlynn R, Sidoti PA, Weinreb RN, et al. Ocular decompression retinopathy: a review. Surv Ophthalmol. 2013;58(6):505-12. PMID: 24160727.